摘要：目的探討序貫加壓襪(GCS)與低分子肝素（LMWH）預(yù)防措施對婦科盆腔術(shù)后下肢深靜脈血栓形成中高?；颊叩挠绊懞妥饔?；方法前瞻性隨機對照研究164例有血栓中高危險因素的婦科術(shù)后患者，隨機分成兩組后分別使用GCS、GCS+LMWH預(yù)防措施，記錄患者手術(shù)前后血栓相關(guān)指標變化、術(shù)后下肢血栓、肺栓塞發(fā)生率及相關(guān)因素；結(jié)果GCS組DVT發(fā)生率12.8%（11/86），PE發(fā)生率8.1%(7/86)， GCS+LMWH組DVT發(fā)生率3.8%（3/78），PE發(fā)生率1.3%（1/78）；結(jié)論GCS+LMWH組預(yù)防下肢深靜脈血栓及肺栓塞的效果均優(yōu)于GCS組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。

關(guān)鍵詞：下肢深靜脈血栓；婦科手術(shù)；預(yù)防

The Prophylaxis for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis after Gynecological Pelvic Surgery

ZHANG Jian，SANG Cui-qin，ZHAO Na，GUO Shu-li，WANG Shu-zhen，ZHANG Zhen-yu

(Department of Obstetrics and Gynecology，The Affiliated of Beijing Chaoyang Hospital，Capital University of Medical Science，Beijing 100020，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of lower extremity deep venous thrombosis prophylactics by two preventive methods in DVT high risk patients after gynecological pelvic surgery.Methods This propective randomized study consisted of 164 postoperative patients who were randomly assigned to two groups with high risk of DVT，GCS，GCS+LMWH were used as prophylactics for DVT，and the records of morbidity of DVT，PE and index related thrombosis both pre-operation and post-operation were analyzed.ResultsThe morbidity of DVT in GCS group was 12.8%，the morbidity of PE was 8.1%，the morbidity of DVT in GCS+LMWH group was 3.8%，the morbidity of PE was 1.3%.ConclusionThe effects of prophylaxis of DVT，PE in GCS+LMWH group was more effective than that in GCS group，there were significant statistical differences between the two groups（P<005）.

Key words：Deep venous thrombosis of lower extremity；Gynecologic surgery；Prevention

下肢深靜脈血栓（lower extremity venous thrombosis，LEDVT）是婦科手術(shù)后常見嚴重并發(fā)癥之一[1]，在急性期可因血栓脫落發(fā)生肺栓塞（PE），導(dǎo)致患者死亡率與致殘率均增加；在慢性期可出現(xiàn)血栓形成后綜合征（post-thrombosis syndrome，PTS），長期影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2]。在我國，婦科盆腔手術(shù)后LEDVT的發(fā)病率可達15.6%，與國外文獻報道相近[3]，因此，對于下肢深靜脈血栓形成的中高危患者更應(yīng)采取積極主動的預(yù)防措施。本文探討應(yīng)用序貫加壓襪(GCS)及序貫加壓襪(GCS)聯(lián)合低分子肝素(LMWH)2種預(yù)防方式對中高危患者婦科手術(shù)后下肢靜脈血栓形成的影響。

1資料與方法

1.1一般資料研究入組標準：患者自愿配合并簽署知情同意書，術(shù)前彩色多普勒檢查雙下肢（-），年齡≥45歲、有DVT或PE病史、有血栓形成傾向（如有腦梗、心梗病史，血小板>400×109/L）、開腹或腹腔鏡或陰式手術(shù)、手術(shù)時間大于3h、婦科惡性腫瘤（不限年齡）等易形成下肢深靜脈血栓的危險因素。研究排除標準：患者術(shù)前已診斷血栓性靜脈炎、肺栓塞、急性下肢靜脈血栓的患者、血小板<100×109/L、凝血障礙、長期使用抗凝藥物，如阿司匹林者、有出血傾向、既往顱內(nèi)出血消化道出血。

