陳志偉，李斌杰，李國福，王紹敏，郭子坤，王 薇

(中國人民武裝警察部隊(duì)學(xué)院，河北 廊坊065000)

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床常見病、多發(fā)病，為第二常見的運(yùn)動相關(guān)性下肢損傷，全世界每年有近200萬人發(fā)生踝關(guān)節(jié)[1]，美國急診每年接治的患者10%是踝關(guān)節(jié)扭傷患者，每天大約有30 000人次[2]，英國每天有5 000人出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷，好發(fā)于年輕人和運(yùn)動活躍的人群[3]。雖然大部分患者經(jīng)保守治療后病情好轉(zhuǎn)，但仍有相當(dāng)一部分患者長期存在疼痛、腫脹和慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等問題[4]，有文獻(xiàn)報(bào)道61%外側(cè)踝扭傷的患者會遺留復(fù)發(fā)性扭傷，而反復(fù)的腳踝扭傷可以導(dǎo)致活動降低甚至終身殘疾[5]。急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療多遵循急性損傷處理(RICE)原則，但對年輕人和運(yùn)動員的RICE治療給患者帶來巨大痛苦，且恢復(fù)時(shí)間較長。因此，臨床亟待研究其他可能與RICE同樣有效但治療時(shí)間較短的治療方案[6]。急性踝關(guān)節(jié)扭傷屬于中醫(yī) “筋傷戳腳”范疇，目前許多醫(yī)生采用手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，近年來多篇文獻(xiàn)報(bào)道手法治療踝關(guān)節(jié)扭傷對縮短踝關(guān)節(jié)扭傷的恢復(fù)時(shí)間、減輕踝關(guān)節(jié)腫脹等有一定的作用，因此客觀地評價(jià)這些臨床研究可以為臨床醫(yī)生提供高等級證據(jù)。本研究旨在回顧目前已發(fā)表的手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷文獻(xiàn)，對手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的有效性進(jìn)行Meta分析，以期指導(dǎo)臨床。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)符合以下要求：研究對象符合急性踝關(guān)節(jié)扭傷診斷，具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)；觀察組為手法或手法聯(lián)合其他治療方法，對照組采用手法之外的其他療法，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用；采用隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，不限制是否為盲法；治療結(jié)果明確，主要指標(biāo)：療效(總有效率)，次要指標(biāo)：VAS評分、JOA、AOFAS、腫脹程度、Baird-Jackson評分。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表者，選擇質(zhì)量較高的文獻(xiàn)；對照組采用手法或包含手法的治療方案的文獻(xiàn)；低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方等中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為2007年1月至2018年1月。中文檢索詞為“踝關(guān)節(jié)扭傷”“手法”“按摩”“推拿”“隨機(jī)”。以CNKI為例，檢索策略見表1。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取 首先由2名研究者獨(dú)立閱讀原始文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，篩選、排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，精讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的全文，交叉核對以確定原始文獻(xiàn)最終是否納入，如有分歧，咨詢第3位評價(jià)者共同解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)資料提取內(nèi)容主要包括：①納入研究的一般信息、治療方案、治療的結(jié)局指標(biāo)、基線情況、病程等。②風(fēng)險(xiǎn)偏倚評價(jià)的相關(guān)指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 根據(jù)Cochrane手冊針對RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manage 5.2.5軟件統(tǒng)計(jì)分析。異質(zhì)性分析：P＜0.1表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；如果P＞0.1則認(rèn)為各研究沒有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料合并結(jié)果以比值比(OR)表示，并提供95%可信區(qū)間表示結(jié)果。若臨床異質(zhì)性較大，只進(jìn)行定性分析。文獻(xiàn)發(fā)表性偏倚采用漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)218篇，查重軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余文獻(xiàn)156篇，通過閱讀題目及摘要初篩，納入文獻(xiàn)79篇，仔細(xì)閱讀全文進(jìn)一步篩選，最終納入8篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)研究篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征 納入8個(gè)臨床研究，共558名患者，所選文獻(xiàn)的觀察組為只應(yīng)用手法治療或者手法聯(lián)合其他療法，對照組為不含手法的療法，臨床試驗(yàn)前基線齊，可以進(jìn)行比較。文獻(xiàn)最小樣本數(shù)28例，最大54例。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 納入的8個(gè)文獻(xiàn)均提及隨機(jī)，3個(gè)文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表法，1個(gè)文獻(xiàn)采用PEMS 3.0產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，8篇文獻(xiàn)均未提及是否采用分配隱藏和盲法。僅有1篇文章提及失訪情況，因此文獻(xiàn)質(zhì)量較差，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

