張少平 郭冰冰 麻海龍 楊子江 朱聰輝

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.33.001

[摘要] 目的 探討多b值擴(kuò)散加權(quán)成像聯(lián)合DCE-MRI在肝硬化異型增生結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別診斷中的可行性和應(yīng)用價(jià)值，為肝癌的預(yù)防和早期診斷提供參考依據(jù)。方法 方便收集該院2012年3月—2017年9月行MRI檢查并經(jīng)病理證實(shí)的肝臟異型增生結(jié)節(jié)17例（18個(gè)病灶）及小肝癌18例（20個(gè)病灶）患者的資料，所有患者行常規(guī)MRI平掃、多b值DWI及DCE-MRI檢查，對圖像結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析獲得DN和SHCC對背景肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度比值及ADC值，最后利用ROC曲線分析b值顯示病灶的最佳參數(shù)。 結(jié)果18個(gè)DN，T1WI（同相位）呈高或稍高信號10個(gè)，等信號7個(gè)，低信號1個(gè);壓脂T2WI呈低或稍低信號12個(gè)（占65.0%），等信號5個(gè)，高信號1個(gè);DWI呈等信號7個(gè)，高信號1個(gè)，低或稍低信號10個(gè)（占57.7%）;動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描1個(gè)病灶動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，門脈期及平衡期強(qiáng)化程度降低，仍呈高信號，17個(gè)病灶動(dòng)脈期呈相對高信號9個(gè)，等信號8個(gè)，門靜脈期呈等信號11個(gè)，稍低信號6個(gè)，平衡期呈等信號4個(gè)，稍低信號13個(gè)（占73.0%），12個(gè)（占65.0%）DN周邊見網(wǎng)格狀強(qiáng)化;DWI聯(lián)合DCE-MRI診斷DN，隨b值從100 s/mm2遞增至800 s/mm2的變化，圖像信號強(qiáng)度及信噪比呈逐漸降低，DN結(jié)節(jié)呈稍低信號為主，以b值600 s/mm2時(shí)病灶顯示最佳。20個(gè)HCC，T1WI（同相位）呈低或稍低信號12個(gè)，等信號6個(gè)，高信號2個(gè)，反相信號降低2個(gè);壓脂T2WI呈稍高信號14個(gè)（占70.0%），呈等、稍高混雜信號5個(gè)，稍低信號1個(gè);DWI呈稍高或高信號17個(gè)（占85.0%），等信號3個(gè);動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期17個(gè)（占85.0%）病灶見明顯強(qiáng)化，門靜脈期呈高、低混雜信號18個(gè)，等信號2個(gè)，平衡期呈低或稍低信號19個(gè)，等信號1個(gè)，平衡期15個(gè)（占75.0%）病灶見假包膜形成并強(qiáng)化;DWI聯(lián)合DCE-MRI診斷SHCC，隨b值從100 s/mm2遞增至800 s/mm2的變化，圖像信號強(qiáng)度及信噪比呈逐漸降低，以b值600 s/mm2時(shí)病灶顯示最佳。DWI聯(lián)合DCE-MRI檢出并診斷DN結(jié)節(jié)15個(gè)（占83.3%）、SHCC病灶19個(gè)（占95.0%）。 結(jié)論 b值600 s/mm2時(shí)對DN和SHCC的顯示最佳，多b值DWI聯(lián)合DCE-MRI對DN和SHCC的鑒別診斷具有重要的價(jià)值，能夠大大提高診斷的準(zhǔn)確性。

[關(guān)鍵詞] 多b值DWI;異型增生結(jié)節(jié);小肝癌;磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng);肝硬化

[中圖分類號] R445.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）11（c）-0001-06

肝硬化異型增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodule，DN）也被稱為不典型增生結(jié)節(jié)，直徑一般在10～20 mm，與周邊正常肝組織在顏色、質(zhì)地及表面突起等方面具有明顯的差異，同時(shí)還會伴有細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核以及組織結(jié)構(gòu)的異型性，被公認(rèn)為肝細(xì)胞癌的癌前期病變[1-2]。DN會以不同的速度和比例進(jìn)展為小肝癌（small hepatocellular carcinoma， SHCC），因此DN對于SHCC的早期診斷具有重要的參考價(jià)值[3-4]。如何從影像學(xué)角度鑒別DN與SHCC存在不小的爭議[5]。該行文擬通過方便收集該院2012年3月—2017年9月行MRI檢查并經(jīng)病理證實(shí)的肝臟異形增生結(jié)節(jié)17例（18個(gè)病灶）及小肝癌18例（20個(gè)病灶）患者的資料，分析異型增生結(jié)節(jié)與小肝癌的MRI表現(xiàn)，探討DWI聯(lián)合DCE-MRI在其診斷及鑒別中的價(jià)值，以其提高診斷準(zhǔn)確率。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便收集該院行MRI檢查并經(jīng)病理證實(shí)的肝臟異型增生結(jié)節(jié)17例（18個(gè)病灶）及小肝癌18例（20個(gè)病灶）患者的資料。該組35例患者，男性25例，女性10例，年齡29～73歲，平均年齡47歲。有乙型肝炎和/或丙型肝炎感染史者28例，長期飲酒者（白酒250 mL/d以上，酒齡3年以上）12例。該研究經(jīng)患者本人簽署同意書，并通過倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2? MRI檢查方法及參數(shù)

