汪學(xué)良，劉念，秦天楠，狄朋桃，李兆福 指導(dǎo)：彭江云

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650000；2.云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000

彭江云，云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科主任醫(yī)師、云南中醫(yī)學(xué)院教授，云南省名中醫(yī)，南京、天津中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，云南省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才。彭教授從事臨床、科研、教學(xué)及管理工作30余年，1997年師從全國第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、云南省名中醫(yī)吳生元教授，深得吳氏學(xué)術(shù)真?zhèn)?，在本專業(yè)領(lǐng)域有較高的知名度與學(xué)術(shù)影響力。彭教授擅用經(jīng)方治療內(nèi)科雜病，尤其對風(fēng)濕免疫性疾病有獨(dú)特認(rèn)識。

痛風(fēng)作為一種代謝性、炎性、免疫性疾病，隨著人們生活水平逐漸提高，其發(fā)病率亦越發(fā)頻繁，且越來越受到臨床醫(yī)生重視。痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄減少引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，以在關(guān)節(jié)滑液和其他組織中形成尿酸鈉結(jié)晶為特點(diǎn)，臨床常有明顯異質(zhì)性[1]。痛風(fēng)急性期表現(xiàn)為突發(fā)單關(guān)節(jié)或遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)紅腫熱痛，半數(shù)以上首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，夜間發(fā)病為多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)功能障礙[2]。其臨床癥狀為受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛，劇痛如刀絞，夜間痛甚，局部皮溫高，活動受限，伴發(fā)熱、汗出、口渴、煩悶不適等。古代對本病早有認(rèn)識，《丹溪心法·痛風(fēng)》曰：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛也，他方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證?！鼻濉び骷窝浴夺t(yī)門法律·痛風(fēng)論》云：“痛風(fēng)一名白虎歷節(jié)風(fēng)，實(shí)即痛痹也。”多年來，彭教授繼前學(xué)，展后望，并得國醫(yī)大家吳生元教授[3]真?zhèn)?，對急性期痛風(fēng)認(rèn)識獨(dú)到。彭教授認(rèn)為急性期乃痛風(fēng)前趨癥狀，如不及時(shí)治療，則可發(fā)展為痛風(fēng)石，致使關(guān)節(jié)甚至全身多處痛風(fēng)石，甚則表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛和畸形。現(xiàn)對彭教授從濕熱論治本病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 痛風(fēng)急性期辨治思路

濕熱之邪于身體部位隨處可竄，并以水濕為基礎(chǔ)，水濕蘊(yùn)久不行，日久化熱，濕熱結(jié)合而成邪，侵犯人體。水濕可由內(nèi)自生，亦可由外而入內(nèi)，《醫(yī)門棒喝》云：“人身陽氣旺，即隨火化而歸陽明；陽氣虛，即隨濕化而歸太陰?！迸斫淌谡J(rèn)為本病發(fā)生發(fā)展是內(nèi)外因及誘因共同作用的結(jié)果，尤其誘因最為明顯。其內(nèi)因?yàn)楦文I虧虛、精血不足、正氣虧虛以致筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)，濕濁內(nèi)生，流注關(guān)節(jié)，閉阻筋骨經(jīng)脈；外因?yàn)槭茱L(fēng)、濕、熱之邪侵襲，濕邪夾風(fēng)、夾熱入侵經(jīng)脈，痹阻經(jīng)脈氣血，不通則痛；誘因常為正虛邪戀時(shí)，加之肥甘厚膩、嗜酒生濕而損傷后天之本，內(nèi)生痰濕愈甚，濕熱聚久成痰，痰凝血瘀，此類實(shí)體之邪不易散行，蘊(yùn)結(jié)于筋骨經(jīng)脈間，致使關(guān)節(jié)經(jīng)脈血?dú)獠煌ǘl(fā)本病。《醫(yī)學(xué)入門·痛風(fēng)》：“形性瘦者，多內(nèi)有虛火；形肥勇者，多外因風(fēng)濕生痰。以其循歷遍身，日歷節(jié)風(fēng)，甚如虎咬，曰白虎風(fēng)，痛必夜甚者，血行于陰也?！庇衷疲骸巴炊嗵祷穑[多風(fēng)濕……痛風(fēng)百節(jié)酸痛無定處。”

