江雪梅 何紅梅 李生陸

【摘 要】目的：評(píng)估腔內(nèi)心電圖實(shí)時(shí)定位經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）頭端位置方法的可行性、安全性和準(zhǔn)確性。方法：于2016年3月至2018年4月，我院血液科、胃腸肛腸外科共計(jì)189例患者在腔內(nèi)心電圖實(shí)時(shí)定位下置入PICC，其目的是將尖端定位于上腔靜脈與右心房上壁交界處，或上腔靜脈的下三分之一處。置入后以胸部x光檢查確認(rèn)最終位置。結(jié)果：X片顯示，93.7%的尖端精確定位于上腔靜脈與右心房上壁交界處；5.8%的尖端定位在上腔靜脈的下三分之一；只有0.5%的人定位不正確。結(jié)論：腔內(nèi)心電圖實(shí)時(shí)定位PICC頭端位置技術(shù)是準(zhǔn)確、安全、可行的。

【關(guān)鍵詞】 PICC；腔內(nèi)心電圖；頭端位置

【中圖分類(lèi)號(hào)】R365 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）24-219-01

近年來(lái)，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）技術(shù)在抗腫瘤化療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等患者中應(yīng)用廣泛。PICC 導(dǎo)管頭端的理想位置為上腔靜脈與右心房上壁交界處[1]，PICC頭端位于此處可明顯降低導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞、血栓形成及心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。置入后的胸部X光檢查確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置準(zhǔn)確可靠，但置管術(shù)中無(wú)法評(píng)估其頭端準(zhǔn)確位置，如有頭端異位，只能術(shù)后采取重新定位策略，其操作復(fù)雜、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并有潛在風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥[3]。腔內(nèi)心電圖頭端定位技術(shù)具有廉價(jià)、安全、有效、易于執(zhí)行、易于教學(xué)、易于學(xué)習(xí)等許多優(yōu)點(diǎn)。該方法的主要缺點(diǎn)是它只能應(yīng)用在基礎(chǔ)心電圖有明顯的P波的患者。我們?cè)谥萌隤ICC 時(shí)采用腔內(nèi)ECG 定位技術(shù)，術(shù)后用胸部X光檢查確認(rèn)最終位置，證實(shí)了腔內(nèi)心電圖定位導(dǎo)管頭端方法的安全性、可行性和準(zhǔn)確性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 于2016年3月至2018年4月，我院血液科、胃腸肛腸外科共計(jì)189例患者在腔內(nèi)心電圖實(shí)時(shí)定位下置入PICC。患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡大于18歲；獲得患者書(shū)面知情同意；基礎(chǔ)心電圖P波可識(shí)別。其中男性103 例，女性86 例；年齡18 ～ 83 歲，平均54歲；均為腫瘤患者。選擇上臂貴要靜脈穿刺157 例；上臂肱靜脈穿刺32 例。穿刺護(hù)士均為取得PICC 資格證書(shū)的專(zhuān)科護(hù)士，材料均選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的增強(qiáng)型三向瓣膜導(dǎo)管，型號(hào)為4F ，導(dǎo)管全長(zhǎng)60 厘米。