使用GE signa 1.5T超導(dǎo)MR儀，多通道體部相控陣線圈采集MR信號。常規(guī)平掃行橫軸位： FSPGR T1WI（同、反相位），F(xiàn)RFSE T2WI（壓脂），35例（DN16例，SHCC19例）行多b值SE/EPI DWI（b值0 s/mm2，100 s/mm2，400 s/mm2，600 s/mm2，800 s/mm2），層厚6～8 mm，層間距1.5～2 mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：應(yīng)用LAVA/3D序列行軸位掃描（平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)），層厚4～4.4 mm，層間距0 mm;經(jīng)肘靜脈以2.5 mL/s的速度注射Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，分別于注射開始后15～20、55～60、180 s行動(dòng)脈期、門脈期及平衡期掃描。

1.3? 多b值DWI圖像及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過多b值DWI掃描獲得100、400、600、800 s/mm2等4組圖像，將各DWI原始圖像在GE ADW 4.3工作站進(jìn)行后處理，得到相應(yīng)b值下的ADC圖，測量各b值組病變感興趣區(qū)的ADC值并計(jì)算平均值及標(biāo)準(zhǔn)差。運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2? 結(jié)果

2.1? DN組常規(guī)和多b值DWI檢查結(jié)果

18個(gè)DN病灶，最大徑約10～25 mm，平均直徑約13 mm;T1WI（同相位）呈高或稍高信號10個(gè)，等信號7個(gè)，低信號1個(gè)，所有病灶反相位信號未見降低;壓脂T2WI呈低或稍低信號12個(gè)（占65.0%），等信號5個(gè)，高信號1個(gè);DWI呈等信號7個(gè)，高信號1個(gè)，低或稍低信號10個(gè)（占57.7%）（表1）。多b值DWI檢查，隨b值從100 s/mm2遞增至800 s/mm2的變化，DN/背景肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度比值逐漸降低（表2，圖1，圖2），ADC值也是逐步降低（表2，圖1，圖3），圖像信號強(qiáng)度及信噪比呈逐漸降低，DN結(jié)節(jié)呈稍低信號為主，以b值600 s/mm2時(shí)病灶顯示最佳（圖4）。不同病例圖像信號強(qiáng)度值差異較大，背景肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度值介于70～300之間，DN結(jié)節(jié)信號強(qiáng)度值介于23～242之間，變化無規(guī)則，但DN結(jié)節(jié)/背景肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度比存在規(guī)律變化，隨b值升高呈逐漸輕度降低表現(xiàn)，雖然不同病例其信號強(qiáng)度存在交叉現(xiàn)象，但所有病例的比值均小于1，ADC值逐漸降低。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描1個(gè)病灶動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，門脈期及平衡期強(qiáng)化程度降低，仍呈高信號，界欠清，與HCC鑒別困難，其余17個(gè)病灶動(dòng)脈期呈相對高信號9個(gè)，等信號8個(gè)，門靜脈期呈等信號11個(gè)，稍低信號6個(gè)，平衡期呈等信號4個(gè)，稍低信號13個(gè)（占73.0%），12個(gè)（占65.0%）DN周邊見網(wǎng)格狀強(qiáng)化，1個(gè)DN見不完整假包膜樣強(qiáng)化; DWI聯(lián)合DCE-MRI檢出并診斷DN結(jié)節(jié)15個(gè)（占83.3%）。

圖1：女，68歲，DN。肝左葉外側(cè)段直徑12mm的結(jié)節(jié)影。壓脂T2WI呈低信號（1A），T1WI呈高信號，同反相位信號未見差異（1B、1C），多b值 DWI呈稍低信號（1D-1G），病灶與背景肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度比未見明顯差異;壓脂T1WI呈高信號（1H），增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈稍高信號（1I），門脈期（1J）及平衡期（1K）呈等、略低信號，周邊見不完整假包膜強(qiáng)化。

