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        甲狀腺手術(shù)中解剖顯露喉返神經(jīng)296例體會(huì)

        2014-04-29 00:00:00張穎李會(huì)政周巖
        醫(yī)學(xué)信息 2014年14期

        摘要:目的探討甲狀腺手術(shù)中解剖顯露喉返神經(jīng)、減少喉返神經(jīng)損傷的方法。方法回顧分析296例甲狀腺手術(shù)術(shù)中解剖喉返神經(jīng)患者的臨床資料。結(jié)果解剖顯露喉返神經(jīng)296例,未發(fā)現(xiàn)非返性神經(jīng),無暫時(shí)性神經(jīng)損傷,2例為腫瘤侵犯單側(cè)喉返神經(jīng),術(shù)中切除部分喉返神經(jīng),造成永久性損傷,總損傷率0.7%,誤傷率0%。結(jié)論熟練掌握甲狀腺區(qū)的應(yīng)用解剖,熟悉操作中的要點(diǎn)、難點(diǎn),可有效預(yù)防術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率。

        關(guān)鍵詞:甲狀腺;喉返神經(jīng);Recurrent Laryngeal Nerve,RLN

        喉返神經(jīng)(Recurrent Laryngeal Nerve,RLN)損傷是甲狀腺手術(shù)中常見的并發(fā)癥,如何預(yù)防喉返神經(jīng)的損傷、降低發(fā)生率是甲狀腺外科領(lǐng)域一直研究的重要問題。單側(cè)損傷引起聲音嘶啞、發(fā)音費(fèi)力、影響患者的生活質(zhì)量,兩側(cè)損傷可引起嗆咳、誤吸、聲音嘶啞、呼吸困難甚至窒息而危及生命,是甲狀腺手術(shù)的常見嚴(yán)重并發(fā)癥。目前仍缺乏理想的治療方法,給患者造成很大痛苦,也是引起醫(yī)療糾紛的常見原因?;仡櫡治鑫铱?010年1月~2013年12月296例甲狀腺疾病手術(shù)中解剖喉返神經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

        1資料與方法

        1.1一般資料本組296例,男107例,女189例,年齡24~76歲,平均47歲。其中甲狀腺癌患者204例,行甲狀腺全切28例,單側(cè)腺葉及峽部切除176例,行功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)52例;甲狀腺良性腫物92例,均行單側(cè)和/或雙側(cè)腺葉部分切除。

        1.2麻醉、手術(shù)方法麻醉均采用氣管插管全麻。本組296例患者,術(shù)中均解剖喉返神經(jīng)。

        1.3顯露喉返神經(jīng)的方法①從甲狀腺外側(cè)向內(nèi)尋找;②從甲狀腺下極尋找喉返神經(jīng);③從甲狀腺內(nèi)側(cè)氣管旁尋找喉返神經(jīng)。

        2結(jié)果

        本組296例病例,喉返神經(jīng)誤傷率0%,其中2例為腫瘤侵犯單側(cè)喉返神經(jīng),術(shù)中切除部分喉返神經(jīng),造成永久性損傷,總損傷率0.7%。

        3討論

        甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷時(shí)有發(fā)生,其損傷原因主要是由于手術(shù)操作直接損傷造成,絕大多數(shù)是在盲視下縫扎、鉗夾、電刀灼傷,過度牽拉等操作造成,少數(shù)是由于術(shù)后血腫,組織水腫,瘢痕牽拉造成,見圖1。1938年Lahey[1],首次提出在甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng),以降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。目前越來越多學(xué)者主張甲狀腺術(shù)中常規(guī)顯露和保護(hù)喉返神經(jīng)以減低其損傷,強(qiáng)調(diào)直視下操作,只有在直視下的手術(shù)操作是最安全的。特別是二次手術(shù),甲狀腺癌、甲狀腺腫瘤大時(shí)更宜常規(guī)解剖喉返神經(jīng)。國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)資料顯示喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.5%~9.4%[2]。我科本組資料喉返神經(jīng)的誤傷率為0%,其中2例為腫瘤侵犯單側(cè)喉返神經(jīng),術(shù)中切除部分喉返神經(jīng),造成永久性損傷,總損傷率0.7%。

