山媛，蔣鋒，崔小麗

目前，腦血管疾病已成為威脅我國居民健康的首要疾病，而腦梗死是腦血管疾病的主要類型［1］，給患者家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔［2］。頸動脈粥樣硬化是腦梗死的重要危險因素，可參與腦梗死的發(fā)生發(fā)展，但其具體發(fā)病機制尚未完全明確，而尋找頸動脈粥樣硬化相關生物標志物可能對探究其發(fā)病機制具有一定啟示。近年來研究表明，甲狀腺功能減退可能是腦梗死的危險因素［3］，而腦梗死又可導致機體內分泌、代謝紊亂，如甲狀腺素（T4）水平改變［4］。SEVUK等［5］研究結果顯示，甲狀腺功能減退與頸動脈狹窄程度及頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性有關；LIU等［6］研究結果顯示，游離甲狀腺素（FT4）水平降低與腦梗死并甲狀腺功能不全患者頸動脈粥樣硬化斑塊獨立相關。本研究旨在探討血清FT4水平與甲狀腺激素水平正常的腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的關系，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年12月—2017年12月陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內一科收治的甲狀腺激素水平正常的腦梗死患者210例，其中甲狀腺功能正常者165例，亞臨床甲狀腺功能減退/甲狀腺功能亢進者45例，均符合第四屆全國腦血管病會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》［7］中腦梗死的診斷標準，并經(jīng)顱腦磁共振成像（MRI）檢查確診。根據(jù)有無頸動脈粥樣硬化斑塊將所有患者分為斑塊組189例和無斑塊組21例；根據(jù)斑塊穩(wěn)定性將甲狀腺功能正常者分為A組（無斑塊，n=17）、B組（伴穩(wěn)定斑塊，n=31）、C組（伴不穩(wěn)定斑塊，n=117）。排除標準：（1）合并嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者；（2）合并嚴重感染、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；（3）合并影響甲狀腺功能的疾病、有甲狀腺疾病病史者；（4）臨床資料不完整者。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料 收集所有患者一般資料，包括年齡、性別、合并癥（包括高血壓、冠心病、糖尿?。?、卒中病史及吸煙、飲酒情況。

1.2.2 實驗室檢查指標 采用氧化酶法檢測血脂指標〔包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）及低密度脂蛋白（LDL）〕、空腹血糖（FPG）、同型半胱氨酸（Hcy），所用儀器為美國貝克曼AU5800全自動生化分析儀；采用同位素檢測法檢測血清促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）及FT4水平，所用儀器為A2000plus全自動化學發(fā)光測定儀。TSH參考范圍為0.3～5.0 μU/ml，F(xiàn)T3參考范圍為3.1～6.5 pmol/L，F(xiàn)T4參考范圍為 9.0～23.2 pmol/L。

1.3 頸部血管超聲檢查 采用DW-CT520彩色多普勒超聲診斷儀檢查頸動脈，具體操作如下：患者取仰臥位，充分暴露頸部，頭稍向后仰，分別探查雙側頸總動脈及其分叉處、頸內及頸外動脈、鎖骨下動脈、椎動脈血流信號，記錄各動脈管腔內徑、內-中膜厚度、有無動脈粥樣硬化斑塊及斑塊的部位、大小、數(shù)量、回聲強度等。參考《中國腦卒中血管超聲檢查指導規(guī)范》［8］，以頸動脈內-中膜厚度≥1.5 mm，凸出于血管腔內，或局限性內膜增厚高于周邊內-中膜厚度50%定義為頸動脈粥樣硬化斑塊；根據(jù)斑塊內信號及回聲分為強回聲、低回聲、混合回聲，其中強回聲斑塊屬于穩(wěn)定斑塊，低回聲及混合回聲斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗，兩組比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；甲狀腺激素水平正常的腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 無斑塊組與斑塊組患者一般資料及實驗室檢查指標比較 無斑塊組與斑塊組患者男性比例、冠心病發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、卒中病史、吸煙率、飲酒率、TC、HDL、LDL、FPG、Hcy及血清FT3水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；斑塊組患者年齡大于無斑塊組，高血壓發(fā)生率、TG及血清TSH水平高于無斑塊組，血清FT4水平低于無斑塊組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將年齡（賦值：實測值）、高血壓（賦值：無=0，有=1）、TG（賦值：實測值）、血清TSH水平（賦值：實測值）、血清FT4水平（賦值：實測值）作為自變量，將頸動脈粥樣硬化斑塊（賦值：無=0，有=1）作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、高血壓、TG、血清FT4水平是甲狀腺激素水平正常的腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的獨立影響因素（P＜0.05，見表2）。

