周嵐，章雅青，王琳

(上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025)

中國(guó)從20世紀(jì)末開始步入老齡化社會(huì)，預(yù)計(jì)到2050年，65歲以上人口所占比例將達(dá)到29.2%[1]，中國(guó)老年人的長(zhǎng)期照護(hù)(long-term care，LTC)服務(wù)需求將會(huì)日益增多。LTC對(duì)于提高老年人的生活質(zhì)量、減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)起著舉足輕重的作用。護(hù)士是LTC的主力軍，國(guó)內(nèi)聚焦LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士離職意愿的研究較少，但國(guó)外有諸多研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，在LTC機(jī)構(gòu)中護(hù)士的離職率不斷攀升，高離職率大大降低了護(hù)理質(zhì)量，增加了招聘和培訓(xùn)新護(hù)士的費(fèi)用[4]。因此，為關(guān)注LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士群體，改善LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士的短缺狀況，提高LTC服務(wù)的質(zhì)量，本研究對(duì)LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士離職意愿影響因素作一綜述，現(xiàn)介紹如下。

1 相關(guān)概念

LTC也可稱為長(zhǎng)期護(hù)理或者長(zhǎng)期照料，其服務(wù)性質(zhì)是介于老年養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)之間的一種中間照料服務(wù)，服務(wù)對(duì)象是由于生理或者心理受損而使生活不能完全自理的失能人群，服務(wù)內(nèi)容包括日常生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、社會(huì)交往和臨終關(guān)懷等。LTC服務(wù)主要有4個(gè)特點(diǎn)：(1)正規(guī)與專業(yè)，強(qiáng)調(diào)專業(yè)護(hù)理技術(shù)的介入；(2)照護(hù)的長(zhǎng)期性，甚至是無(wú)限期的；(3)照護(hù)的連續(xù)性；(4)保健與生活照料相結(jié)合[5]。LTC機(jī)構(gòu)指提供LTC服務(wù)的機(jī)構(gòu)，主要有護(hù)理院、長(zhǎng)期護(hù)理醫(yī)院、養(yǎng)老院、康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、臨終關(guān)懷等機(jī)構(gòu)，其人力資源一般包括管理人員、內(nèi)科醫(yī)生或精神科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)理療師、護(hù)工、營(yíng)養(yǎng)師等[6]。

離職意愿(turnover intention)是對(duì)實(shí)際離職行為的一種預(yù)測(cè)，是雇員離職行為的“心理先行事項(xiàng)”，可以理解為是雇員離開組織的想法或意愿[7]。郭播春[8]認(rèn)為，個(gè)人離職意愿的強(qiáng)弱可以決定實(shí)際的離職行為。亦有學(xué)者[9]認(rèn)為，離職意愿是個(gè)體在一定時(shí)期內(nèi)變換其工作的可能性，是離職的前因變量。Mobley[10]認(rèn)為，離職意愿是員工在組織工作期間，經(jīng)過(guò)思考后，有目的地離開原組織，從而導(dǎo)致失去職務(wù)和所被賦予的權(quán)利，并與原組織脫離關(guān)系。Mitchell[11]則認(rèn)為，離職意愿是意欲離開原組織并尋找其他工作機(jī)會(huì)傾向的總體表現(xiàn)或態(tài)度。

2 LTC護(hù)士離職意愿的影響因素

2.1 組織因素

2.1.1 領(lǐng)導(dǎo)力實(shí)踐 領(lǐng)導(dǎo)力實(shí)踐與離職率呈顯著負(fù)相關(guān)。 Chu等[12]對(duì)加拿大324名來(lái)自LTC機(jī)構(gòu)的正式護(hù)士和注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，在領(lǐng)導(dǎo)力評(píng)分上若增加一個(gè)百分點(diǎn)，則員工的離職率會(huì)降低49%。但Tourangeau等[13]的研究結(jié)果卻與此相反，領(lǐng)導(dǎo)力實(shí)踐與離職意愿沒有相關(guān)性。另有研究[12]發(fā)現(xiàn)，若LTC機(jī)構(gòu)的護(hù)理管理者離職率低，員工離職率也較低。因此，LTC機(jī)構(gòu)的護(hù)理管理者應(yīng)不斷提升自己的領(lǐng)導(dǎo)能力，對(duì)護(hù)士起到一定的正向榜樣作用，從而降低護(hù)士的離職率。