2.4 Meta分析結(jié)果

(1)手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷有效性評價(jià) 納入的8個(gè)文獻(xiàn)均報(bào)告總有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＝1.00，I2＝0，同質(zhì)性好，選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：只應(yīng)用手法治療或者手法聯(lián)合其他療法較不含手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷療效差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR＝3.93，95%CI(2.12～7.31)，P＜0.00001]說明只應(yīng)用手法治療或者手法聯(lián)合其他療法較不含手法臨床總有效率高。見圖2。

圖2 手法治療組與不含手法治療組(急性踝關(guān)節(jié)扭傷)臨床總有效率比較的Meta分析

(2)納入臨床研究的發(fā)表性偏倚 以RR為橫坐標(biāo)，SE(log[RR])為縱坐標(biāo)制作漏斗圖，檢驗(yàn)是否存在發(fā)表性偏倚，結(jié)果提示納入評價(jià)的文獻(xiàn)存在發(fā)表性偏倚。見圖3。

圖3 手法治療組與不含手法治療組(急性踝關(guān)節(jié)扭傷)臨床總有效率比較漏斗圖

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道85%的腳踝扭傷是由足部過度的扭轉(zhuǎn)引起的[15]。急性踝關(guān)節(jié)扭傷屬于中醫(yī)“筋傷”范疇，證屬氣滯血瘀，中醫(yī)骨傷學(xué)將其描述為“骨錯(cuò)縫、筋出槽”。足部扭轉(zhuǎn)、跌撲損傷后踝周經(jīng)絡(luò)受損，營血離經(jīng)，經(jīng)絡(luò)受阻，造成腫脹，阻滯氣機(jī)，不通則痛，即《醫(yī)宗金鑒·正骨心法》云：“筋翻肉腫，疼痛不止。”《傷科匯纂》指出“將筋按捺歸原處，筋若寬舒病體輕”，該條文是踝關(guān)節(jié)扭傷手法治療的理論大法，基于這個(gè)理論，不同手法流派展開了對踝關(guān)節(jié)扭傷治療的探索，并總結(jié)了一定的經(jīng)驗(yàn)，有些醫(yī)家單獨(dú)應(yīng)用手法，有些醫(yī)家將手法與其他治療方法結(jié)合。

本Meta分析結(jié)果顯示只應(yīng)用手法治療或者手法聯(lián)合其他療法較不含手法臨床總有效率高，與之前相關(guān)研究結(jié)論一致[10-11]。手法中牽引、搖擺的動作可以改善踝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋緊張狀態(tài)，復(fù)位嵌頓的軟組織，使得“錯(cuò)位”之筋歸位，穴位點(diǎn)按可通暢經(jīng)絡(luò)阻塞之氣，諸手法相輔相成，通經(jīng)絡(luò)，消瘀血，達(dá)到“通則不痛”的目的。誠如《醫(yī)宗金鑒》云：“因跌撲閃失，以致骨縫開錯(cuò)，宜用按摩法，按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散疲結(jié)之胖，其患可愈?！狈治鼋?0年文獻(xiàn)，筆者總結(jié)手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷具有以下特點(diǎn)：①搖法可改善踝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋緊張狀態(tài)[7，9-11]；②牽引手法可以增大踝關(guān)節(jié)間隙，為進(jìn)一步實(shí)施手法創(chuàng)造必要條件[7-10]；③點(diǎn)按穴位多以商丘、解溪、丘墟、昆侖、太溪、足三里等穴位為主[13-14]；④最后輕柔按摩舒筋[7，10]。本研究可能存在以下局限性：①僅3條文獻(xiàn)提到隨機(jī)分組法，所有文獻(xiàn)對分配隱匿及盲法均未做說明；②納入的原始文獻(xiàn)最大樣本量54例，樣本量相對較??；③手法門派傳承不同，手法不同可能會對療效產(chǎn)生影響；④納入文獻(xiàn)缺少安全性及不良反應(yīng)的評價(jià)。

目前國內(nèi)應(yīng)用手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的文獻(xiàn)較多，但這些文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量尚低，在以后的研究中應(yīng)明確如何進(jìn)行隨機(jī)分配，加強(qiáng)相關(guān)方案的隱藏，報(bào)告臨床試驗(yàn)中安全性和病例的退出情況，加強(qiáng)試驗(yàn)進(jìn)行中的質(zhì)量控制，以提高手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級。