2.2? ?SHCC組常規(guī)和多b值DWI檢查結(jié)果

20個(gè)HCC病灶，最大徑約8～30 mm，平均直徑約18 mm; T1WI（同相位）呈低或稍低信號12個(gè)，等信號6個(gè)，高信號2個(gè)，反相信號降低2個(gè);壓脂T2WI呈稍高信號14個(gè)（占70.0%），呈等、稍高混雜信號5個(gè)，稍低信號1個(gè);DWI呈稍高或高信號17個(gè)（占85.0%），等信號3個(gè)（表3）。行多b值DWI檢查，隨b值從100 s/mm2遞增至800 s/mm2的變化，SHCC/背景肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度比值逐漸升高（表4、圖5、圖6），ADC值也是逐步降低（表4、圖5、圖7），圖像信號強(qiáng)度及信噪比呈逐漸降低，不同病例圖像信號強(qiáng)度值差異較大，背景肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度值介于57～439之間，HCC結(jié)節(jié)信號強(qiáng)度值介于85～786之間，變化無規(guī)則，無可比性，但以b值600 s/mm2時(shí)病灶顯示最佳（圖8）;SHCC/背景肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度比存在規(guī)律變化，隨b值升高呈逐漸升高的表現(xiàn)，雖然不同病例其信號強(qiáng)度存在交叉現(xiàn)象，但所有病例的比值均大于1，ADC值逐漸降低。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期見明顯強(qiáng)化的病灶17個(gè)（占85.0%），其中3個(gè)見“結(jié)中結(jié)”強(qiáng)化，呈等信號3個(gè)，門靜脈期呈不均勻高、低混雜信號18個(gè)，等信號2個(gè)，平衡期呈低或稍低信號19個(gè)，等信號1個(gè)，15個(gè)（占75.0%）病灶見假包膜形成并強(qiáng)化;DWI聯(lián)合DCE-MRI檢出并診斷SHCC病灶19個(gè)（占95%）。

圖5：女性，68歲，HCC。肝右葉后上段直徑13mm的結(jié)節(jié)影。T1WI呈稍低信號，同、反相位信號未見差異（A、B），壓脂T2WI呈稍高信號（C），多b值DWI呈高信號，隨b值升高病灶與背景肝信號強(qiáng)度比升高（D-G）;增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化（H），門脈期（I）及平衡期（J）強(qiáng)化程度明顯降低呈低信號，周邊見假包膜強(qiáng)化。

2.3? 多b值DN、SHCC與背景肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度比較

多b值DN、SHCC與背景肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度比間存在明顯差異，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.001（表6、圖9）。

2.4? 多b值DN與SHCC的ADC值比較

多b值DN與SHCC的ADC值比較存在明顯差異，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.001（表7、圖10）;且DWI（或多b值DWI）聯(lián)合DCE-MRI對DN及SHCC病灶檢出率高于DWI或DCE-MRI單獨(dú)任何一種檢查技術(shù)，對DN惡變檢出率明顯提高，有利于DN與SHCC的診斷及鑒別診斷。

3? 討論

DN典型的MRI表現(xiàn)為T1WI均勻略高信號，T2WI均勻略低信號，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期未見強(qiáng)化，其病灶檢出率未見報(bào)道[6]，SHCC典型的MRI表現(xiàn)為T1WI等、低信號，T2WI高或稍高信號;T2WI信號的高或低是DN與SHCC鑒別診斷的依據(jù)之一;該組有限的病例DN顯示T2WI低或稍低信號占65%，SHCC顯示T2WI高或稍高信號占70%，可初步鑒別DN與SHCC。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描DN動(dòng)脈期1例見明顯強(qiáng)化，與SHCC鑒別困難，其余病例均未見強(qiáng)化，SHCC動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化占85%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[7]，平衡期DN周邊網(wǎng)格狀強(qiáng)化占65%，低于[8]文獻(xiàn)報(bào)道的86%，SHCC假包膜強(qiáng)化占75%，高于[8]文獻(xiàn)報(bào)道的70%，這可能與本組病例數(shù)少有關(guān)。

DWI能顯示活體組織細(xì)胞內(nèi)外水分子的微觀運(yùn)動(dòng)，水分子在活體組織內(nèi)的擴(kuò)散與組織的空間結(jié)構(gòu)有關(guān)，細(xì)胞膜、基底膜等膜結(jié)構(gòu)的分布、核漿比及胞漿內(nèi)大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)的分布均可影響組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散。病理情況下細(xì)胞內(nèi)外的大分子分布發(fā)生變化，膜結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞，導(dǎo)致水分子的擴(kuò)散速度發(fā)生改變，從而形成DWI上信號的變化。