1.2研究對象2011年5月~2013年8月我院婦科因婦科疾病接受盆腔手術(shù)的患者按照入組標準入組164例，患者疾病種類主要有卵巢惡性腫瘤、子宮體惡性腫瘤、子宮宮頸腫瘤、外陰腫瘤、子宮肌瘤、子宮肌腺瘤、卵巢良性腫瘤、盆底脫垂、其他（如輸卵管積水、膿腫，包裹性積液，輸卵管系膜囊腫等）（表1）。患者隨機分成兩組，GCS組86例患者，年齡32~76歲，平均（53.8±8.4）歲，平均體重指數(shù)（BMI）（24.8±3.3）kg/m2；GCS+LMWH組78例患者，年齡18~86歲，平均（54.2±12.7）歲，平均體重指數(shù)（BMI）（24.9±3.4）kg/m2，各組疾病種類、年齡、體重指數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.3手術(shù)資料及麻醉方式手術(shù)方式分別為開腹、腹腔鏡、陰式、腹腔鏡輔助陰式、腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)5種手術(shù)類型，術(shù)中體位采用仰臥位、深T位（即頭低腳高位Tredelenburg位）、膀胱截石位3種體位，麻醉方式采取全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中輸液部位分別為左上肢、右上肢，術(shù)后止痛泵分為使用、未使用。GCS組與GCS+LMWH組之間手術(shù)方式、術(shù)中體位、麻醉方式、輸液部位、止痛泵使用情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）（表2）。

1.4方法

1.4.1 GCS預(yù)防方法GCS采用T.E.D.抗血栓壓力帶-膝長型（美國Tyco Healthcare泰科醫(yī)療集團），按測量小腿最粗部分周徑選擇合適尺寸，周徑≤30.5cm選小號，30.5cm<周徑≤38.1cm選中號，38.1cm<周徑≤44.51cm選大號。預(yù)防用法是患者手術(shù)前當(dāng)日開始穿著持續(xù)至活動接近正常人時脫掉。

1.4.2 GCS+LMWH預(yù)防方法GCS使用方法同上，并加用LMWH。LMWH采用低分子肝素（德國法瑪西亞比利時公司生產(chǎn)）的主要成份達肝素鈉，劑量規(guī)格5000IU/0.2ml注射液。用藥方法：術(shù)后12h開始給予臍周皮下注射法安明5000 IU，1次/d，連續(xù)應(yīng)用5d。

1.4.3血栓相關(guān)指標檢查于手術(shù)前7d、術(shù)后第3d，分別抽取靜脈血測定血常規(guī)、凝血功能、組織型纖溶酶原活化物（t-PA）、纖溶酶原活化物抑制劑（PAI）、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ、蛋白C（Pc）、蛋白S（Ps）、D-二聚體（D-dimer）。

1.4.4血栓診斷術(shù)前7d、術(shù)后3~7d分別對患者進行血栓篩查，首先由B超室專職人員對患者行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)或可疑下肢靜脈血栓時，行CTPA（CT肺部血管+下肢靜脈造影）檢查確診下肢靜脈血栓及判斷是否合并肺栓塞。

1.4.5統(tǒng)計學(xué)處理SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用配對樣本t檢驗，獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗標準P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 DVT發(fā)生率GCS組隨機分入86例患者，11例發(fā)生DVT，發(fā)生率12.8%（11/86），其中7例患者合并肺栓塞（PE），發(fā)生率8.1%(7/86)。GCS+LMWH組隨機分入78例患者，3例發(fā)生DVT，發(fā)生率3.8%（3/78），其中1例患者合并肺栓塞（PE），發(fā)生率1.3%(1/78)。GCS+LMWH組較 GCS組DVT、PE發(fā)生率明顯降低，差異有顯著性（P=0.041、P=0.042）。

2.2血常規(guī)GCS組與GCS+LMWH組手術(shù)前后各組內(nèi)白細胞、血紅蛋白及血小板平均值水平有顯著差異（P<0.05）（表3）。術(shù)前未采取任何預(yù)防措施時，兩組間白細胞、血紅蛋白及血小板平均值水平無顯著差異（P>0.05），術(shù)后兩組間白細胞、血紅蛋白及血小板平均值水平無顯著差異（P>0.05）。

2.3凝血功能指標GCS組與GCS+LMWH組手術(shù)前后各組內(nèi)PT、TT、APTT、FBG平均值水平有顯著差異（P<0.05）（表6）。GCS組與GCS+LMWH組手術(shù)前后各組間PT、TT、APTT、FBG平均值水平無明顯差異（P>0.05）（表4）。

2.4血栓相關(guān)指標GCS組與GCS+LMWH組手術(shù)前后各組內(nèi)D-dimer、PAI、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ、Pc平均值水平有顯著差異（P<0.05），而t-Pa、PS平均值水平無明顯差異（P>0.05）（表5）。GCS組與GCS+LMWH組手術(shù)前各組間D-dimer、PAI、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ、Ps等血栓相關(guān)指標平均值水平均無明顯差異（P>0.05），兩組手術(shù)后各組間Pc、Ps平均值水平有明顯差異（P<0.05）。

