孟宇航

國(guó)防大學(xué)醫(yī)院，北京 100091

桂枝湯類方治療風(fēng)濕痹病醫(yī)案4則

孟宇航

國(guó)防大學(xué)醫(yī)院，北京 100091

桂枝湯類方；《傷寒雜病論》；醫(yī)案

桂枝湯為《傷寒論》中第一方，醫(yī)藥方家譽(yù)之為“群方之冠”。在桂枝湯的基礎(chǔ)上增加或減少藥味進(jìn)而形成桂枝湯類方19方，故該方也成為《傷寒雜病論》中獨(dú)立的一首藥方。我國(guó)著名醫(yī)學(xué)臨床大師徐靈胎長(zhǎng)期研習(xí)《傷寒論》，認(rèn)為每種疾病的治療都有其基礎(chǔ)的治療方法，只要在該基礎(chǔ)之上增減藥味且適度適量，皆可達(dá)到藥到病除的效果[1]。此見(jiàn)解為桂枝湯以及類方的使用奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。對(duì)于桂枝湯類方的變化，張仲景在《傷寒論》以及《金匱要略》中進(jìn)行了全面的記錄，仲景通過(guò)對(duì)桂枝湯成分增減藥味而制成類方，從而對(duì)各種疑難雜癥進(jìn)行治療，這樣不但拓寬了桂枝湯的治療范圍，而且還為后人更加方便快速的運(yùn)用桂枝湯類方提供一定的幫助[2]。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院楊衛(wèi)彬教授認(rèn)為，桂枝湯方為仲景群方之魁，用于外感可解肌發(fā)表，用于內(nèi)傷可通氣血、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、和陰陽(yáng)、調(diào)肝脾。筆者就楊教授臨床應(yīng)用桂枝湯以及類方的醫(yī)案介紹如下，以窺其應(yīng)用桂枝湯類方的臨床思路。

1 頸椎病

宋某，女，35歲，于2013年5月9日初診?；颊咂綍r(shí)低頭伏案工作較多，近1月連續(xù)加班，自覺(jué)頸部肌肉酸脹、疼痛不適。2天前晨起洗發(fā)后打開(kāi)窗戶通風(fēng)，1 h后覺(jué)頸部僵硬，右肩沉重，右上臂抬動(dòng)困難，汗出，惡風(fēng)怕冷，舌淡、苔白，脈緩。X線攝片示：頸部椎體生理曲線變直，第3、4椎體骨質(zhì)增生。西醫(yī)診斷：頸椎病。中醫(yī)診斷：痹證，辨證為風(fēng)邪侵及太陽(yáng)經(jīng)脈，經(jīng)氣不舒。治以桂枝加葛根湯加減。處方：桂枝、白芍、防風(fēng)各12 g，大棗、葛根各30 g，生姜、甘草各6 g。7劑，每天1劑，水煎早晚分服。二診：頸部肌肉松軟，右肩疼痛不適消失，余癥狀解除。

按：桂枝加葛根湯出自《傷寒論》第14條：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”[3]。該方主治的癥狀為頸部僵硬、疼痛、汗出、惡風(fēng)、脈緩。方中桂枝、生姜之辛合甘草、大棗之甘，辛甘為陽(yáng)；芍藥一味辛酸為陰；陽(yáng)陰之味相配，能調(diào)營(yíng)衛(wèi)、調(diào)氣血、調(diào)陰陽(yáng)，用于營(yíng)衛(wèi)不和諸癥。且四陽(yáng)配一陰，陽(yáng)多陰少，助衛(wèi)陽(yáng)之力大于營(yíng)陰之力，故可用于風(fēng)寒表證，有祛寒、解肌發(fā)汗之功。方中用防風(fēng)取其性微溫，有祛風(fēng)解表、勝濕止痛、解痙之功效?！睹t(yī)別錄》中曰葛根：“療傷寒中風(fēng)頭痛，解肌發(fā)表出汗，開(kāi)腠理，療金瘡，止脅風(fēng)痛?！迸R床中桂枝加葛根湯常用于頸椎病的治療，證屬太陽(yáng)中風(fēng)表虛兼經(jīng)氣不利之證。項(xiàng)背乃太陽(yáng)經(jīng)脈所過(guò)之處，故其病因多為風(fēng)寒之邪客于太陽(yáng)經(jīng)脈所致。

