肖飛

【中圖分類號】R181.3+2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）24-246-01

乳腺X線攝影是目前對乳腺癌檢測、診斷及篩查首選的影像學(xué)檢查方法[1]。放射科醫(yī)生在熟練掌握乳腺X線攝影技術(shù)的同時(shí)，出具規(guī)范的影像診斷報(bào)告，對于臨床醫(yī)生開展乳腺癌診斷、個(gè)體化和規(guī)范化治療具有重要的意義。我院2014年3月使用了乳腺鉬靶X線攝影診斷報(bào)告第5版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system ，BI-RADS），應(yīng)用體會如下。

1 乳腺影像診斷報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)簡介

1.1 BI-RADS的提出 美國放射學(xué)院（ACR）于1992年在總結(jié)20余年篩查經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出了乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) （BI-RADS），經(jīng)過多次改版、更新， 2013年已是第5版。

1.2 BI-RADS評估分類 BI-RADS的評價(jià)可為不完全評價(jià)（0類）和最終評價(jià)分類（1類、2類、3類、4類、5類和6類）。

2 BI-RADS乳腺鉬靶X線攝影報(bào)告描述內(nèi)容及臨床應(yīng)用

2.1 乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成分類[2] 是第5版新增的內(nèi)容，比以往ACR的乳腺實(shí)質(zhì)背景分型更有臨床實(shí)際意義（按乳腺實(shí)質(zhì)與脂肪的百分比來分類的實(shí)質(zhì)背景分型已被取消）。主要根據(jù)乳腺構(gòu)成的纖維腺體組織密度高低和分布范圍來劃分為4類。a類：脂肪類；b類：散在纖維腺體類；c類：不均勻致密類，可遮掩小腫塊；d類：極度致密類，使乳腺X線攝影敏感度降低。

2.2 乳腺鉬靶X線攝影征象的描述術(shù)語 1、腫塊：必須在2個(gè)投照位都能看到，可看到完整或部分外凸的邊緣，中心比外周密度更高。大部分以腫塊為表現(xiàn)的乳腺癌密度等于或高于正常乳腺組織，高密度腫塊的惡性可能性（70%要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于等密度和低密度腫塊的惡性可能性（22%）[3]。乳腺癌表現(xiàn)為低密度的可能性很小。

2、鈣化：⑴形態(tài)可分為典型的良性鈣化和懷疑惡性可能的鈣化。①形狀包括細(xì)點(diǎn)狀、圓點(diǎn)狀、粉塵狀、斑點(diǎn)狀、短棒狀、桿狀、分枝狀、蠕蟲狀、弧線狀、環(huán)狀、新月狀、不定形等。②邊緣、密度、大小和數(shù)量。③動態(tài)變化。⑵根據(jù)分布鈣化分為彌散分布、區(qū)域分布、葉段分布、成簇分布、線樣分布。

3、結(jié)構(gòu)扭曲：是指乳腺實(shí)質(zhì)變形失常，未見明顯腫塊影。在X線攝影中，表現(xiàn)為從某一點(diǎn)發(fā)出細(xì)線影或毛刺影，或是乳腺實(shí)質(zhì)邊緣的局灶收縮、扭曲變形或曲度消失。結(jié)構(gòu)扭曲可能伴有結(jié)構(gòu)不對稱或鈣化。

4、非對稱性致密影：表現(xiàn)為單側(cè)的纖維組織密度增高，而不足以診斷為高密度腫塊的影像表現(xiàn)。寬域性、局灶性、進(jìn)展性這3種不對稱雖然在一個(gè)以上的投照體位可見，但是具有凹面向外的邊緣。當(dāng)與臨床觸及的腫塊相吻合時(shí)，則可能有臨床意義[4]。

5、伴隨征象：皮膚回縮增厚、乳頭回縮（漏斗征）、乳腺小梁結(jié)構(gòu)增粗、淺筋膜淺層、深層改變、皮膚隆起性病變、孤立性導(dǎo)管擴(kuò)張、乳內(nèi)淋巴結(jié)和腋前淋巴結(jié)腫大、結(jié)構(gòu)扭曲、鈣化、血運(yùn)增加、淋巴組織液淤滯水腫及孤立性導(dǎo)管擴(kuò)張征等。X線伴隨征象越多，診斷乳腺癌可能性越大[5]。

2.3 乳腺X線攝影診斷報(bào)告 報(bào)告應(yīng)綜合性診斷。診斷術(shù)語必須規(guī)范，如腫塊和非對稱性致密影、鈣化的分布和形態(tài)等。

3 BI-RADS的臨床應(yīng)用價(jià)值和體會

3.1 使用 BI-RADS的好處 ⑴便于放射科醫(yī)生與臨床醫(yī)生（外科、腫瘤科）交流。放射科醫(yī)生和臨床醫(yī)生均接受和共用BI-RADS，有利于不同專業(yè)、不同醫(yī)生之間的交流、溝通，提高診斷醫(yī)生之間的一致性；有利于單位和個(gè)人及時(shí)總結(jié)報(bào)告質(zhì)量，提高診斷水平；有利于提高數(shù)據(jù)收集和質(zhì)量監(jiān)測的效果，有利于建立乳腺數(shù)據(jù)庫，最終提高影像診斷質(zhì)量。⑵促進(jìn)影像科的發(fā)展。目前 BI-RADS系統(tǒng)已在X線、超聲及MRI等方面推廣應(yīng)用，新版更加注重影像檢查術(shù)語之間的一致性，減少了容易混淆的術(shù)語，接納新技術(shù)和新進(jìn)展，這使影像科醫(yī)生能更好地綜合各種乳腺檢查方法，不斷提高乳腺影像診斷水平。⑶便于乳腺腫瘤的防治。規(guī)范的報(bào)告可以避免臨床理解偏差。BI-RADS讓放射科醫(yī)生診斷有章可循，減少了診斷中主觀因素的干擾，同時(shí)，提出相應(yīng)臨床處理建議，有利于臨床醫(yī)生合理選擇治療方案，便于乳腺腫瘤的防治。

