朱曉艷，李加龍，周曙俊

高血壓腦出血是臨床上常見的嚴重疾病，致殘率、致死率均較高［1］。高血壓腦出血患者普遍處于高代謝的應(yīng)激狀態(tài)，尤其是出血量較大者，因其伴有意識障礙、營養(yǎng)不良及吞咽困難等表現(xiàn)，易出現(xiàn)代謝紊亂，導致免疫功能低下，從而阻礙腦部和機體功能的恢復［2］。有研究指出，繼發(fā)性腦損傷是導致高血壓腦出血患者病情加重的原因之一，而患者機體炎性反應(yīng)程度在繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵性作用［3］。早期腸內(nèi)營養(yǎng)具有增強患者胃腸道蠕動、促進腸黏膜修復、改善腸道吸收和減少感染發(fā)生等優(yōu)點［4-5］。本研究旨在比較早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)對高血壓腦出血患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015—2017年安徽中醫(yī)藥大學附屬滁州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的高血壓腦出血患者122例，均符合《中國腦出血診治指南（2014）》［6］中高血壓腦出血的診斷標準，并經(jīng)顱腦CT檢查確診。納入標準：（1）首次發(fā)??；（2）發(fā)病至入院時間≤6 h，臨床資料完整；（3）年齡18～80歲；（4）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分＜12分；（5）伴有昏迷或意識障礙，不能從消化道正常進食或進食困難及失去咀嚼能力需行營養(yǎng)支持者，其中腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證為胃腸道功能正常，腸外營養(yǎng)適應(yīng)證為胃腸道功能異常或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。排除標準：（1）合并其他組織器官感染者；（2）合并腦血管畸形者；（3）有腦創(chuàng)傷、腦梗死病史者；（4）合并肝、腎功能障礙者；（5）合并腫瘤者；（6）住院時間＜24 h者。根據(jù)不同營養(yǎng)方法將所有患者分為對照組64例和觀察組58例。兩組患者性別、年齡、高血壓病程、出血部位、出血量、GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學附屬滁州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括絕對臥床休息，采取側(cè)臥位以免患者因嘔吐物引發(fā)窒息，給予20%甘露醇（河北神威藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H13021467）125 ml靜脈滴注，2次/d，以控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓，維持血壓 150～160/90～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），同時給予清除氧自由基等對癥治療。

1.2.1 對照組 對照組患者于發(fā)病72 h內(nèi)給予腸外營養(yǎng)：經(jīng)鎖骨下深靜脈置管輸入混合營養(yǎng)液，包括7%氨基酸注射液（江蘇迪賽諾制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H32023718）、脂肪乳注射液（C14～24）（西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20033852），能量供應(yīng)為105～126 kJ·kg-1·d-1，氮量為0.15～0.20 g·kg-1· d-1，非蛋白質(zhì)熱量與氮量之比為420～630:1 ，糖與非蛋白質(zhì)熱量之比為3:1，脂肪與非蛋白質(zhì)熱量之比為1:1，并根據(jù)患者具體情況適當調(diào)整，持續(xù)治療2周；治療期間根據(jù)患者每日所需給予維生素、微量元素及鈉離子、鉀離子等。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2.2 觀察組 觀察組患者于發(fā)病72 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)：發(fā)病24～48 h內(nèi)先經(jīng)口或鼻胃管給予500～1 000 ml溫水以確定患者耐受程度，能耐受后給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑〔紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20030011〕，全量為105～126 kJ·kg-1·d-1，第1天給予全量的1/4，初始速度為20～30 ml/h；第2天給予全量的1/2，速度為40～50 ml/h；第3天給予全量，速度為50 ml/h，持續(xù)治療2周。治療期間密切觀察患者病情變化，一旦發(fā)生嘔吐、腹脹等癥狀則應(yīng)立即停止，待患者病情穩(wěn)定后再進行腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者入院時及治療2周后免疫球蛋白水平；采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）；（2）比較兩組患者入院時及治療2周后營養(yǎng)指標：采用BCG法檢測清蛋白（Alb），采用雙縮脲法檢測總蛋白（TP），采用免疫散射比濁法檢測前清蛋白（PA）；（3）比較兩組患者入院時及治療2周后氧化應(yīng)激指標：采用化學發(fā)光法檢測一氧化氮（NO），采用黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶（SOD），采用硫代巴比妥酸法檢測丙二醛（MDA）；（4）比較兩組患者入院時及治療2周后炎性因子：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）；（5）觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫球蛋白 入院時兩組患者IgG、IgA、IgM水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療2周后觀察組患者IgG、IgA、IgM水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者入院時及治療2周后免疫球蛋白水平比較（x± s，mg/L）Table 2 Comparison of immune globulins between the two groups at admission and 2 weeks after treatment