2 膝骨性關(guān)節(jié)炎

席某，女，52歲，于2015年3月4日初診。主訴：周身酸痛，1月前淋雨后，遂發(fā)熱，左肩關(guān)節(jié)疼痛不能上舉，向后背，左拇指第一指節(jié)紅腫熱痛，伴兩膝關(guān)節(jié)不可屈伸。就診時(shí)行走不便，自述午后每發(fā)寒熱，體溫38℃，伴背部肌肉發(fā)緊，下肢腫脹，情志不暢，焦躁煩悶，舌紅，脈象細(xì)弱而數(shù)。膝關(guān)節(jié)CT示：膝關(guān)節(jié)間隙變窄，骨端骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。西醫(yī)診斷：膝骨性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，證屬寒熱錯(cuò)雜型。治宜宣痹通絡(luò)止痛，予桂枝芍藥知母湯加減治療。處方：桂枝、炒白術(shù)、知母、防風(fēng)、制附子、甘草、生姜各10 g，白芍、炒僵蠶、姜黃、黃芪、白芷、土茯苓各20 g，當(dāng)歸、炒麥芽、玄參各15 g，葛根60 g，大棗、忍冬藤、青風(fēng)藤、薏苡仁各30 g，蜜麻黃6 g，蜈蚣2條，細(xì)辛3 g。7劑，每天1劑，水煎早晚分服。另予血府逐瘀膠囊2盒，每次2粒，每天3次。二診：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)輕松，背部肌肉放松，時(shí)有心悸，睡眠不實(shí)。原方加生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各30 g。續(xù)服7劑。三診：心悸消失，睡眠佳。前方去細(xì)辛、芷，續(xù)服7劑。血府逐瘀膠囊續(xù)服1周。3月后隨訪，患者無(wú)不適癥狀。

按：膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇?！蹲C治匯補(bǔ)》曰：“閉塞不通謂之痹?！痹摷膊〉陌l(fā)病原因主要是風(fēng)寒濕氣侵入機(jī)體內(nèi)部，氣血瘀滯，經(jīng)脈痹阻，其臨床表現(xiàn)為四肢麻木，疼痛不堪。治療可用“通引榮衛(wèi)，溫潤(rùn)經(jīng)絡(luò)”之法，以達(dá)到“血?dú)鉁責(zé)釀t流通自如”之效。另宗《醫(yī)宗必讀》“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之旨，治療中當(dāng)養(yǎng)血活血以熄風(fēng)止痛。桂枝芍藥知母湯一方來(lái)自于《金匱要略》，主要治療四肢關(guān)節(jié)疼痛、身體水腫、腿腳腫脹、頭暈?zāi)垦?、呼吸急促以及惡心嘔吐等等癥狀。方中桂枝、防風(fēng)、麻黃疏風(fēng)散寒；白術(shù)健脾祛濕；桂枝、制附子合用以溫測(cè)就跑經(jīng)脈；知母清熱健脾，同時(shí)還能夠牽制它藥的溫燥之性。治療中加用血府逐瘀膠囊，取其行氣活血之功，以加強(qiáng)活血通絡(luò)止痛之效。

3 坐骨神經(jīng)痛

張某，男，42歲，2015年9月9日初診。主訴：體力活動(dòng)后汗多，臨窗而臥致腰痛伴右側(cè)坐骨神經(jīng)痛1月余。患者腰部疼痛牽及右側(cè)腿部放射性竄痛，且右腳發(fā)涼，查體：彎腰后仰受限，間歇性跛行，直腿抬高(+)，加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，“4”字試驗(yàn)(+)，舌質(zhì)暗紅、苔少，舌下有瘀斑，脈弦。西醫(yī)診斷：坐骨神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：痹證，辨證屬氣滯血瘀，脈絡(luò)不通。治宜調(diào)養(yǎng)榮衛(wèi)，補(bǔ)氣通陽(yáng)，養(yǎng)血除痹。予黃芪桂枝五物湯加減治療。處方：黃芪、葛根、桑寄生、大棗各30 g，桂枝、生姜、炒白術(shù)、當(dāng)歸、延胡索、炙甘草各10 g，白芍、木瓜、生麥芽各20 g，炒僵蠶、姜黃、白芷各15 g，蜈蚣1條，細(xì)辛3 g。14劑，每天1劑，水煎早晚分服。二診：疼痛減輕，彎腰后仰稍有不適，右腿寒涼感減輕，偶有胸口疼痛。原方調(diào)整蜈蚣2條，加丹參30 g，懷牛膝、降香(后下)、砂仁(后下)各10g。續(xù)服7劑。三診：腰部疼痛消失，彎腰后仰活動(dòng)正常，胸口無(wú)不適，自述已經(jīng)正常上班。后予血塞通片治療，每次2片，每天3次，服用2周以鞏固療效。半年后隨訪患者病情穩(wěn)定。

