張向凱，邵晉凱，問曉東

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原030012)

隨著人口老齡化的發(fā)展，腎細胞癌的發(fā)病率日益升高，腎細胞癌主要治療方法是腎部分切除術，傳統(tǒng)的開腹腎部分切除術雖然手術療效較好，但極易對腎臟的周圍組織造成破壞，且術后恢復時間長[1]。而后腹腔鏡腎部分切除術操作簡單、手術切口小，且術后恢復時間短，在臨床上逐漸被應用于腹腔疾病的治療[2]。本研究應用后腹腔鏡腎部分切除術治療腎細胞癌，療效明顯，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年12月至2017年12月山西省人民醫(yī)院治療的腎細胞癌患者110例，將患者隨機分為治療組75例和對照組35例。對照組男19例，女16例；年齡37～73歲，平均(57.6±1.3)歲；病程1～9個月，平均(2.5±1.6)個月。治療組男42例，女33例；年齡42～82歲，平均(57.5±1.4)歲；病程1～7個月，平均(2.1±1.9)個月。兩組患者的一般資料具有可比性(P＞0.05)。本研究經過醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 納入標準 ①符合2004年WHO腎細胞癌的病理分類和診斷標準[3]；②能完整參與研究過程的患者；③患者及家屬均知情并同意配合此項研究；④無腹部手術史的患者。

1.3 排除標準 ①妊娠期或哺乳期患者；②由其他醫(yī)院轉入患者；③具有凝血功能障礙的患者；④心、肝、肺等臟腑功能不全患者[4]；⑤身體有感染現象，存在免疫系統(tǒng)或內分泌系統(tǒng)疾病的患者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用開放性腎部分切除術治療，手術前患者進行常規(guī)準備，禁食12 h，禁飲6 h。所有患者常規(guī)經后腹膜入路，逐層將患者的皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌切開，清除腹膜外脂肪，打開側錐筋膜，沿腰大肌尋找腎動脈并充分游離，在進行冰塊降溫后將腎蒂阻斷，沿腫物邊緣0.5 cm切除腫物，然后肝針縫合創(chuàng)面[5]。所有患者冷缺血時間不超過30 min，術后對患者進行常規(guī)臨床護理[6]。

2.2 治療組 采用后腹腔鏡腎部分切除術治療?；颊呷楹螅谄鋫妊?2肋下2 cm處、肋邊緣下2 cm位置處和髂棘上2 cm位置處分別植入戳卡，常規(guī)清理腹膜外脂肪后打開側錐筋膜，游離腎動脈后，清理腎臟周圍脂肪(尤其是腫物周圍脂肪)，充分游離后，阻斷腎蒂，沿腫物邊緣0.5 cm切除腫物，根據具體情況用V-LOCK線分層或一層縫合創(chuàng)面。所有患者冷缺血時間不超過30 min，術后對患者進行常規(guī)臨床護理，密切監(jiān)測患者的生命體征，進行營養(yǎng)護理，預防術后并發(fā)癥[7]。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①兩組患者手術前、后24 h的免疫指標：的比值。②兩組患者手術前、手術后24 h的外周血細胞因子水平，主要測定的因子包括白介素-10(IL-10)、白介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子(TNF-α)。③兩組患者的術后并發(fā)癥，包括肺部感染、切口感染、切口疝及腸梗阻等。④兩組患者臨床指標，包括術中出血量、手術時間、術中輸血率、住院時間及住院費用。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗；計數資料采用例或百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果

(1)免疫指標比較 手術前24 h兩組患者的各項免疫指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；手術24 h后，兩組患者 的均降低，治 療組升高，對照組降低，與手術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；手術后24 h治療組患者指 標 均 明 顯 優(yōu) 于 對 照 組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腎細胞癌患者的免疫指標比較(x±s)

表2 兩組腎細胞癌患者外周血細胞因子水平比較(x±s)

(2)外周血細胞因子比較 手術前24 h兩組患者的外周血細胞因子比較無明顯差別(P＞0.05)，手術后24 h，患者IL-6、IL-10、TNF-α及CRP均比手術前24 h升高(P＜0.05)；手術后24 h治療組患者的IL-6、IL-10、TNF-α、CRP等指標均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

(3)術后并發(fā)癥比較 治療組患者的肺部感染率、切口疝及切口感染率等均明顯低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組腎細胞癌患者的術后并發(fā)癥比較[例(%)]

(4)臨床指標比較 治療組患者的術中出血量、手術時間、術中輸血率及住院時間均明顯少于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組腎細胞癌患者的臨床指標比較(x±s)

4 討論

腎透明細胞癌也稱為腎癌，其惡性程度較高，也是臨床上較為常見的惡性腫瘤，在腎臟惡性腫瘤中占比80%～90%。研究調查表明，腎細胞癌的發(fā)病率在泌尿系統(tǒng)中排名第2位，僅在膀胱腫瘤之下，在小兒的惡性腫瘤中占20%左右，在成人的惡性腫瘤中占2%～3%。腎細胞癌的男女發(fā)病率差異明顯，男性患者的發(fā)病率是女性患者的2倍，腎細胞癌的發(fā)病年齡主要為40～55歲，且年齡越高該病的發(fā)病率也越高。