表2 甲狀腺激素水平正常的腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of carotid atherosclerotic plaque in cerebral infarction patients with normal thyroid hormone

2.3 A組、B組、C組患者一般資料及實驗室檢查指標比較 A組、B組、C組患者男性比例、冠心病發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、卒中病史、吸煙率、飲酒率、TC、HDL、FPG、Hcy及血清FT3水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組、B組、C組患者年齡、高血壓發(fā)生率、TG、LDL及血清TSH、FT4水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組患者年齡大于A組，高血壓發(fā)生率、血清TSH水平高于A組、B組，TG高于B組，LDL高于A組，血清FT4水平低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

動脈粥樣硬化是腦梗死的主要致病因素，在腦梗死發(fā)病過程中扮演著重要角色，其常見危險因素為高血壓、糖尿病、高脂血癥等。目前，動脈粥樣硬化的發(fā)病機制尚未完全闡明，主要學說包括炎癥學說、脂質物質滲透學說等。既往研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲狀腺功能減退是冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素，且與其他已知常見危險因素（如高血壓等）風險相當［9］。

表1 無斑塊組與斑塊組患者一般資料及實驗室檢查指標比較Table 1 Comparison of general information and laboratory examination result between plaque group and plaque-free group

表3 A組、B組、C組患者一般資料及實驗室檢查指標比較Table 3 Comparison of general information and laboratory examination result in A group，B group and C group

研究表明，低水平FT4與腦梗死并甲狀腺功能不全患者頸動脈粥樣硬化斑塊獨立相關［6］，但血清FT4水平與甲狀腺激素水平正常的腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的關系尚未明確。本研究結果顯示，血清FT4水平是甲狀腺激素水平正常的腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的獨立影響因素，分析其影響頸動脈粥樣硬化斑塊的機制可能如下：（1）較低水平FT4可通過增加胰島素抵抗、高血壓發(fā)生風險及損傷內皮細胞功能而間接促進動脈粥樣硬化斑塊形成［10-11］；（2）LDL被認為是導致動脈粥樣硬化的重要因素，而低水平FT4可導致血脂紊亂［12］；（3）此外，F(xiàn)T4還可直接作用于血管平滑肌細胞，導致血管擴張。

頸動脈粥樣硬化所致動脈彈性改變與腦梗死密切相關，而斑塊不穩(wěn)定性是腦梗死最重要的病因和危險因素，與腦梗死發(fā)生、發(fā)展及梗死部位密切相關，故穩(wěn)定頸動脈粥樣硬化斑塊對降低腦梗死發(fā)生風險具有重要意義。既往研究表明，亞臨床甲狀腺功能減退患者C反應蛋白（CRP）水平高于健康對照者，而經(jīng)甲狀腺激素替代治療后其水平呈下降趨勢，提示亞臨床甲狀腺功能減退可能誘導炎性反應發(fā)生［13］；而削弱體內炎性反應可降低鈣化斑塊向不穩(wěn)定潰瘍斑塊轉化的風險［14］；故亞臨床甲狀腺功能減退可能通過增強機體炎性反應而促進動脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊進展為不穩(wěn)定斑塊［15］。本研究進一步分析了血清FT4水平與甲狀腺功能正常的腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關系，結果顯示，C組患者血清FT4水平低于A組、B組，提示血清FT4水平與甲狀腺功能正常的腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性有關，可能參與不穩(wěn)定斑塊形成。

綜上所述，血清FT4是甲狀腺激素水平正常的腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的獨立影響因素，且與甲狀腺功能正常的腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性有關。但本研究為單中心、回顧性研究，可能存在一定選擇偏倚；未動態(tài)檢測血清FT4水平變化及深入探究血清FT4水平與頸動脈粥樣硬化斑塊的因果關系，故研究結果結論仍需聯(lián)合多中心、前瞻性研究進一步證實。

作者貢獻：山媛進行文章的構思與設計，負責撰寫論文，對文章整體負責，監(jiān)督管理；蔣鋒進行研究的實施與可行性分析，修訂論文；山媛、崔小麗進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；山媛、蔣鋒進行結果分析與解釋，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。