按：黃芪桂枝五物湯主治營(yíng)衛(wèi)氣血俱不足的血痹重癥?！督饏T要略》載：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，予黃芪桂枝五物湯主之。[4]”方中黃芪益氣補(bǔ)血；桂枝通陽(yáng)除痹；白芍血除痹；生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，諸藥合用，共奏益氣通陽(yáng)之效。臨床上若患者氣虛甚者，重用黃芪，且加黨參以益氣固表；若女性患者產(chǎn)后或月經(jīng)后而見(jiàn)肌膚麻木者，加當(dāng)歸、川芎、雞血藤以養(yǎng)血和血通絡(luò)；陽(yáng)虛肢冷者，加附子、細(xì)辛以溫陽(yáng)散寒；風(fēng)邪偏盛者，加防風(fēng)、防己以祛風(fēng)通絡(luò)；兼血瘀者，加桃仁、紅花活血通絡(luò)。二診中患者胸口不適，故用丹參飲以活血祛瘀，行氣止痛。合用血塞通取其活血祛瘀、通脈活絡(luò)以鞏固療效。

4 隱匿性腎小球腎炎

莊某，男，51歲，2016年5月3日初診。主訴：腎炎3年余，曾就診上海、南京等地作中西藥治療，皆未能愈。癥見(jiàn)：消瘦，面貌困乏，易感外邪，感后面目浮腫，尿短，尿蛋白(+++)，1周前外感時(shí)邪見(jiàn)咳嗽，鼻塞，面目浮腫，舌淡、苔白，脈浮數(shù)重按乏力。西醫(yī)診斷：隱匿性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：虛勞，證屬陰陽(yáng)氣血虧虛。治宜補(bǔ)虛固元，益氣生血。予薯蕷丸加減治療。處方：山藥、黃芪各50 g，當(dāng)歸20 g，桂枝、神曲、生地黃、炙甘草、黨參各15 g，阿膠(烊化)、川芎、白芍、麥冬、苦杏仁(搗碎)、防風(fēng)、柴胡、桔梗、茯苓、干姜、白蘞各10 g。30劑，每天1劑，水煎早晚分服。二診：精神好轉(zhuǎn)，面色微紅潤(rùn)，尿常規(guī)檢查陰性。以原方囑其做成蜜丸，服用2月以鞏固療效。半年后隨訪，患者精神，納可，眠佳，體重增。

按：薯蕷丸主治虛勞之氣血兩虛證，對(duì)風(fēng)濕病患者見(jiàn)氣血兩虛者效果良好?！督饏T要略》曰：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”[5]。本方的主要成分包括八珍湯、阿膠、桔梗、柴胡、麥冬、桂枝等。方中薯蕷健調(diào)脾胃，以資后天氣血陰陽(yáng)化生之源；輔以甘草、大棗、白術(shù)、茯苓培土補(bǔ)中益氣；黃芪益氣固表；生地黃、芍藥、當(dāng)歸、川芎、阿膠、麥冬、蜂蜜等滋陰養(yǎng)血；干姜溫運(yùn)中陽(yáng)；神曲健胃醒脾消食，使補(bǔ)而不滯；柴胡、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)散邪，苦杏仁、桔梗、白蘞理氣開(kāi)郁；苦杏仁、桔梗一升一降，使肺氣升降調(diào)和，亦可助脾胃以生氣血。上述方藥中內(nèi)含知母湯合桂枝芍藥合方，具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)作用，諸藥合用，共奏調(diào)理脾胃，益氣補(bǔ)虛，養(yǎng)血和營(yíng)之效。

5 體會(huì)