        圖1 喉返神經(jīng)(止血鉗所示)

        根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),要做到盡量減少喉返神經(jīng)的損傷率,術(shù)中需做到:

        3.1掌握喉返神經(jīng)的解剖學(xué)位置左側(cè)喉返神經(jīng)行程長,位置深,繞主動(dòng)脈弓,經(jīng)氣管食管溝上升,多行于甲狀腺下動(dòng)脈的后方;右喉返神經(jīng)行程短,位置淺表,勾繞右鎖骨下動(dòng)脈,經(jīng)氣管食管溝的前方,向上內(nèi)側(cè)斜行,于甲狀腺下動(dòng)脈的前方與其相交叉或穿行于動(dòng)脈分支之間。兩側(cè)喉返神經(jīng)入喉前均經(jīng)過環(huán)甲關(guān)節(jié)后方,甲狀軟骨下角可作為喉返神經(jīng)的定位標(biāo)志。

        3.2掌握喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的5種關(guān)系喉返神經(jīng)從甲狀腺下動(dòng)脈總干淺面通過;喉返神經(jīng)從甲狀腺下動(dòng)脈總干深面通過;喉返神經(jīng)從甲狀腺下動(dòng)脈分叉淺面通過;喉返神經(jīng)從甲狀腺下動(dòng)脈分叉深面通過;喉返神經(jīng)從甲狀腺下動(dòng)脈分叉之間通過。

        3.3掌握喉返神經(jīng)的三種顯露方法①從甲狀腺外側(cè)向內(nèi)尋找:當(dāng)結(jié)扎完甲狀腺上動(dòng)脈,上極游離后,向內(nèi)提起甲狀腺,不斷剝離過程中結(jié)扎小血管,當(dāng)遇到甲狀腺下動(dòng)脈后即是喉返神經(jīng)即將顯露的標(biāo)志。這個(gè)部位尋找喉返神經(jīng)比較容易,且不易損傷,因此處都是疏松的結(jié)締組織,脂肪組織少。②從甲狀腺下極尋找喉返神經(jīng):此處較困難,因此處脂肪組織多,小血管多,易出血,喉返神經(jīng)距離氣管、食管溝遠(yuǎn)近不一,需多加小心分離。③從甲狀腺內(nèi)側(cè)氣管旁尋找喉返神經(jīng):切斷甲狀腺峽部向外翻起甲狀腺,不斷分離甲狀腺時(shí)注意喉返神經(jīng)的出現(xiàn),此法也較從甲狀腺外側(cè)困難。

        3.4掌握解剖喉返神經(jīng)的難點(diǎn)術(shù)中輕柔操作,在二次手術(shù)、巨大腫瘤、甲狀腺炎的患者中,遇到分離困難時(shí),解剖是先從正常的無粘連區(qū)域開始,由粘連輕的向粘連重的分離,先易后難的原則;手術(shù)過程中保持術(shù)野清晰,無異常出血,是術(shù)中正確辨認(rèn)并解剖喉返神經(jīng)的保證。

        外科醫(yī)生應(yīng)重視每1例甲狀腺術(shù)中的喉返神經(jīng)解剖,我們采取全麻手術(shù),可保證術(shù)中患者徹底無痛,頸前肌松弛,術(shù)野顯露較好,術(shù)中主動(dòng)解剖喉返神經(jīng)、熟練掌握甲狀腺區(qū)的應(yīng)用解剖、熟悉操作中的要點(diǎn)、難點(diǎn),可有效降低術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率。

        參考文獻(xiàn):

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        編輯/申磊

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