2.5副作用GCS+LMWH組1例患者出現(xiàn)臍周、大腿內(nèi)側(cè)皮膚散在出血點，停止使用LWMH后自愈，其他患者無手術(shù)切口出血，陰道殘端出血及出血傾向。

3討論

外科手術(shù)后DVT發(fā)生率為30%~50%[4]，而婦科手術(shù)后的發(fā)病率為30%~50%[5，6]，根據(jù)我院劉玉珍、張震宇等學(xué)者對141例婦科盆腔手術(shù)患者LEDVT的研究顯示，婦科盆腔手術(shù)后LEDVT的發(fā)病率可達15.6%。本研究顯示，GCS組DVT發(fā)生率12.8%，GCS+LMWH組DVT發(fā)生率3.8%，表明GCS和GCS+LMWH預(yù)防措施均可減低DVT的發(fā)生率。

DVT發(fā)生的機制為凝血機制活化所導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)、靜脈血流的淤滯和靜脈內(nèi)膜的損傷[7]。GCS通過彈力擠壓作用促進下肢靜脈血液回流，引起血流動力學(xué)改變，防止凝血因子的聚集及血管內(nèi)膜的粘附，可有效降低DVT的發(fā)生；LMWH通過與ATⅢ結(jié)合，增強抗ATⅢ的活性抑制血栓形成，ATⅢ可使凝血酶（IIa）以及凝血因子Xa和Ixa失活，也可抑制凝血酶對凝血因子V和VIII的活化，最終達到降低DVT的發(fā)生，且LMWH用藥過程中無需監(jiān)測[8]，較普通肝素抗凝效果更強，出血風(fēng)險明顯較少。

第九屆美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）推薦：對于接受腹腔鏡手術(shù)又有其他血栓栓塞危險因素的患者，以下一種或幾種方法預(yù)防血栓:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置等(1C級)；對于接受較大的惡性腫瘤手術(shù)患者和有其他血栓栓塞危險因素的患者，常規(guī)應(yīng)用普通肝素或大劑量低分子量肝素(≥3400IU/天)(1A級)。本研究數(shù)據(jù)顯示，GCS組DVT發(fā)生率12.8%（11/86），PE發(fā)生率8.1%(7/86)，GCS+LMWH組DVT發(fā)生率3.8%（3/78），PE發(fā)生率1.3%（1/78），表明對于婦科手術(shù)后下肢深靜脈血栓中高危患者，單獨使用一種預(yù)防措施很難達到滿意的預(yù)防效果，應(yīng)聯(lián)合使用兩種或兩種以上的預(yù)防措施減少DVT的發(fā)生，從而降低致死性PE的發(fā)生。

綜上所述，隨著對DVT預(yù)防認識的不斷提高，預(yù)防DVT的措施亦不斷加強。GCS和GCS+LMWH對預(yù)防中高?；颊哐ㄐ纬删行?，GCS+LMWH的預(yù)防效果要強于GCS，說明對于中高?；颊邞?yīng)選擇多種措施聯(lián)合預(yù)防，從而達到更好的預(yù)防效果。

參考文獻:

[1]ENOXACAN Study Group Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractioned heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective caner surgery: a double-blind randomized multicentre trial with veno graphic assessment[J]. Br J Surg 1997，84:1099-1103.

[2]郭科軍，薛輝.婦產(chǎn)科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（5）：335-337.

[3]劉玉珍，張震宇，郭淑麗，等.婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].中國婦產(chǎn)科雜志，2006，41（2）：107-110.

[4]吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:437-438.

[5]Walsh JJ Bonnarj，Wright FW.A study of pulmonary embolism and deep leg vein thrombosis after major gynecologic surgery using labeled fribinogen-phlebography and lung scanning [J].J Obstet Gynecol Br Commonw，1974，81:311-316.

[6]Clarke-pearson DL，Jelovesk FR，Creasman WT.Thromboembolism complicating surgery for cervical and uterine m alignancy:incidence，risk factors，and prophylaxis[J].Obstet gynecol，1983，61:87-94.

[7]楊炳森，張東泉，盛步南，等.額顳部重型顱腦傷的開顱手術(shù)探討[J].浙江創(chuàng)傷外科，2003，8（1）：35-36.

[8]張培華，主編.臨床血管外科學(xué)[M].北京：北京科學(xué)出版社，2003:494-495，605.

編輯/申磊