倪彩霞，葉玉娥（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州510260）

近年來，醫(yī)療護理技術(shù)在不斷發(fā)展，各大醫(yī)院也開始引進新型醫(yī)療設(shè)備，有效提升了重癥監(jiān)護病房（ICU）的監(jiān)護水平及救治水平。機械通氣在ICU是常用的治療措施，受到多種風(fēng)險因素影響，呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是機械通氣治療中最常見的并發(fā)癥，幫助患者降低VAP發(fā)生率則是ICU護理工作需要予以重視的環(huán)節(jié)[1]。本文分析了ICU VAP預(yù)防中護理優(yōu)化干預(yù)策略的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2009年1月至2010年12月本院收治并接受呼吸機輔助治療的126例患者為對照組，選取2016年1—12月本院收治并接受呼吸機輔助治療的132例患者為觀察組。觀察組中男74例，女58例；年齡 37～64 歲，平均（58.8±3.6）歲。對照組中男 73例，女 53例；年齡 35～65歲，平均（60.5±4.2）歲。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理，觀察組則針對VAP實施更加有針對性的預(yù)防性護理干預(yù)。首先，對ICU誘發(fā)VAP的風(fēng)險因素進行調(diào)查，掌握VAP發(fā)生后病原菌分布狀況，對既往出現(xiàn)失誤的案例進行總結(jié)與分析，將護理過程需要注意的重點明確；翻閱VAP治療、預(yù)防方面最新進展，總結(jié)護理經(jīng)驗，動員醫(yī)生、護理人員共同參與，根據(jù)多方面調(diào)查、分析結(jié)果，設(shè)計護理優(yōu)化干預(yù)策略內(nèi)容及護理標(biāo)準(zhǔn)，對相關(guān)的護理細節(jié)進行完善。同時組織ICU參與護理人員進行學(xué)習(xí)和針對性的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)護理優(yōu)化干預(yù)策略內(nèi)容、VAP相關(guān)知識及一系列干預(yù)技巧，要求護理人員充分理解、靈活運用，并掌握一定的循證知識，對容易引發(fā)VAP的高危因素有一定認識，強化責(zé)任意識與主動服務(wù)意識。

護理優(yōu)化干預(yù)策略內(nèi)容：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意手衛(wèi)生，接觸患者前后要洗手或使用快速手消毒液洗手，這是一種簡單而有效的預(yù)防感染措施。（2）采用自制床頭抬高指示卡，將床頭抬高至30°～45°，可有效防止消化道內(nèi)容物反流引起誤吸而導(dǎo)致VAP發(fā)生。為使患者舒適，同時為避免患者在抬高時出現(xiàn)滑動，需要抬高患者膝部支架，同時定時、交替給予患者翻身、拍背護理。每班觀察督導(dǎo)納入交接班內(nèi)容。（3）密閉性吸痰，以減低飛沫傳播的風(fēng)險，密閉性吸痰管無污染每3天更換1次。每次實施吸痰操作前應(yīng)將氧氣濃度適當(dāng)提高，而在實施操作的過程無須將呼吸機的管道分離；將痰液吸出后，要求護理人員對痰液狀況進行準(zhǔn)確評估。（4）每班監(jiān)測氣囊壓力保持于25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），這樣可有效地防止聲門下分泌物流入到下呼吸道[2]。（5）聲門下分泌物吸引，對預(yù)計通氣時間大于72 h的患者常規(guī)進行聲門下吸引，有利于VAP的預(yù)防和感染控制[3]。（6）呼吸機管道的管理：呼吸機管道是微生物積聚的重要部位，頻繁更換呼吸機管道不僅不能減少污染，反而會提高VAP的發(fā)生率，有關(guān)報道認為7 d更換1次為宜，可見污染時及時更換，采用加濕、加熱導(dǎo)絲的一次性呼吸機管道，定期檢查呼吸機的集水杯和冷凝水，保持集水杯處于最低位置，冷凝水及時傾倒；呼氣閥定期環(huán)氧乙烷消毒。（7）口腔護理[3]：牙菌斑定植菌是VAP的危險因素之一，對口腔護理予以重視和優(yōu)化是該類患者護理工作的重要環(huán)節(jié)。護理人員使用口泰（復(fù)方氯己定含漱液）或依信漱口液（西吡氯銨含漱液）及帶負壓可沖洗式牙刷為患者進行有效的口腔護理，每天4次，將細菌感染風(fēng)險降低。洗必泰（醋酸氯己定）溶液也能夠?qū)颊叩目谇贿M行有效護理，其屬于光譜有效的殺菌劑之一，能夠?qū)⒀谰呱系亩ㄖ布毦M行有效且快速地消除，減少口腔病原菌量，從而有效降低VAP的發(fā)生率。（8）每天喚醒計劃，早上7：00多在醫(yī)生巡視患者時停用鎮(zhèn)靜劑，8：00多查房是觀察患者的呼吸狀況，正確評估是否可以撤除呼吸機的使用和拔除氣管插管，從而盡可能縮短有創(chuàng)機械通氣的時間。（9）營養(yǎng)優(yōu)化策略，在鼻飼前護理人員要對患者胃內(nèi)潴留狀況進行觀察與記錄，并將痰液吸除，防止誤吸；監(jiān)測胃殘余量，每隔4 h用注食器回抽胃內(nèi)容物，當(dāng)胃內(nèi)殘余量大于200 mL時，表示有胃潴留存在。遵醫(yī)囑給予促進胃動力的藥物，如甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、枸櫞酸莫沙必利分散片（新絡(luò)納）、快力（枸櫞酸莫沙必利片）等。對于反復(fù)出現(xiàn)胃潴留的患者，給予鼻腸管進行鼻飼。應(yīng)用鼻腸管的不良反應(yīng)明顯低于鼻胃管，對于高齡需長期鼻飼患者，鼻腸管更為安全有效。若患者無異?？梢詫嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)時，給予營養(yǎng)泵連續(xù)加溫輸注，盡量控制營養(yǎng)液溫度在 37～40℃。（10）深靜脈栓塞（DVT）的預(yù)防，DVT是長期臥床、活動少的患者最容易發(fā)生的并發(fā)癥，當(dāng)發(fā)生肺栓塞時，則是致死的并發(fā)癥，因此臥床患者的被動及主動活動顯得非常重要。如無禁忌者可進行氣壓治療，增加下肢靜脈內(nèi)的血液回流。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組VAP發(fā)生率[3.03%（4/132）]明顯低于對照組[11.11%（14/126）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.382，P＜0.05）。