2 從濕熱論治，清熱除濕，通絡(luò)止痛

彭教授認(rèn)為本病急性期發(fā)病急聚，癥狀明顯且具典型性，辨證準(zhǔn)確，治療效果顯著?！督饏T翼·熱痹》云：“熱痹者，閉熱于內(nèi)也……臟腑經(jīng)絡(luò)，先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之；熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱?！迸斫淌谖鲆浴皾駸崽N(yùn)結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)”的病機(jī)，以清熱除濕、通絡(luò)止痛立法，選用其師吳氏竹葉石膏湯加減治療，并結(jié)合中藥外洗方(苦參、土茯苓、黃柏、生大黃、虎杖、刺蒺藜、皂角刺、牛膝等)清熱祛濕、解毒消腫[4]。竹葉石膏湯加減方藥如下：生石膏(先煎30 min)、南沙參、薏苡仁各30 g，法半夏、海桐皮、海風(fēng)藤、淫羊藿、牛膝各15 g，透骨草、淡竹葉、炒知母、麥冬、大棗、甘草各10 g。竹葉石膏湯出自《傷寒論》，主治溫?zé)岵『笃?，余熱未清，氣津兩傷之證?！夺t(yī)方集解·瀉火之劑》：“此手太陰、足陽明藥也。竹葉、石膏辛寒以散余熱；人參、甘草、麥冬、粳米之甘平以益肺安胃，補(bǔ)虛生津；半夏之辛溫以豁痰止嘔，故去熱而不損其真，導(dǎo)逆而能益其氣也?！比降袢~、生石膏相須為用清熱瀉火；知母清熱潤燥仍具白虎之意；南沙參、麥冬益氣養(yǎng)陰，清熱不忘養(yǎng)陰，虛實(shí)互用；法半夏性溫，于清熱生津藥中消除其溫燥之性，使南沙參、麥冬補(bǔ)而不滯，使石膏清而不寒；海風(fēng)藤、海桐皮、透骨草祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；淫羊藿、牛膝補(bǔ)腎除痹、強(qiáng)筋健骨；薏苡仁加強(qiáng)祛濕之效；大棗、甘草顧護(hù)脾胃、調(diào)和諸藥。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，集清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、益氣養(yǎng)陰、強(qiáng)筋健骨于一體，祛邪而不傷正。熱甚者，加連翹、忍冬藤；陰傷明顯者可加生地黃、玄參等；腫痛明顯加乳香、沒藥等；大便稀者加山藥、茯苓等。此乃《傷寒論》竹葉石膏湯變通之法，正所謂藥為方用，方隨法出，用藥有理，應(yīng)變無窮之義。

3 早期治療，防止惡化

痛風(fēng)急性期是由于正氣虧虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)筋骨經(jīng)脈所致，癥狀明顯，以紅腫熱痛最為典型，臨床強(qiáng)調(diào)早期治療，防止進(jìn)一步惡化導(dǎo)致腎臟系統(tǒng)及其他臟腑病變以及痛風(fēng)石形成。本病病因和發(fā)病機(jī)制較為清楚，如能及早診斷并進(jìn)行規(guī)范治療，大多數(shù)患者可正常工作生活。因此，臨床應(yīng)重視痛風(fēng)急性期征象，對于早期患者要充分結(jié)合內(nèi)治和外治法，醫(yī)者當(dāng)抓住治療最佳時(shí)段，辨證施治并總結(jié)規(guī)律，越早治療，其影響越小。

4 病案舉例

例1：黃某，男，48歲，2017年7月9日初診?；颊咭颉白篚钻P(guān)節(jié)紅腫熱痛1天”來診?；颊哂型达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎家族史，且尿酸偏高3年余，1天前因飲酒后夜間突發(fā)踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛劇烈，局部皮溫高，活動不利，伴口渴喜冷飲，發(fā)熱，無胃脘不適，納眠可，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。查腎功示：血尿酸620 μmol/L；血沉：23 mm/1h；C-反應(yīng)蛋白：66 mg/L；血常規(guī)、尿素氮、肌酐正常。西醫(yī)診斷：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痛風(fēng)(濕熱蘊(yùn)結(jié)證)。治以清熱除濕、通絡(luò)止痛為法，方予竹葉石膏湯加減。處方：生石膏(先煎30 min)、南沙參、薏苡仁、土茯苓各30 g，淡竹葉、麥冬、半夏、知母、海桐皮、海風(fēng)藤、透骨草、淫羊藿、牛膝、獨(dú)活各15 g，甘草10 g。5劑，每天1劑，水煎取汁，分3次飯后溫服，每次150 mL。外治以外洗方2劑泡洗患處以清熱祛濕、解毒消腫，4天1劑，每天外洗2次。并囑患者忌辛辣刺激類、海鮮類、動物內(nèi)臟類食物及酒，需清淡飲食，大量飲水。西藥予雙氯芬酸鈉腸溶片口服，每次75 mg，每天1次。

