楊志新

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫214001)

惡性腹水常見于晚期結直腸癌患者。臨床上，由于結直腸癌本身及術后消化吸收較弱，導致患者虛弱，常規(guī)的放化療能抑制腫瘤細胞的活性，阻斷腫瘤細胞的無限復制，延緩腫瘤細胞的病理進展。但多次化療在引起耐藥的同時還會進一步加重患者的虛弱程度。癌腫晚期患者通常合并大量腹水，故需要行腹水引流治療，長期、頻繁的腹水引流容易導致機體功能衰竭、患者生活質量下降，因此通過積極、有效的治療控制直腸癌引起的惡性腹水，提高治療效果，延長生存期，對于臨床診治而言意義重大。筆者通過大量臨床研究，發(fā)現(xiàn)應用真武湯合大劑量參附注射液治療結直腸癌腹水可以取得較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察對象為2012—2016年在無錫市中醫(yī)院接受治療的36例住院患者，符合結直腸癌診斷標準和臨床表現(xiàn)。將患者隨機分為治療組和對照組，每組18例。治療組男11例，女7例；年齡47～71歲，平均(56.83±10.31)歲；高分化腺癌2例，中、低度分化腺癌分別有6例和7例，黏液腺癌3例；Karnofsky評分40～60分者6例，70～80分者12例。對照組男10例，女8例；年齡43～69歲，平均(54.86±9.17)歲；高、中、低度分化腺癌的患者分別有1例、7例、8例，黏液腺癌2例；Karnofsky評分40分～60分者有7例，70～80分者11例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 ①參照《內科腫瘤學》[1]：影像學檢查示腸道內存在占位性病變，病變?yōu)閷嵭詧F塊；經(jīng)病理證實為結直腸癌；出現(xiàn)腹水，且腹水中可檢測到腫瘤細胞的存在。②臨床上可根據(jù)B超初步估計腹水量，若腹水量不足500 m L，查體無明顯振水音則為輕度腹水；若腹水量超過500 m L，但不足2 000 m L，查體見腹部振水音則為中度腹水；若腹水量超過2 000 m L，則稱之為重度腹水。③參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]，中醫(yī)辨證分型為脾腎陽虛之水腫。

1.3 納入標準 ①CT、B超等輔助檢查示腹腔內存在積液，腸道內存在占位性病變，且經(jīng)病理學檢查后明確診斷為結直腸癌。②腹腔穿刺或腹腔引流后未發(fā)現(xiàn)血性積液。③經(jīng)中醫(yī)辨證為脾腎陽虛，具有肢體浮腫，面色淡白，時有惡寒，小便不調，四肢自覺沉重、發(fā)涼，舌苔白膩，脈沉細等臨床表現(xiàn)。將滿足以上2項條件的患者納入此次研究。

1.4 排除標準 因心力衰竭引發(fā)外周循環(huán)障礙所致腹水，腎功能衰竭引起的腹水，肝硬化導致的低蛋白血癥繼而誘發(fā)的腹水；患者對中藥的耐受性較差，不能堅持服藥；結核性腹水；正在進行或者近期內曾接受過放化療治療。

2 治療方法

2.1 對照組 給予最佳的營養(yǎng)支持治療，補充白蛋白(華蘭生物工程股份有限公司，國藥準字S19993024，每瓶5 g)每次10 g，每周靜脈滴注2次；呋塞米片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準字 H32021428，每片20 mg)每次20 mg，每日2次，口服；螺內酯(江蘇正大豐海制藥有限公司，國藥準字 H32020077，每片20 mg)每次20 mg，每日2次，口服。腹脹明顯加重者，可引流腹水，減輕癥狀。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上，服用真武湯聯(lián)合大劑量參附注射液(雅安三九藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準字Z51020664，每支10 m L)。參附注射液每次靜脈滴注60～80 m L。真武湯組成：制附片10 g，茯苓30 g，白芍10 g，白術15 g，生姜10 g。每日1劑，煎煮濃縮至200 m L，早晚各服1次。14 d為1個療程。