桂枝湯屬群方之魁，而張仲景最擅用的一味藥材就是桂枝。桂枝味甘，屬溫?zé)?，可通?nèi)外上下，服用后可到全身各處，屬足太陽(yáng)經(jīng)藥。桂枝湯及其類方的應(yīng)用情況有如下幾個(gè)方面。

5.1 發(fā)汗解肌，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)

臨床主要用于以下幾個(gè)病證。①汗證：主要表現(xiàn)是營(yíng)衛(wèi)不和者，宜用桂枝湯治之?！督饏T要略論注》中詳細(xì)記錄了其治療方法：“桂枝湯，外證得之，解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣和陰陽(yáng)”。②太陽(yáng)表實(shí)證：其中麻黃湯可以用于寒遏衛(wèi)陽(yáng)證，麻黃開(kāi)表；桂枝能夠活躍氣血，鼓邪外出。③太陽(yáng)表虛證：可使用桂枝湯進(jìn)行治療，主要適應(yīng)癥是衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱、營(yíng)衛(wèi)不和證，要點(diǎn)是桂枝與芍藥配伍應(yīng)用，一辛一酸，一散一斂，起到發(fā)表斂陰、和營(yíng)益氣的效果。

5.2 溫經(jīng)通絡(luò)

臨床?？捎糜谝韵虏∽C。①心陽(yáng)虛證：可在桂枝湯中加用炙甘草，組成炙甘草湯。張仲景《傷寒雜病論》中明確提出炙甘草湯主要的適應(yīng)癥是“傷寒脈結(jié)代心動(dòng)悸”。此外《別錄》也認(rèn)為“該湯用于補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足者，能夠通血脈、補(bǔ)充氣力”。②中虛證：可用小建中湯或黃芪建中湯，如果出現(xiàn)心虛體弱癥狀可以在桂枝湯中加入龍骨、牡蠣。③痹證：寒痹可使用桂枝附子湯，如表現(xiàn)為熱痹可以使用桂枝芍藥湯，血痹則用黃芪桂枝五物湯效果更佳；④胸痹：可用枳實(shí)薤白加桂枝湯；⑤奔豚：可用桂枝加桂湯，主要適應(yīng)癥是陰寒凝滯，沖氣向上逆行。⑥凍瘡，脫疽：可用當(dāng)歸四逆湯；⑦蓄血、瘀血證：可用桂枝湯合桃核以及茯苓丸。⑧血海虛冷證：可用溫經(jīng)湯。

5.3 化氣利水

臨床?？捎糜谝韵虏∽C。①寒喘：證屬寒痰阻肺者，最初的臨床表現(xiàn)為胸悶氣促哮喘、無(wú)論是否有表證，都可使用桂枝合厚樸杏子湯，或合用小青龍湯，以達(dá)解表化飲之效。②痰飲，當(dāng)以溫藥和之，可用苓桂術(shù)甘湯。③水腫、蓄水證，可用五苓散，此處桂枝的作用主要是溫?zé)崮I中陽(yáng)氣，且化氣利水，主司膀胱之開(kāi)合。

綜上所述，桂枝湯類方臨床上應(yīng)用廣泛，在具體應(yīng)用時(shí)可根據(jù)患者病情、病程、體質(zhì)以及病變部位的不同，辨證選擇合適的桂枝湯類方，均可取得理想的臨床療效。（衷心感謝中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院楊衛(wèi)彬教授對(duì)本文的悉心指導(dǎo)?。?/p>

[1]清·徐靈胎．《徐氏醫(yī)學(xué)十六種：傷寒論類方》[M]．光緒丁未年清和月醫(yī)學(xué)社重校本，上海章福記書(shū)局印行．

[2]吳德鴻，謝志軍，汪梅嬌，等．《金匱要略》中桂枝湯類方治療風(fēng)濕痹病初探[J]．浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36(3)：241-242．

[3]田曉偉．桂枝湯的臨床新用[J]．甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，11(4)：24．

[4]吳晉英，李俊蓮．桂枝湯及其類方在《金匱要略》中的運(yùn)用[J]．山西中醫(yī)，1999，15(1)：41-42．

[5]雷根平，李小會(huì)．薯蕷丸治療慢性腎功能衰竭的思路[J]．河南中醫(yī)，2013，33(10)：1607-1069．

R255.6

B

0256-7415（2018）01-0177-03

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.050

2017-04-26

孟宇航（1987-），男，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病。

馮天保)