2.1.2 組織支持 組織支持是影響LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士離職意愿的重要因素[14]。McGilton等[15]對(duì)加拿大41名LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士進(jìn)行質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，支持性領(lǐng)導(dǎo)的缺乏會(huì)使護(hù)士的離職意愿增加。Zhang等[16]通過(guò)對(duì)1589名LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)，上級(jí)和同事的支持與其離職意愿呈負(fù)相關(guān)，而這些支持與護(hù)士的心理健康程度呈正相關(guān)關(guān)系。因此，在護(hù)理管理實(shí)踐中，上級(jí)應(yīng)該多對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)，對(duì)其工作多支持，從而激發(fā)護(hù)理人員的個(gè)人成就感，提升其工作的積極性。

2.1.3 職業(yè)發(fā)展 職業(yè)發(fā)展是貫穿人一生的持續(xù)發(fā)展過(guò)程，其每一時(shí)期都有應(yīng)該達(dá)成的目標(biāo)。隨著這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，個(gè)人從中獲得心理、社會(huì)的成長(zhǎng)[17]。Tummers等[18]發(fā)現(xiàn)，不充足的發(fā)展空間和較少的升職機(jī)會(huì)，是影響LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士離職的最主要原因；而消極的工作氛圍是影響離職意愿的第二大因素。為護(hù)士提供專業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)，比如培訓(xùn)，對(duì)LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士的留職意愿十分重要[19]。Yang等[14]研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)發(fā)展在組織支持和離職意愿之間起到了中介作用。當(dāng)今護(hù)士可能認(rèn)為自己的職業(yè)目標(biāo)和專業(yè)能力比工資更重要。因此，護(hù)理管理者需要了解護(hù)士的需求，使用不同的方式為他們提供職業(yè)發(fā)展方面的支持，盡可能地滿足他們的職業(yè)成長(zhǎng)需求，以達(dá)到留住人才的目的。

2.2 工作本身的因素

2.2.1 工作收入和機(jī)構(gòu)特點(diǎn) 低收入是影響LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士離職的重要因素之一。有無(wú)餐費(fèi)補(bǔ)貼、交通補(bǔ)貼、保險(xiǎn)計(jì)劃等福利也能影響護(hù)士的離職意愿[20]。有研究[21]預(yù)測(cè)，如果給LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士增加四分之一左右的補(bǔ)貼或獎(jiǎng)金，可以降低三分之一的離職率。此外，在體制內(nèi)LTC機(jī)構(gòu)工作的護(hù)士，低自主權(quán)是其離職的重要原因，但對(duì)于在體制外LTC機(jī)構(gòu)工作的護(hù)士低自主權(quán)對(duì)離職的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[18]。Choi等[22]發(fā)現(xiàn)，在營(yíng)利性LTC機(jī)構(gòu)工作的護(hù)士工作滿意度更低，比非營(yíng)利性LTC機(jī)構(gòu)中的護(hù)士有著更高的離職意愿。

2.2.2 工作負(fù)荷 臺(tái)灣的一項(xiàng)研究[20]發(fā)現(xiàn)，工作繁重、工作時(shí)間長(zhǎng)、工作壓力大是護(hù)士離職的三大首要因素。繁重的工作負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致更低的組織承諾和更低的工作滿意度[23]，進(jìn)而增加護(hù)士的離職率。管理者應(yīng)當(dāng)根據(jù)護(hù)士的年齡、身體健康情況等合理排班并合理分配工作量，減輕其工作負(fù)荷。