兩組各治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①腹水量；②腹水無進展生存時間(TTP)；③采用Karnofsky評分系統(tǒng)進行生活質量評估；④參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]評價5個主要癥狀療效，分別劃分為4個等級，無臨床癥狀記為0分，臨床癥狀較輕記為2分，臨床癥狀較重極為3分，臨床癥狀十分嚴重記為4分。

3.2 療效評定標準

(1)腹水量測定 患者在治療前應行B超檢查確定腹水量，并做好數(shù)據(jù)記錄。治療中每隔2周測量1次腹水量，對比腹水有無增多或減少。完全緩解：腹腔內已無積液，且1個月后隨訪未出現(xiàn)病情反復；部分緩解：復查B超示腹腔內的積液深度明顯降低，腹水量少于治療前的50%；病情穩(wěn)定：復查B超示腹腔內的積液深度有所降低，但腹水減少不足50%；進展：復查B超腹腔內的積液深度較治療前明顯增加，增幅超過25%。治療期間需及時記錄腹水量的變化情況，將從記錄開始到腹水增多的這段時間定義為腹水無進展生存時間(TTP)。總有效率＝(完全緩解例數(shù)＋部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。疾病穩(wěn)定率＝(完全緩解例數(shù)＋部分緩解例數(shù)＋進展例數(shù))/總例數(shù)×100%。

(2)生活質量 若Karnofsky評分提高超過20分則評價為生活質量上升；若Karnofsky評分與治療前相比，相差不足20分則評價為生活質量穩(wěn)定；若Karnofsky評分降低超過20分，則評價為生活質量下降。

3.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件處理和分析，其中計數(shù)資料采用例或百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05表示數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學差異。

3.4 結果

(1)腹水改善情況比較 治療組完全緩解2例，部分緩解9例，穩(wěn)定4例，進展3例，總有效率為61.1%，疾病穩(wěn)定率為83.3%。對照組完全緩解0例，部分緩解4例，穩(wěn)定4例，進展10例，總有效率為22.2%，疾病穩(wěn)定率44.6%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2＝5.461，P＜0.05)。兩組疾病穩(wěn)定率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2＝5.899，P＜0.05)。

(2)腹水無進展生存時間比較 治療組平均腹水無進展時間及中位腹水無進展時間均長于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組結直腸癌患者腹水無進展生存時間比較(周，x±s)

(3)Karnofsky評分比較 治療組治療前后的Karnofsky評分比較具有統(tǒng)計學差異(P＜0.01)；治療后兩組的Karnofsky評分比較具有統(tǒng)計學差異(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組結直腸癌患者治療前后Karnofsky評分比較(分，x±s)

(4)癥狀積分比較 治療后，治療組患者腹脹、肢冷等癥狀均有明顯改善(P＜0.05)；與對照組治療后比較具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組結直腸癌患者治療前后癥狀積分比較(分，x±s)