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，其適用人群與應用范圍也不斷擴大，具有較高手術風險的兒童及老年患者都可以使用腹腔鏡手術治療。腹腔鏡手術是一種微創(chuàng)手術，能夠在顯著提高患者手術成功率的同時降低患者的術后并發(fā)癥[8]。大部分的開放性腎臟切除手術逐漸被后腹腔鏡腎部分切除術所取代，成為腎臟早期腫瘤、多囊腎及腎囊腫等腎臟疾病的主要治療方法。采用腹腔鏡進行腎部分切除手術可以減小創(chuàng)傷，手術的切口較小，對患者身體的損傷小，患者在術后的不適感與疼痛感比較輕，可以大大縮短患者的恢復時間。本研究結果表明，治療組患者的術中出血量、手術時間、術中輸血率及住院時間均明顯少于對照組(P＜0.05)。后腹腔鏡腎部分切除術能夠對患者的癌變組織進行準確的切除，并且手術時間短、切口小，可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。研究結果表明，本治療組患者的肺部感染率、切口疝及切口感染率等均明顯低于對照組(P＜0.05)。

無論是腹腔鏡手術還是開腹手術都會對患者的身體造成創(chuàng)傷，機體在手術創(chuàng)傷后便會產生一系列的應激反應，應激反應就是機體在受到內外環(huán)境的刺激后而做出的非特異性的生理反應。手術時間的長短及手術創(chuàng)傷的大小都會對患者的應激反應造成影響，外周血中性粒細胞參與局部炎癥及應激期反應，它在這一過程中一方面發(fā)揮吞噬的作用，另一方面還會分泌出大量的炎性遞質及細胞因子。手術創(chuàng)傷會對中性粒細胞造成影響，會增加中性粒細胞的數量并且降低細胞的功能[10]。后腹腔鏡腎部分切除術可以減輕創(chuàng)傷的程度，縮短手術時間，從而減輕患者的應激反應。本研究結果表明手術前24 h，兩組患者的各項免疫指標無明顯差異(P＞0.05)；手術 后 24 h，治療組患者 CD3＋、CD4＋、CD8＋及CD4＋/CD8＋指標均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

當機體遭受創(chuàng)傷與疼痛等刺激后，機體的防御系統(tǒng)會立刻啟動，巨噬細胞、淋巴細胞及單核細胞等諸多免疫細胞與血管內皮細胞、成纖維細胞等會迅速產生并釋放大量的細胞因子，產生應激反應，提高機體的防御功能[11]。手術后患者血液中會出現大量的TNF-α，這些TNF-α是由巨噬細胞所分泌的，一旦TNF-α進入血液，便會立即引發(fā)一系列的炎癥反應，在手術之后手術創(chuàng)口部位的巨噬細胞會出現活性增加的現象，大量的TNF-α會使患者體內的CRP出現不同程度的升高，IL-6炎性介質也會增加分泌量。CRP可以充分反映出患者在急性期的主要特征，并與手術的創(chuàng)傷程度有密切的關系，腎細胞會在受到手術創(chuàng)傷后加速合成，與此同時CRP也會在12 h內開始升高，并在1天之后達到峰值[12]。CRP蛋白在宿主細胞的防御及控制炎癥的過程中都有參與，CRP能夠作為患者急性炎癥損傷程度的指標之一，主要原因是該蛋白不會受到免疫抑制劑及抗炎藥物的影響。IL-6炎性介質是患者在應激過程中最重要的炎性介質，IL-6主要是由單核巨噬細胞所分泌，臨床研究發(fā)現，在機體受損傷后，IL-6能夠對T淋巴細胞的增殖分化進行調控，并且可以誘導具有殺傷性的T淋巴細胞，IL-6的水平高低受機體損傷程度的影響，機體損傷越嚴重，IL-6的水平越高。幾乎所有的淋巴細胞都能夠分泌IL-10，其主要來源是T輔助細胞及單核巨噬細胞，IL-10是一種多功能、多細胞源的細胞因子，是免疫抑制與炎癥反應因子，能夠調節(jié)細胞的分化與生長。本研究結果表明，手術前24 h兩組患者的外周血細胞因子無明顯差別(P＞0.05)，手術后24 h治療組患者的IL-6、IL-10及TNF-α等指標均顯著低于對照組(P＜0.05)。后腹腔鏡腎部分切除手術后，患者血液中的IL-6水平明顯高于手術前，但手術后患者血液中的IL-10水平變化不大，說明后腹腔鏡腎部分切除術對外周血細胞因子的影響小，手術對機體的損傷小，機體的炎癥反應輕，提高了手術的安全性，有利于患者的術后恢復。

綜上所述，在腎細胞癌的治療過程當中，后腹腔鏡腎部分切除術的治療效果理想，對外周血細胞因子的影響較小，安全性較高，術后并發(fā)癥少，患者恢復快，因此臨床上應當進一步的推廣與應用。

《中國民間療法》2019年百華苑＂溫和灸療法＂專欄征稿

＂溫和灸療法＂專欄擬定刊期2019年3－4月，2018年12月31日截稿。請通過我刊采編系統(tǒng)在線投稿(www.zgmjlf.cbpt.cnki.net)。