1.2 方法 術(shù)前對(duì)患者心電圖進(jìn)行評(píng)估，基礎(chǔ)心電圖P波應(yīng)可識(shí)別。

置管操作方法按照PICC 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行[4]。腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)導(dǎo)管頭端技術(shù)使用導(dǎo)管本身作為腔內(nèi)電極。腔內(nèi)電極通過(guò)滴注生理鹽水來(lái)獲得（腔內(nèi)電極是導(dǎo)管內(nèi)的液體柱，即生理鹽水溶液）。體表心電圖和腔內(nèi)心電圖的轉(zhuǎn)換通過(guò)康新公司生產(chǎn)的轉(zhuǎn)換器來(lái)實(shí)現(xiàn)。具體操作：①連接心電監(jiān)護(hù)儀，行體表心電圖檢查并打印第1 張心電圖。②將專(zhuān)用無(wú)菌電極連接轉(zhuǎn)換器和導(dǎo)管內(nèi)的金屬導(dǎo)絲，當(dāng)PICC 導(dǎo)管插入20 ～ 30 cm時(shí)，將轉(zhuǎn)換器切換到腔內(nèi)心電圖模式，邊送導(dǎo)管邊觀察心電圖的P 波的變化。當(dāng)P波逐漸增高繼而出現(xiàn)雙向P 波或倒P 表明導(dǎo)管進(jìn)入右心房[5]，打印第2 張心電圖；然后慢慢退出導(dǎo)管少許后觀察P波，當(dāng)雙向P 波消失或倒P 消失，P波振幅為QRS 波振幅的50% ～ 80% 時(shí)為最佳位置[5]，打印第3 張心電圖。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后采用胸部x光檢查作為驗(yàn)證導(dǎo)管尖端位置的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估腔內(nèi)心電圖法估計(jì)的位置與放射學(xué)評(píng)估的位置之間的一致性。理想的尖端位置為：上腔靜脈與右心房上壁交界處或上腔靜脈的下三分之一。計(jì)算出到位率。到位率=（到位人數(shù)/ 置管人數(shù)）×100%。

2 結(jié)果

共有189名患者被納入研究，103名男性（54.5%）和86名女性（45.5%）。年齡18 ～ 83 歲，平均年齡為54歲，均為腫瘤患者。

177例（93.7%）患者導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈與右心房上壁交界處；11例（5.8%）患者導(dǎo)管頭端位于或上腔靜脈的下三分之一；1例（0.5%）患者導(dǎo)管頭端定位在頸內(nèi)靜脈，不在正確位置。

3 討論

我們只研究了體表心電圖有明顯P波的成人患者，這類(lèi)患者人群代表了所有PICC置管患者的絕大多數(shù)，我們的數(shù)據(jù)顯示了腔內(nèi)心電圖實(shí)時(shí)定位（PICC）頭端位置的可行性、安全性和準(zhǔn)確性。

使用該方法，操作者每時(shí)每刻都在關(guān)注導(dǎo)管的頭端位置，當(dāng)出現(xiàn)雙向P波或倒P時(shí)，表明導(dǎo)管頭端已經(jīng)進(jìn)入右心房，因而停止繼續(xù)送入導(dǎo)管，進(jìn)而慢慢回撤導(dǎo)管，避免了導(dǎo)管頭端對(duì)心臟起搏點(diǎn)或瓣膜等結(jié)構(gòu)的刺激。我們的189名患者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何可能與使用腔內(nèi)電極有關(guān)的并發(fā)癥，沒(méi)有發(fā)生心律失常。

術(shù)后采用胸部X光檢查作為驗(yàn)證導(dǎo)管尖端位置的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估腔內(nèi)心電圖法估計(jì)的位置與放射學(xué)評(píng)估的位置之間的一致性。我們的數(shù)據(jù)顯示腔內(nèi)心電圖和x線(xiàn)之間的吻合非常好：177例（93.7%）患者導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈與右心房上壁交界處；11例（5.8%）患者導(dǎo)管頭端位于或上腔靜脈的下三分之一；1例（0.5%）患者導(dǎo)管頭端不在正確位置，在頸內(nèi)靜脈。

由于腔內(nèi)心電圖法估計(jì)的位置是在置管過(guò)程中進(jìn)行的，置管操作者可以在無(wú)菌狀態(tài)下實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，利用P 波在上腔靜脈和右心房等不同部位發(fā)生特異性變化這一特點(diǎn)來(lái)精確定位PICC頭端位置。而X胸片定位方法是術(shù)后進(jìn)行的，如果位置不正確，需術(shù)后拆除固定裝置，重新鋪巾送管反復(fù)調(diào)整，增加了感染、靜脈炎等并發(fā)癥；或者因?yàn)榛颊咔榫w緊張、反復(fù)刺激等原因?qū)е卵苁湛s，難以送達(dá)理想位置，最終導(dǎo)致置管失敗。

綜上所述，在體表心電圖有明顯P波的成年患者中，用腔內(nèi)心電圖導(dǎo)管頭端定位方法有助于提高一次性置管成功率；且操作步驟簡(jiǎn)單，被證明是準(zhǔn)確、安全、可行的。具有較好的臨床意義。

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