4 討論

結直腸癌引發(fā)的腹水屬中醫(yī)“鼓脹”“痰飲”等范疇，中醫(yī)認為其病機與久病腎、肝、脾功能失調有關，氣、血、水瘀積體內，日漸脹大，而成鼓脹。患者常腹大如鼓，甚如9月懷胎，痛苦異常。晚期結直腸癌患者多經(jīng)歷過手術或多次放化療等治療方法，元氣大傷，正虛邪戀?；熕幬飳訇幎荆暖煹纳渚€屬熱毒，二者在殺傷腫瘤細胞的同時煎熬津液，使肝腎陰液虧耗，又克伐中焦陽氣，造成脾胃呆滯，氣血生化乏源。久之，則氣、血、陰、陽俱虛，肺、脾、腎功能失調，肺失肅降而通調水道作用減弱，脾失健運導致水濕內停，久病及腎，腎不制水，陰水日聚，耗氣傷陽，晚期腹水患者多以陽虛為主，臨床可見倦怠踡臥、骨瘦如柴、周身無力、喜睡懶言、舌黯淡苔白膩、脈沉微欲絕等癥。臨床上腹水顏色清淡或淡黃者多為脾腎陽虛，陰水泛濫，治當溫陽化氣利水，方選真武湯。真武湯為《傷寒論》名方，真武又名玄武，北方司水之神，以之名湯者，賴以鎮(zhèn)水之義，由茯苓、白術、制附片、白芍、生姜組成。該方主治脾腎陽虛、水氣內停之證，以大辛大熱的附子為君，附子辛溫燥熱，善補一身陽氣，即“益火之源，以消陰翳”，然制水在脾，故加白術、茯苓健脾滲濕。白芍滋陰斂陽，兼能利水。生姜既可升發(fā)脾胃陽氣，又可發(fā)汗行水。諸藥合用，達到通三焦，散陰霾，啟動下焦氣化，溫經(jīng)助陽，散寒利水的作用。研究發(fā)現(xiàn)真武湯的主要靶向器官為腎臟，可以通過增加腎臟內的循環(huán)血量、提高滲透壓來提高腎小球濾過率，并啟動代償機制調節(jié)重吸收功能[3]，進而令腹腔內的積液順濃度梯度轉移至血管內，并經(jīng)腎臟代謝隨尿液排出。對腎陽虛大鼠給予大劑量真武湯，結果發(fā)現(xiàn)真武湯能夠促進皮質醇的表達，糾正大鼠的基礎代謝紊亂和內分泌異常，由此可見真武湯對機體基礎代謝的穩(wěn)定和內分泌的平衡意義重大[4]。既往的臨床試驗中已證實真武湯能改善肝硬化肝腎綜合征患者肝腎功能及腎臟血流動力學，提高晚期卵巢癌及肝癌腹水患者化療的臨床療效，并能縮短腹水消退時間，延緩及阻止病情進展[5-7]。

古代醫(yī)家創(chuàng)立急救回陽、辛溫補氣之參附湯，并記錄于《世醫(yī)得效方》。該方的組成相對簡單，僅由人參、附子兩味藥組成，其中人參善于補氣固攝，附子急救回陽，通行十二經(jīng)脈，辛散、溫通之力峻猛，可散體內陰寒之氣，二者相互配伍，共奏回陽固脫之功。現(xiàn)代藥理研究提取了參附湯中的主要藥用成分，制成了參附注射液。參附注射液具有強心、利尿、增強腎功能、調節(jié)基礎代謝的作用。附子的主要藥用成分為烏頭類生物堿，其中烏頭堿有抗腫瘤作用[8]，人參的主要藥用成分為人參皂苷，藥理學研究發(fā)現(xiàn)該藥物成分具有抑制結腸惡性腫瘤細胞復制，降低腫瘤細胞活性的作用[9]。目前隨著對參附注射液的研究日益深入，發(fā)現(xiàn)該中藥提取注射液不僅能增強心腎功能，還能改善免疫功能，增強機體對應激刺激的敏感度。筆者平時并未想到應用參附注射液治療結直腸癌腹水，但有1例結腸癌腹水患者在急診治療期間，應用大劑量參附注射液后小便量明顯增多，腹水減少。因此筆者在應用真武湯的基礎上加用參附注射液治療結直腸癌合并腹水患者，且取得良好療效。同時參附注射液在腫瘤的治療中也得到廣泛應用，目前研究證實參附湯在減輕放化療副作用、促進各器官功能恢復方面有重要作用[10]。部分研究報道稱參附注射液能夠干擾腫瘤細胞的細胞周期，促進腫瘤細胞凋亡[11]。亦有研究稱參附注射液能夠調節(jié)機體免疫機能，增強自然免疫的敏感性，并能減輕放化療產(chǎn)生的免疫功能低下、器官損害等副作用，改善患者預后[12]。此外，參附注射液是心內科常用藥，可以治療心衰及休克。筆者認為參附注射液治療結直腸癌合并腹水正是通過增強心臟功能而起作用，通過增加心臟功能而改善腎臟的供血及微循環(huán)。

臨床實踐證實，真武湯結合大劑量參附注射液治療結直腸癌腹水，有效率及疾病穩(wěn)定率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，能夠改善癥狀及延長腹水無進展生存時間。