幸亞軍 綜述，王忠良 審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨二病房，重慶400014）

兒童距骨骨折較為罕見，相關(guān)報道的發(fā)生率為0.01%～0.08%[1-2]。距骨具有特殊的解剖形態(tài)，在踝關(guān)節(jié)功能活動中起重要作用，加之目前治療經(jīng)驗不足，使此類骨折的治療方案仍存在爭議。不正確的治療方式不但不利于骨折的愈合，而且容易導(dǎo)致后期并發(fā)癥的產(chǎn)生[3]。當(dāng)骨折移位后容易使主要血管受損，距骨體缺血性壞死率高達(dá)66%[4]，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的正?；顒庸δ?，這對于未來壽命預(yù)期較長的患兒來說更為嚴(yán)重[5]。本文就距骨骨折研究的現(xiàn)狀和治療進(jìn)展綜述如下。

1 兒童距骨骨折的特點

兒童距骨中軟骨組織較多，擁有良好的彈性，而所占比例隨年齡增大呈相對下降趨勢，且距周軟組織及韌帶的強(qiáng)度和伸展性較好，具有較強(qiáng)的抗沖壓力，故低齡兒童無移位骨折較多[6]。但隨著年齡的增長，距骨中軟骨成分不斷骨化，參與的高能量活動增多，明顯增加了骨折的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，且常常合并其他部位的損傷。距骨骨折的損傷機(jī)制多為強(qiáng)大的暴力作用（如高墜傷、車禍傷）使踝關(guān)節(jié)極度背伸和壓縮，從而出現(xiàn)骨

折并分離、移位[7]。幼嫩的兒童組織創(chuàng)傷后腫脹明顯，當(dāng)出現(xiàn)移位性骨折常會使局部皮膚出現(xiàn)受壓而引起缺血性壞死。兒童與成人一樣以距骨頸骨折為主，且移位性骨折極易破壞血運而影響愈合，并導(dǎo)致距骨體缺血性壞死、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。但也有研究表明，兒童距骨骨折的術(shù)后并發(fā)癥如距骨體缺血性壞死、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、骨不連等發(fā)生率低于成人[8]，這可能與兒童的重塑能力較好有關(guān)。

2 兒童距骨骨折分類

2.1 距骨頭骨折 距骨頭骨折較少見，為5%～10%，且常合并距骨其他部位骨折，一般是足內(nèi)翻時產(chǎn)生較大的剪切力或足跖屈時產(chǎn)生較大的壓縮力作用于距骨頭部而引起骨折。因距骨頭的血運豐富，故并發(fā)癥發(fā)生率極低。

2.2 距骨頸骨折 距骨頸骨折是最常見的類型，其發(fā)生率約50%[3]，多因前足過度背伸時，距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)囊撕裂，脛骨下端前緣產(chǎn)生較大的剪切力作用于距骨背部所致。目前仍按Hawkins分型[9]：①Ⅰ型，無移位骨折，僅輕度損傷距骨頸處血管，而前外側(cè)血管、距骨體內(nèi)側(cè)面的血管、部分跗骨管動脈、經(jīng)過關(guān)節(jié)囊和韌帶血管未受損[10]，缺血壞死發(fā)生率低于10%；②Ⅱ型，移位骨折合并距下關(guān)節(jié)半脫位，使距骨體部向后位移，導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)內(nèi)外翻，因損傷距骨頸處血管及韌帶通路來的血管，故缺血壞死發(fā)生率明顯上升20%～50%。③Ⅲ型，移位骨折合并跟距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)脫位，距骨體自踝穴內(nèi)脫出，三角韌帶后束和后關(guān)節(jié)囊斷裂，距骨周圍主要血管受損，故壞死率極高（80%～90%），僅少數(shù)患兒能夠通過脛后動脈三角支的血供滋養(yǎng)而避免距骨體出現(xiàn)缺血性壞死。1978年，CANALE等[11]提出了距骨頸Ⅳ型骨折，即在Ⅲ型基礎(chǔ)上伴距舟關(guān)節(jié)半脫位，其骨壞死的發(fā)生率接近于100%。因未對移位明顯但不伴距下關(guān)節(jié)脫位的類型進(jìn)行分類，故有學(xué)者提出需對Hawkins分型做進(jìn)一步的修正[12]。