2.2 營養(yǎng)指標 入院時兩組患者Alb、TP、PA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療2周后觀察組患者Alb、TP、PA水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 氧化應(yīng)激指標 入院時兩組患者NO、SOD、MDA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療2周后觀察組患者NO、MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 炎性因子 入院時兩組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療2周后觀察組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表5）。

表3 兩組患者入院時及治療2周后營養(yǎng)指標比較（x±s）Table 3 Comparison of nutritional indicators between the two groups at admission and 2 weeks after treatment

表4 兩組患者入院時及治療2周后氧化應(yīng)激指標比較（x±s）Table 4 Comparison of index of oxidative stress between the two groups at admission and 2 weeks after treatment

表5 兩組患者入院時及治療2周后炎性因子比較（x±s）Table 5 Comparison of inflammatory cytokines between the two groups at admission and 2 weeks after treatment

2.5 不良反應(yīng) 治療期間，對照組患者發(fā)生肺部感染15例（23.4%），惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)28例（43.7%）；觀察組患者發(fā)生肺部感染9例（15.5%），惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)20例（34.5%）。兩組患者治療期間肺部感染、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2值分別為1.208、1.095，P值分別為0.272、0.295）。

3 討論

高血壓腦出血患者因機體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)而造成葡萄糖等物質(zhì)分解代謝加速，加之禁食等原因，患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，進而造成患者自身免疫功能降低，增加感染、出血、潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生風險，威脅患者生命安全。有研究表明，營養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能對腦出血患者轉(zhuǎn)歸具有直接影響［7-8］。因此，及時給予高血壓腦出血患者營養(yǎng)支持有利于提高免疫功能、降低感染等并發(fā)癥發(fā)生風險。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能中和胃內(nèi)過多胃酸，還能促進胃腸蠕動及胃腸黏膜生長，進而增加腸道對營養(yǎng)的吸收及改善患者免疫功能。

IgG、IgA、IgM均是構(gòu)成人體體液免疫的重要物質(zhì)；Alb、TP及PA為臨床重要的營養(yǎng)學指標，可反映患者營養(yǎng)狀態(tài)［9］。本研究結(jié)果顯示，治療2周后觀察組患者IgG、IgA、IgM及Alb、TP、PA水平高于對照組，提示與早期腸外營養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可更有效地改善高血壓腦出血患者免疫功能和營養(yǎng)狀況；分析其原因可能是早期腸內(nèi)營養(yǎng)刺激消化道激素分泌及胃腸蠕動，促進胃腸道功能恢復及營養(yǎng)吸收，減少蛋白質(zhì)消耗，阻止胃腸黏膜萎縮，改善腸黏膜缺氧缺血狀態(tài)，進而提高患者免疫功能，與彭信賢等［1］研究結(jié)果相一致。

NO是調(diào)節(jié)機體器官血流的重要因子之一，可反映患者內(nèi)皮功能變化，而高血壓患者常伴有內(nèi)皮細胞功能損傷［10］；SOD為機體重要抗氧化酶，可清除氧自由基及減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)；MDA是機體典型氧化代謝產(chǎn)物，其血清水平升高與氧化應(yīng)激反應(yīng)程度有關(guān)。既往研究表明，炎性因子與高血壓腦出血發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［11-12］。hs-CRP為急性期反應(yīng)蛋白，與急性感染、損傷和其他炎性刺激有關(guān)［13］；此外，其還與高血壓腦出血患者病情嚴重程度存在一定相關(guān)性，可作為評估患者病情嚴重程度的臨床指標之一［14］；IL-6、TNF-α是典型的炎性遞質(zhì)，可誘導單核/巨噬細胞、中性粒細胞聚集，并刺激其他炎性因子分泌［13］。高元鳳［13］研究結(jié)果顯示，與接受早期腸外營養(yǎng)的49例高血壓腦出血患者相比，接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)的49例患者全身氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)較輕微。本研究結(jié)果顯示，治療2周后觀察組患者NO、MDA、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平低于對照組，SOD水平高于對照組；提示與早期腸外營養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可減少高血壓腦出血患者炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，分析其原因可能與早期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善患者免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。

綜上所述，與早期腸外營養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可更有效地改善高血壓腦出血患者營養(yǎng)狀況及免疫功能，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風險，應(yīng)用價值較高；但本研究樣本量較小且未對患者出院后情況進行隨訪，故結(jié)果結(jié)論還需擴大樣本量、延長隨訪時間進一步證實。