3.2 BI-RADS應(yīng)用中注意事項(xiàng) ⑴第5版明確使用“l(fā)ikelihood”（可能性）一詞強(qiáng)化了category（分類）的語義，并在各類中增加了惡性或良性可能性的判斷。⑵所有類別暫時(shí)不能確定性質(zhì)的病變，均應(yīng)首先定為0類，有了多種手段檢測之后才能最終確定分類。⑶乳腺增生性改變應(yīng)算1類。⑷光潔清楚的腫塊不能直接定為2類，腫塊邊緣清楚并不是排除惡性病變的必然條件，對于年齡超過35歲的婦女，應(yīng)該注意捫診，并召回舊片進(jìn)行比較，或者隨訪觀察其變化，因此，可能分別被評價(jià)為0類或3類。⑸僅X線發(fā)現(xiàn)不能定性病變后應(yīng)確定為0類，而不能定為4類。⑹3類隨訪的時(shí)機(jī)，6個(gè)月后隨訪一次是不行的，應(yīng)為6個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月，根據(jù)隨訪情況確定。⑺活檢（4類）證實(shí)的惡性概率為23-30%。⑻乳腺攝影不能顯示所有的乳腺癌病損，可被誤為1類，應(yīng)結(jié)合乳腺實(shí)質(zhì)背景類型，重視病人癥狀和體征。⑼肯定良性病灶（2類）在治療處理上應(yīng)建議為不一定需要立即手術(shù)，遵從臨床醫(yī)生。⑽臨床未捫及但常規(guī)X線攝影顯示有清楚邊界的腫塊定為3類，由于臨床醫(yī)生或病人恐懼腫瘤而不愿隨訪等原因，3類可能被立即活檢，在這些病例中，最終的評估分類應(yīng)該基于惡性的危險(xiǎn)性，而不是基于所提供的處理。⑾臨床可捫及腫塊而乳腺X線檢查為陰性時(shí)，此時(shí)應(yīng)客觀分析影像而評為 l類，但要提示臨床醫(yī)生引起其重視。如致密型乳腺內(nèi)病變與正常腺體間密度差別不明顯，特別是含有黏液的病灶密度較低，而使病灶在X線片上常呈陰性，這時(shí)在分級上要慎重，應(yīng)定為3類，建議短期隨訪或進(jìn)一步檢查。⑿ 如果乳腺X線攝影和B超都沒有描述異常發(fā)現(xiàn)，那么恰當(dāng)?shù)目傮w分級應(yīng)該是陰性（1類）。⒀如果乳腺X線攝影和B超有一個(gè)或多個(gè)明確的良性病灶，那么恰當(dāng)?shù)目傮w分級應(yīng)該是良性（2類）。⒁如果乳腺X線攝影檢查描述了一個(gè)灶狀的不對稱，而沒有相應(yīng)的腫塊、鈣化或者結(jié)構(gòu)扭曲，如果B超沒有異常發(fā)現(xiàn)或者沒有發(fā)現(xiàn)與乳腺X線攝影相關(guān)的明顯的異常，而且如果沒有之前的乳腺X線攝影檢查做對比，那么恰當(dāng)?shù)姆旨墤?yīng)該是可能良性（3類）。⒂如果乳腺X線攝影檢查提示有一個(gè)可疑惡性的異常病灶，盡管沒有B超結(jié)果（或者提示良性），那么恰當(dāng)?shù)目傮w分級應(yīng)該是可疑惡性（4類）。⒃相當(dāng)部分乳腺腫瘤在影像學(xué)檢查中缺乏特異性表現(xiàn)不能確診，容易造成漏診和誤診。BI-RADS分類診斷是影像專業(yè)醫(yī)生對病灶綜合評估后給出病灶惡性危險(xiǎn)性的概率，主要目的是便于臨床醫(yī)生做出進(jìn)一步檢查治療的決策。

第5版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）相對以往版本其診斷報(bào)告文字、檢查程序更規(guī)范，對放射科醫(yī)生的要求也更高。BI-RADS不僅是乳腺攝影，而要求更多地結(jié)合其他影像學(xué)方法及更多地進(jìn)行乳腺病灶活檢。總之，BI-RADS是為日常臨床工作而生，有利于臨床出具清晰的乳腺影像報(bào)告，合理評估影像質(zhì)量，值得使用及推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Guo Y，Sivaramakrishna R，Lu CC，et. al.Breat image registration techniques：a survey [J].Med Biol Eng Comput，2006，44（1-2）：15-26.

[2] 何之彥.第七屆乳腺影像診斷規(guī)范與進(jìn)展學(xué)習(xí)班資料匯編[M]，2016：64—65.

[3] 王殊，洪楠主譯.乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)圖譜（2013版）[M]，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2016：29.

[4] 劉萬花.乳腺疾病影像診斷學(xué)[M]，江蘇：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2011：63.

[5] 任芳，李健丁.乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的鉬靶 X線征象回顧性分析[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，24（6）：451—453.