2.3 距骨體骨折 距骨體骨折的發(fā)生率13%～23%，其發(fā)生主要由脛骨遠(yuǎn)端和跟骨產(chǎn)生較強(qiáng)的軸向壓力作用于距骨體部所致。距骨體的骨折分型目前仍采用Sneppen分型[13]：①Ⅰ型，距骨體關(guān)節(jié)面骨折；②Ⅱ型，距骨體矢狀面、冠狀面、水平面骨折，壞死率較高，為20%～50%；③Ⅲ型，距骨后突骨折；④Ⅳ型，距骨外側(cè)突骨折；⑤Ⅴ型，距骨體粉碎性、壓縮性或斷裂骨折，壞死率極高，預(yù)后情況差。臨床上距骨體的尾部骨折極其少見，距骨尾部是距骨后突的外側(cè)結(jié)構(gòu)，其發(fā)生機(jī)制是小腿三頭肌產(chǎn)生較強(qiáng)的收縮力、踝關(guān)節(jié)跖屈程度過大，或者跟骨上提和向下傳遞的外力而引起骨折。

3 診 斷

首先，對有明確外傷史和局部臨床表現(xiàn)的可疑距骨骨折患兒（例如高能量的外力作用于踝關(guān)節(jié)處，或是在查體時可捫及脫出骨折塊的患兒），應(yīng)常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片，必要時還可以加攝Canale位觀察距骨頸的損傷情況以確診。有時為避免漏診，還可行踝關(guān)節(jié)計算機(jī)斷層掃描（CT）平掃和三維重建，以詳細(xì)了解具體的骨折數(shù)量、位置、大小等情況，尤其是針對微小骨折如距骨體外側(cè)突或后突骨折，該項檢查具有較高的臨床應(yīng)用價值[14]。

4 治療方式

4.1 保守治療 無或極小移位（＜2 mm）的骨折可行石膏外固定術(shù)將踝關(guān)節(jié)固定于中立位上6～8周，隨訪X線平片示骨折線模糊后改支具固定，并開始無負(fù)重功能訓(xùn)練；X線提示骨折線消失后逐步開始負(fù)重訓(xùn)練，其預(yù)后效果較為滿意[15]。但也有研究表明，輕微移位的兒童距骨骨折其后期距骨體缺血性壞死率高達(dá)16%，明顯高于成人，這可能與兒科患者的高誤診率而得不到積極治療有關(guān)[16]。

4.2 手術(shù)治療 對于骨折后移位超過2 mm者，常需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，不但有利于距骨血運的恢復(fù)及骨折的愈合，而且能夠減少缺血性壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。因距骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且骨架的生長重塑能力欠佳，若是不能解剖復(fù)位則會明顯影響力線的正常傳導(dǎo)，在愈合過程中多會產(chǎn)生不良情況。JENSEN等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)兒童距骨頸骨折后若復(fù)位不完全，會導(dǎo)致足部運動功能明顯受限和行走時踝關(guān)節(jié)疼痛，后期甚至?xí)霈F(xiàn)明顯的踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對于病情嚴(yán)重的患兒更是會產(chǎn)生后足內(nèi)翻、前足旋后等畸形。對于涉及關(guān)節(jié)面的骨折，還需確保和恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。在術(shù)中應(yīng)特別注意微創(chuàng)操作及血運的保護(hù)，盡量避免過度分離局部軟組織，從而導(dǎo)致相關(guān)的血管（尤其是跗骨管內(nèi)的血管）受損，且需配合牢固的內(nèi)固定和堅強(qiáng)的外固定維持?jǐn)喽说姆€(wěn)定。術(shù)后處理大致同保守治療，鼓勵患兒早期行不負(fù)重功能鍛煉，以獲得良好的骨折愈合及功能恢復(fù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者提出，采用3D打印模型能精確地顯示各部位解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系和足踝三維立體形態(tài)，可在制訂手術(shù)方案、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量和提高手術(shù)精度等方面提供全面、直觀及精確的指導(dǎo)[19]。