7月16日二診：患者左踝關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，偶有隱痛，局部稍熱，活動改善，舌質(zhì)淡紅、苔黃膩，脈滑。效不更方，繼上方5劑，并囑患者繼用外洗方洗患處，停用西藥。

7月27日三診：患者首診所述癥狀均已消失，自覺已無不適，舌質(zhì)淡紅、苔微黃，脈滑。

按：痛風(fēng)急性期多表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛，以濕熱為患，且本病以中年以上男性更為多見。彭教授從濕熱論治，使得濕熱之邪散去，促使肢體功能恢復(fù)，解除臨床癥狀。此患者本有痛風(fēng)家族史，且尿酸高，加之飲酒，查舌脈象乃濕熱久伏郁熱之象，故予竹葉石膏湯加減清熱利濕、通絡(luò)止痛，效如桴鼓。《內(nèi)經(jīng)》云：“年過四十，陰氣自半?！笨趾臍鈧?，故加益氣養(yǎng)陰之品。本病虛實(shí)夾雜，治療則當(dāng)從清熱祛濕入手，兼通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰，療效頗佳。

例2：楊某，男，50歲，2017年5月8日初診?；颊咭颉坝易愕?跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛3天”來診?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)血尿酸升高至542 μmol/L，未予重視，3天前曾進(jìn)食螃蟹，次日出現(xiàn)右足第1跖趾關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛劇烈，疼痛呈進(jìn)行性加劇，自服布洛芬止痛無效，來診。刻下癥見：右足第1跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，局部皮膚灼熱感明顯，右足不能著地行走，伴口干喜冷飲，煩躁，頭痛，汗出，舌質(zhì)淡紅、苔黃，脈弦數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸：714 μmol/L；血沉：42 mm/1h；C-反應(yīng)蛋白：28 mg/L；腎功能、血常規(guī)正常。西醫(yī)診斷：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痛風(fēng)(濕熱蘊(yùn)結(jié)型)。治以清熱除濕、益氣活血、舒筋止痛，并予外洗方清熱祛濕、解毒消腫泡洗患處。內(nèi)服竹葉石膏湯加減，處方：生石膏(先煎30 min)、北沙參、薏苡仁各30 g，生地黃20 g，海桐皮、海風(fēng)藤、川芎、獨(dú)活、牛膝、淫羊藿各15 g，大棗、淡竹葉、麥冬、甘草各10 g，生姜3片。5劑，每天1劑，水煎取汁，分3次飯后溫服，每次150 mL。外治以外洗方2劑煎水熏洗，4天1劑，每天2次。并囑患者忌辛辣刺激類、海鮮類、動物內(nèi)臟類食物及酒，需清淡飲食，大量飲水。西藥予依托考昔片口服，每次30 mg，每天1次。

5月14日二診：患者右足第1跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯減輕，可走動，局部皮溫灼熱紅腫漸消，煩躁，頭痛緩解，納眠可，舌質(zhì)淡紅、苔微黃，脈弦。繼用原方5劑內(nèi)服，外洗方2劑外治，停服西藥。

5月25日三診：上述癥狀完全消失，查血尿酸：486 μmol/L，較前明顯下降，血沉：12 mm/1 h；C-反應(yīng)蛋白：8 mg/L；腎功、血常規(guī)未見異常。

按：患者稟賦不足，則筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)，復(fù)加進(jìn)食高嘌呤飲食后，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)于肌肉筋骨間，致使經(jīng)脈氣血不通，不通則痛誘發(fā)本病。對此病機(jī)癥候，彭教授采用內(nèi)外合治，內(nèi)服竹葉石膏湯加減以清熱除濕、益氣活血、舒筋止痛，外用外洗方熏洗患處清熱祛濕、解毒消腫，相較于單純內(nèi)治或外治起效更快。

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