3 討 論

有創(chuàng)氣管插管行呼吸機輔助通氣治療目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院對危重患者搶救中，但VAP的發(fā)生是使用機械通氣患者最常出現(xiàn)且重要的并發(fā)癥之一。VAP指的是患者應(yīng)用呼吸機48 h以上或撤機的48 h內(nèi)發(fā)生在肺部的實質(zhì)性炎癥，VAP發(fā)生后容易造成患者住院時間延長，增加患者的痛苦和費用，也是導(dǎo)致患者死亡重要原因[4]。本研究通過對既往ICU VAP發(fā)生情況的分析，將常見風(fēng)險因素進行總結(jié)：（1）入住ICU患有的基礎(chǔ)疾病相對嚴(yán)重，其耐受能力、免疫能力也很不理想，尤其年齡偏大或長期住院的患者，誘發(fā)VAP的風(fēng)險很高[5]。（2）治療期間，往往需要對氣道進行侵入性操作，更容易造成機體損傷，使得感染風(fēng)險增加，誘發(fā)肺部感染。（3）治療期間，患者常常需要應(yīng)用大量不同種類抗生素，容易使病原菌出現(xiàn)耐藥性，導(dǎo)致感染風(fēng)險與治療難度上升。關(guān)于VAP的治療，有效的預(yù)防是重點，而高效的護理配合是重中之重[6]。在護理過程中，如患者采用有創(chuàng)機械通氣呼吸機輔助治療，需要將患者的床頭抬高，避免消化道內(nèi)容物出現(xiàn)反流，如因治療及護理需要降低床頭時，也需在治療結(jié)束后第一時間將床頭抬高[7-9]。相關(guān)學(xué)者研究證實，半坐臥位時，患者的視野范圍會更為廣闊，在床上也更容易活動，患者的治療及護理依從性也會有所提升。從護理角度分析，此種護理方案不會增加工作人員的工作量，可行性較高，但會有一定的摩擦力及剪切力產(chǎn)生，需要醫(yī)務(wù)人員給予一定重視，特別注意對壓瘡進行護理[10-12]。本研究通過分析風(fēng)險因素、總結(jié)護理經(jīng)驗，將針對性更強的護理優(yōu)化干預(yù)策略運用于VAP患者，根據(jù)患者特點制定護理計劃，做好基礎(chǔ)護理的同時，在口腔護理、呼吸道護理方面予以優(yōu)化，靈活調(diào)整營養(yǎng)策略[13-14]。本研究結(jié)果提示，觀察組VAP發(fā)生率明顯低于對照組，充分證明了優(yōu)化干預(yù)策略的效果及優(yōu)勢。

綜上所述，在預(yù)防ICU VAP中實施護理優(yōu)化干預(yù)策略，可提高ICU護理質(zhì)量與安全性，減少VAP發(fā)生，利于患者的預(yù)后，值得臨床推廣。

[1]李紅霞.呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素及護理對策研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（24）：191-193.

[2]馬新利，吳淑華，段萍，等.預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化策略[J].中國感染控制雜志，2012，11（4）：302-304.

[3]譚景予，陳景秀.呼吸機相關(guān)性肺炎集化護理方案的制定與管理[J].中華護理雜志，2011，46（7）：731-733.

[4]張譯文，胡必杰，高曉東，等.綜合干預(yù)措施對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率的影響[J].中國感染控制雜志，2010，20（12）：1688-1689.

[5]趙紅霞，軒凱，周文靜，等.綜合ICU呼吸機相關(guān)性肺炎患者的護理干預(yù)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，8（25）：1775-1777.

[6]蒲丹，張衛(wèi)東，譚成，等.多種干預(yù)措施對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（20）：4211-4213.

[7]周曉靜，夏繁.綜合性護理干預(yù)對內(nèi)科ICU機械通氣患者VAP及治療效果的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（14）：1-3.

[8]帕提瑪·吐拉克，張莉利.呼吸重癥監(jiān)護室內(nèi)機械通氣相關(guān)性肺炎護理對策分析[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（25）：314-315.

[9]許琰.氣道護理管理對重癥監(jiān)護室患者呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2016，4（33）：1.

[10]徐林林.重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的相關(guān)因素與護理對策[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2016，10（22）：209.

[11]張紅.呼吸重癥監(jiān)護室內(nèi)機械通氣相關(guān)性肺炎的護理對策[J].中國醫(yī)藥指南，2015，11（8）：231-232.

[12]丁倩，張燕花，馮英，等.重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌特征及危險因素分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（8）：66-67.

[13]周蘭平，楊旻，丁燕，等.重癥監(jiān)護病房護士實施預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的認知調(diào)查研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（11）：1631-1633.

[14]VAKALOS A，POPKO V.Correlation between VAP day and nursing severity and outcome indexes in ICU patients[J].Infection，2015，43（Suppl 1）：S45.