5 手術(shù)時機(jī)

急診手術(shù)可早期復(fù)位斷端，從而緩解對局部軟組織的持續(xù)性損傷，降低皮膚感染壞死的發(fā)生率[20]，還可以對殘余的血供采取有效保護(hù)，進(jìn)而減少距骨體缺血性壞死的可能。然而，有更多學(xué)者認(rèn)為，距骨缺血性壞死的發(fā)生率與損傷程度關(guān)系密切，而急診手術(shù)不能降低該并發(fā)癥的發(fā)生率[21-22]。ABDELKAFY等[23]認(rèn)為，擇期手術(shù)沒有增加缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率，僅因局部皮膚壞死導(dǎo)致距骨外露產(chǎn)生感染影響愈合。而距骨骨折常為高能量多發(fā)傷，急診手術(shù)不便于對患兒進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和病情觀察，因此有學(xué)者認(rèn)為除不能手法整復(fù)解除骨折塊對鄰近皮膚、軟組織的嚴(yán)重壓迫及開放性骨折外，均應(yīng)延期至軟組織腫脹消退后再行手術(shù)[24]。

6 手術(shù)入路

兒童距骨骨折的手術(shù)入路較多，目前應(yīng)用最廣泛的是前內(nèi)側(cè)入路。其便于暴露距骨內(nèi)側(cè)包括距骨頭、距骨頸和距骨體大部分，可以直視下復(fù)位斷端，避免對局部組織的過度分離，但該入路會對內(nèi)側(cè)血管造成一定損傷。前外側(cè)入路不易顯露距骨，在對斷端進(jìn)行固定時難以實現(xiàn)，因此，除了特殊類型的骨折，一般僅作為輔助入路。后內(nèi)側(cè)入路可行內(nèi)踝截骨，但兒童較少行內(nèi)踝截骨術(shù)，除非合并內(nèi)踝骨折，故一般采用較少。后外側(cè)入路能較好地由后外向前內(nèi)固定螺釘，既可以垂直骨折線，又置螺釘于骨密度較高的區(qū)域，達(dá)到生物力學(xué)最佳狀態(tài)[25]。

7 內(nèi)固定材料的選擇

有學(xué)者報道，克氏針固定治療的優(yōu)良率低于可吸收螺釘和空心螺釘，認(rèn)為克氏針不能在骨折塊之間形成較好的加壓作用，且抗旋轉(zhuǎn)功能一般，導(dǎo)致固定不牢靠，術(shù)后易出現(xiàn)骨不連或再次移位，也不能進(jìn)行早期的功能活動，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[25]。部分學(xué)者認(rèn)為，鈦合金材料的加壓空心螺釘生物兼容性好，對距骨的血運和骨質(zhì)破壞小，操作簡便、不影響核磁共振成像（MRI）檢查，且能對骨折斷端形成緊密加壓的作用，可增強(qiáng)其抗旋轉(zhuǎn)和抗剪切力，固定牢靠不易脫針，有利于骨折的愈合[26]?？晌詹牧贤瑯佑休^好的組織相容性，無毒性反應(yīng)，固定牢靠且創(chuàng)傷小，在逐漸失去強(qiáng)度的同時使應(yīng)力逐漸轉(zhuǎn)移到周圍的骨組織上，有利于骨折的愈合，同時避免了二次手術(shù)給患兒帶來的痛苦和距周軟組織的損傷，也減輕了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理壓力等[27]。故有學(xué)者建議，除嚴(yán)重粉碎性骨折和骨折累及距下關(guān)節(jié)外，其余類型都可以采用可吸收螺釘進(jìn)行固定[28]。但是，可吸收釘?shù)目剐D(zhuǎn)能力低于空心螺釘，一次鉆孔未成功則易出現(xiàn)骨折端松動，若無合適位置加釘，則需加克氏針固定，且可吸收螺釘抓持力及強(qiáng)度遠(yuǎn)不如金屬螺釘[29]。