DWI的擴(kuò)散敏感度用b值來表示，b值的選擇可以影響ADC值的準(zhǔn)確性及DWI的圖像質(zhì)量。取較低b值時(shí)，DWI圖像質(zhì)量較好，圖像變形及偽影較少，但ADC值的準(zhǔn)確性較差，且受組織微循環(huán)灌注的影響較大，文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)b值小于200 s/mm2時(shí)，擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受組織血流灌注影響明顯，ADC值偏大，對良惡性病變鑒別診斷無幫助，李曉強(qiáng)等[7]認(rèn)為高b值（>500 s/mm2）DWI對水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)敏感，可以提高對擴(kuò)散受限的病灶，尤其是惡性腫瘤的檢出率，但對于擴(kuò)散受限不明顯的病灶，高b值DWI反而容易漏檢，該實(shí)驗(yàn)研究病例以高b值檢查為主，在DN惡變及SHCC檢出方面符合這一觀點(diǎn)。多b值DWI的應(yīng)用能獲得更多的不同于b=1 000 s/mm2的組織擴(kuò)散信息，可能為腫瘤評級、鑒別腫瘤壞死與復(fù)發(fā)、腫瘤放、化療早期前瞻性療效評價(jià)等方面提供新的觀測指標(biāo)。

有研究[7]顯示：對于肝臟惡性小病灶，DWI及DCE的檢出率分別為89.2%及89.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而DCE與DWI組合的檢出率則高于單獨(dú)任何一種技術(shù)，提示DWI與DCE聯(lián)合使用時(shí)對檢出肝惡性小病灶具有較高的互補(bǔ)性;該組HCC病例DWI及DCE病灶檢出率均為85%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道，DWI聯(lián)合DCE病灶檢出率為95%，高于單獨(dú)任何一種技術(shù)，與文獻(xiàn)報(bào)道符合，且發(fā)現(xiàn)DWI高信號是部分DN惡變或SHCC的唯一表現(xiàn)，作者也曾報(bào)道[9]DWI高信號，可能是高分化肝細(xì)胞癌僅有的早期征象，Di Pietropaolo等[10]分析了DWI在評估HCC和有高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為HCC的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)方面的作用，結(jié)果表明DWI上高信號顯示與進(jìn)展為HCC相關(guān);DWI聯(lián)合DCE對DN的檢出率未見報(bào)道，該研究結(jié)果，DN在DWI中檢出率為57.7%，在DCE中檢出率為73.0%，DWI聯(lián)合DCE檢出率為83.3%;因此，DWI聯(lián)合DCE也可提高DN的檢出率、診斷準(zhǔn)確率，在DN與SHCC鑒別診斷中有重要價(jià)值。

該研究通過DWI聯(lián)合DCE-MRI掃描DN和SHCC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：多b值DWI檢查DN，隨b值從100 s/mm2遞增至800 s/mm2的變化，DN/背景肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度比值逐漸降低，ADC值也是逐步降低，圖像信號強(qiáng)度及信噪比呈逐漸降低，DN結(jié)節(jié)呈稍低信號為主，以b值600 s/mm2時(shí)病灶顯示最佳;不同病例圖像信號強(qiáng)度值差異較大，背景肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度值介于70～300之間，DN結(jié)節(jié)信號強(qiáng)度值介于23～242之間，變化無規(guī)則，但DN結(jié)節(jié)/背景肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度比存在規(guī)律變化，隨b值升高呈逐漸輕度降低表現(xiàn)，雖然不同病例其信號強(qiáng)度存在交叉現(xiàn)象，但所有病例的比值均小于1，ADC值逐漸降低。行多b值DWI檢查SHCC，隨b值從100 s/mm2遞增至800 s/mm2的變化，SHCC/背景肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度比值逐漸升高，ADC值也是逐步降低，圖像信號強(qiáng)度及信噪比呈逐漸降低，不同病例圖像信號強(qiáng)度值差異較大，背景肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度值介于57～439之間，HCC結(jié)節(jié)信號強(qiáng)度值介于85～786之間，變化無規(guī)則，無可比性，但以b值600 s/mm2時(shí)病灶顯示最佳;SHCC/背景肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度比存在規(guī)律變化，隨b值升高呈逐漸升高的表現(xiàn)，雖然不同病例其信號強(qiáng)度存在交叉現(xiàn)象，但所有病例的比值均大于1，ADC值逐漸降低。此外，多b值DN、SHCC與背景肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度比該差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多b值DN與SHCC的ADC值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于DN與SHCC的鑒別診斷，而多b值DWI結(jié)合ADC值測定在強(qiáng)化無特征表現(xiàn)的SHCC與DN的鑒別診斷中有特殊價(jià)值，DWI（或多b值DWI）聯(lián)合DCE-MRI對DN及SHCC病灶檢出率及診斷的準(zhǔn)確率高于DWI或DCE-MRI單獨(dú)任何一種檢查技術(shù)，對DN惡變檢出率明顯提高，在DN與SHCC鑒別診斷中有重要價(jià)值，應(yīng)成為肝硬化患者M(jìn)RI檢查的常規(guī)序列。

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（收稿日期：2018-07-10）