2.2.3 工作環(huán)境 Zhang等[16]提出了一個(gè)健康工作環(huán)境所要具備的四個(gè)關(guān)鍵要素，即同事支持、上級(jí)支持、受到尊重、決策權(quán)。研究[20]發(fā)現(xiàn)，臟亂的工作場(chǎng)所、不便利的交通和硬件設(shè)備的缺乏是護(hù)士具有離職意愿時(shí)對(duì)工作環(huán)境評(píng)價(jià)排名前三的因素。一個(gè)資金不足的機(jī)構(gòu)會(huì)導(dǎo)致資源的缺乏，員工緊缺，并且缺少支持性的領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士的留職意愿較低。LTC機(jī)構(gòu)為護(hù)士提供健康安全的工作環(huán)境以及擁有足夠的資源對(duì)護(hù)士的離職意愿有重要的影響。

有多項(xiàng)研究[24-25]表明，LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士與同事、患者都能夠維持良好的關(guān)系是護(hù)士繼續(xù)留任的重要原因。同事和上級(jí)的支持能夠增加護(hù)士對(duì)工作的投入[26]。良好人際關(guān)系的建立有利于提高工作熱情，營(yíng)造良好的工作氛圍，這對(duì)降低離職意愿起著極其重要的作用[27]。管理者要加強(qiáng)護(hù)護(hù)溝通及護(hù)患溝通的培訓(xùn)，特別是加強(qiáng)護(hù)士和患者的溝通交流，有助于增加護(hù)理工作對(duì)護(hù)士的意義，提升個(gè)人成就感，這將有利于離職意愿的降低[13]。

2.3 工作態(tài)度

2.3.1 工作滿意度 Kuo等[28]對(duì)臺(tái)灣的173名在LTC機(jī)構(gòu)工作的護(hù)士調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，工作滿意度作為一個(gè)中介變量，能夠通過(guò)減少工作壓力來(lái)降低其離職意愿。多項(xiàng)研究[13，25]表明，增加團(tuán)隊(duì)凝聚力、提升組織支持感、參與決策的制定、個(gè)人成就感、積極的職業(yè)態(tài)度等，都是提高護(hù)士工作滿意度的主要因素，且可降低護(hù)士的離職意愿。Kash等[29]研究發(fā)現(xiàn)，從護(hù)士的離職意愿到發(fā)生真正離職行為可以由工作滿意度、授權(quán)水平、受教育程度等方面來(lái)預(yù)測(cè)。若護(hù)理管理者能從護(hù)士自身出發(fā)，制定可操作性強(qiáng)的提升護(hù)士工作滿意度的方案，這將有益于LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士隊(duì)伍的穩(wěn)定。

2.3.2 組織承諾 韓國(guó)一項(xiàng)研究[30]發(fā)現(xiàn)，在LTC機(jī)構(gòu)中，組織承諾和組織支持是護(hù)士工作實(shí)踐和離職意愿相關(guān)性研究中的重要參量。通過(guò)實(shí)施積極、高效能的工作實(shí)踐，來(lái)加強(qiáng)組織承諾，尤其是情感承諾和道德承諾，將降低護(hù)士的離職意愿，這樣能夠保證LTC服務(wù)的連續(xù)性，提高護(hù)理質(zhì)量。

2.3.3 職業(yè)倦怠 有研究[13]發(fā)現(xiàn)，在LTC機(jī)構(gòu)中，職業(yè)倦怠與護(hù)士離職意愿呈顯著正相關(guān)。McGilton等[31]認(rèn)為，由于LTC機(jī)構(gòu)被照護(hù)者的需求日益增加，護(hù)士的工作任務(wù)越來(lái)越復(fù)雜，護(hù)士承擔(dān)多重角色，責(zé)任重大，加之人力短缺，護(hù)士成為特別容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠的群體。護(hù)士除了負(fù)責(zé)常規(guī)的護(hù)理工作之外，還要負(fù)責(zé)心理護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等工作，因此護(hù)士在工作中可能需要更多的獨(dú)立性和自主性。管理者們應(yīng)當(dāng)及時(shí)為護(hù)士們提供心理上、技術(shù)上和資源上的支持，滿足護(hù)士們的真正需求，以減少職業(yè)倦怠。