8 并發(fā)癥及處理

兒童距骨骨折后的并發(fā)癥較多，影響較大的有以下幾種。

距骨體缺血性壞死是發(fā)生率最高且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，以距骨頸骨折為主，其發(fā)生率與距骨動脈環(huán)破壞程度呈顯著正相關(guān)[30]。但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，距骨體與距骨頸骨折后壞死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而距骨體發(fā)生粉碎性骨折并產(chǎn)生嚴(yán)重移位時，其壞死率明顯增加[31]。因此，大部分學(xué)者都認(rèn)為距骨缺血性壞死的發(fā)生率與骨折出現(xiàn)后其斷端移位程度有直接關(guān)系[21-23]。在治療方式上有2種觀點：一是保守治療，認(rèn)為兒童較好的重塑能力能滿足其自行修復(fù)的需要，故很少發(fā)生塌陷，特別是在骨折愈合前，延長患肢不負(fù)重活動的時間可極大降低距骨缺血性壞死的發(fā)生率[32]；二是建議手術(shù)治療，考慮到距骨發(fā)生缺血性壞死后，即使不出現(xiàn)距骨體塌陷，也會因誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的功能障礙，尤其是晚期發(fā)生塌陷或骨關(guān)節(jié)炎時更應(yīng)采取手術(shù)治療。

創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生機(jī)制主要是當(dāng)距骨體出現(xiàn)缺血性壞死后，踝關(guān)節(jié)繼續(xù)進(jìn)行負(fù)重活動，引起距骨頂塌陷導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的產(chǎn)生退行性改變[33]，其以距下關(guān)節(jié)最為常見。除此之外，當(dāng)距骨軟骨損傷、長期固定、畸形愈合和骨折不愈合時也會促使其發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。在創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的早期，僅有關(guān)節(jié)軟骨的損傷或缺損時，可行軟骨移植或自體成軟骨細(xì)胞移植術(shù)；而在晚期，其關(guān)節(jié)破壞較為嚴(yán)重，此時需進(jìn)行關(guān)節(jié)融合或置換術(shù)。

距骨的畸形愈合分為背側(cè)移位和內(nèi)翻畸形2種方式。踝關(guān)節(jié)的背伸功能會受背側(cè)移位的影響，故術(shù)中應(yīng)徹底清除向背側(cè)突出的骨塊。而內(nèi)翻畸形易導(dǎo)致距骨頸縮短并向內(nèi)側(cè)及背側(cè)偏移，從而使前足內(nèi)收和后足內(nèi)翻。ZWIPP等[34]將畸形愈合分型為以下幾種：①Ⅰ型，距骨畸形愈合或關(guān)節(jié)移位；②Ⅱ型，距骨不愈合伴移位；③Ⅲ型，在Ⅰ或Ⅱ型的基礎(chǔ)上出現(xiàn)部分距骨缺血性壞死；④Ⅳ型，在Ⅰ或Ⅱ型的基礎(chǔ)上出現(xiàn)整個距骨缺血性壞死；⑤Ⅴ型，在Ⅰ或Ⅱ型的基礎(chǔ)上出現(xiàn)感染性距骨壞死。在治療方面，Ⅰ和Ⅱ型可采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，而Ⅲ、Ⅳ型可采取關(guān)節(jié)融合術(shù)。

9 小結(jié)與展望

兒童距骨骨折較為罕見，目前因?qū)υ摬≈委熃?jīng)驗不足，難度較大，后期愈合過程中并發(fā)癥較多且發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患兒未來的功能活動和生活質(zhì)量。本文通過對兒童距骨骨折的特點、分類、分型、診斷、治療及并發(fā)癥情況等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步確立兒童距骨骨折的臨床診治方面提供一定的理論參考。但目前相關(guān)研究報道較少，且以回顧性研究為主，在將來的研究中仍需進(jìn)一步對該病進(jìn)行探討和歸納。