2.4 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素 加拿大的一項(xiàng)研究[32]發(fā)現(xiàn)，年輕的護(hù)士較少會(huì)去LTC機(jī)構(gòu)去工作，年齡越小的護(hù)士其離職意愿越高。其中年齡>60歲和<40歲的護(hù)士以及經(jīng)常輪夜班的護(hù)士有著強(qiáng)烈的離職意愿。工作經(jīng)驗(yàn)較少的新護(hù)士在畢業(yè)后的第1年內(nèi)體驗(yàn)到的壓力非常高，離職意愿高于其他年齡階段的護(hù)士[33]。這可能與年輕護(hù)士對(duì)自己的工作期望往往過(guò)高或者對(duì)充滿壓力的工作環(huán)境有著較低的忍受力有關(guān)。年齡對(duì)護(hù)士的離職意愿具有正向預(yù)測(cè)作用，隨著年齡和工齡的增加，離職意愿會(huì)逐漸增高[34]。但張瑞敏[35]研究結(jié)果卻顯示,年齡越大，留職意愿越強(qiáng)。有研究[20，28]亦發(fā)現(xiàn)，性別、學(xué)歷、身體健康情況、興趣、職位、種族、職稱、雇傭狀態(tài)等都是影響LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士離職意愿的重要因素。關(guān)于醫(yī)院的臨床護(hù)士離職意愿的研究[36-37]表明，高學(xué)歷的護(hù)士離職意愿更強(qiáng)，高職稱的護(hù)士離職意愿更低。該結(jié)論是否符合LTC機(jī)構(gòu)的護(hù)士還需要進(jìn)一步探究。

3 對(duì)我國(guó)LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士離職意愿研究的思考與展望

國(guó)內(nèi)外對(duì)于LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士的離職意愿的研究主要在兩方面：其一是探究其影響因素和影響因素之間相互影響的模型上，研究方法多為調(diào)查法；另一方面是在影響因素的基礎(chǔ)上進(jìn)行干預(yù)措施的研究。這些研究在一定程度上降低了LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士的離職率，為該領(lǐng)域的進(jìn)一步研究奠定了基礎(chǔ)。通過(guò)對(duì)這些研究的綜合分析，筆者對(duì)我國(guó)LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士離職意愿的研究提出以下思考和展望。

3.1 增加跨文化研究 探究LTC機(jī)構(gòu)護(hù)理工作者的離職意愿在不同文化背景下的差異，尤其是影響因素的組成差異，包括在每一影響因素上的權(quán)重差別。這將有助于開展適合本民族文化特色的護(hù)理干預(yù)措施，從文化層面和角度來(lái)降低離職意愿和離職率。

3.2 開展干預(yù)項(xiàng)目的研究 目前,國(guó)內(nèi)對(duì)LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士離職意愿進(jìn)行干預(yù)的相關(guān)研究多停在理論層面，筆者認(rèn)為可以開展相關(guān)臨床實(shí)施干預(yù)的項(xiàng)目，并實(shí)地跟蹤干預(yù)效果，從實(shí)踐中摸索提出一套有效的干預(yù)策略來(lái)降低護(hù)士的流失率。

3.3 從離職意愿到真正離職行為的心理過(guò)程研究 雖然離職意愿作為離職行為的前因變量被廣泛研究，但是目前對(duì)于從產(chǎn)生離職意愿到發(fā)生真正離職行為之間的心理過(guò)程的研究尚少，在國(guó)內(nèi)外護(hù)理領(lǐng)域還很缺乏。如果研究者們能夠?qū)Υ诉M(jìn)行探究，將從一個(gè)新的視角來(lái)開辟護(hù)士離職行為的研究方法。此外，揭示護(hù)理工作者產(chǎn)生離職意愿后發(fā)生的心理變化和行為變化也是一個(gè)重要的研究方向。

綜上所述，LTC機(jī)構(gòu)護(hù)士離職意愿的相關(guān)研究在國(guó)內(nèi)尚屬空白，需要護(hù)理研究者們針對(duì)我國(guó)目前的國(guó)情、不同照護(hù)機(jī)構(gòu)的文化背景和現(xiàn)有的人力資源狀況，廣泛地進(jìn)行研究，開展針對(duì)性地干預(yù)，提高護(hù)士工作滿意度，降低離職意愿，以促進(jìn)LTC服務(wù)事業(yè)在我國(guó)健康有序地發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.03.007

【中圖分類號(hào)】 R473.59 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)03-0031-04

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