姜 平 楊 鯤 馬 瑞 歐陽琦 許文榮

(江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 鎮(zhèn)江 212013)

教育部臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位(專碩)培養(yǎng)方案要求學(xué)生全部時間不脫離臨床工作[1-2],所承擔(dān)的課題應(yīng)該在臨床實踐中完成。因此學(xué)生必須具備在臨床中有發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力[3-5],并通過臨床實踐完成畢業(yè)課題。如何要讓專碩生既有診斷和治療疾病的水平,而且還要能夠分析疾病的發(fā)病規(guī)律和撰寫原創(chuàng)性論文的水平。要培養(yǎng)具有這方面能力是由多種因素決定的,其中課程訓(xùn)練也是影響因素之一。目前專碩課程與科學(xué)型臨床醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位(學(xué)碩)的課程設(shè)置沒有明顯差異性,專碩課程沒有重點引導(dǎo)學(xué)生如何在臨床實踐中創(chuàng)新[6-7]。為此本校設(shè)置了臨床與斷層解剖學(xué)的課程,主要用影像學(xué)技術(shù)探討人體結(jié)構(gòu)與發(fā)病機制的關(guān)系,引導(dǎo)學(xué)生在掌握人體結(jié)構(gòu)影像特征的基礎(chǔ)上,再通過結(jié)構(gòu)改變探討該病的發(fā)病原因?，F(xiàn)以該課程為例,從解剖學(xué)角度,提出一套課程創(chuàng)新思維訓(xùn)練模式及其研究思路,使學(xué)生在不脫離臨床工作的情況下,利用斷層影像學(xué)方法,分析結(jié)構(gòu)改變與疾病的關(guān)系,從而提高學(xué)生臨床分析問題和解決問題的能力。

1 訓(xùn)練對象及其基本情況

選用了江蘇大學(xué)2014～2016級專業(yè)學(xué)位的研究生,每屆有30～40名外科學(xué)(骨外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、心胸外科、普外科等)和婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)生選修了該門課程。課時為32學(xué)時,每年10月開課。根據(jù)訓(xùn)練目標,選用三部分的內(nèi)容作為教材： 創(chuàng)新訓(xùn)練采用的是相關(guān)學(xué)科近5年國內(nèi)外文獻;解剖操作是根據(jù)當(dāng)前本學(xué)科最流行的一項手術(shù)步驟,自己設(shè)計解剖方案,按此步驟進行解剖;影像讀片技能訓(xùn)練參考的教材是由筆者主編的臨床與影像解剖學(xué)。

2 臨床創(chuàng)新思維訓(xùn)練過程及其方法

在第一次緒論課中介紹斷層影像解剖技術(shù)(主要影像檢查手段)的發(fā)展概況和臨床應(yīng)用前景[8],讓學(xué)生了解斷層影像方面有哪些技術(shù),這些技術(shù)與臨床創(chuàng)新有什么關(guān)系,并應(yīng)用較新權(quán)威論文舉例,說明上述技術(shù)在創(chuàng)新中的作用,通過這些措施初步完成臨床思維訓(xùn)練的第一部分。第二部分在各論中實施,要求相關(guān)專碩生圍繞章節(jié)的知識點,選擇閱讀符合下列特點近5年的高水平論文： 其臨床中的疾病或癥狀是由于人體結(jié)構(gòu)形態(tài)或功能改變造成的,而這些結(jié)構(gòu)或其動態(tài)變化可用斷層影像解剖學(xué)方法顯示和測量,文章的討論部分可用影像學(xué)表現(xiàn)探討疾病的發(fā)病機制或發(fā)病原因。通過文獻的閱讀提示學(xué)生如何從臨床實踐中認識問題、如何選用適當(dāng)?shù)挠跋窦夹g(shù)識別人體結(jié)構(gòu),并用形態(tài)學(xué)改變探討癥狀產(chǎn)生的原因或疾病的發(fā)病機制,然后寫簡單課題設(shè)計的讀后感,要求學(xué)生參照文獻中解決問題思路的方法,根據(jù)自己的研究背景設(shè)計用影像學(xué)手段探討結(jié)構(gòu)改變對人體影響的課題。

3 臨床技能的訓(xùn)練

臨床技能分為2部分實施。一是手術(shù)基本功的訓(xùn)練,由每個組根據(jù)自己專業(yè)和興趣以手術(shù)為引導(dǎo)制定某個局部的解剖方案,然后由學(xué)生在實驗室進行尸體解剖。解剖完成后,各組同學(xué)相互示教標本,講解該手術(shù)的解剖學(xué)特點及其在手術(shù)中的意義。二是為影像讀片技能的訓(xùn)練,將每個章節(jié)的斷層影像解剖的網(wǎng)絡(luò)課程和PPT放到課程QQ群,學(xué)生3人一組為單位在課后自學(xué),每個組重點承擔(dān)一個章節(jié),在QQ群充分學(xué)習(xí)和討論的基礎(chǔ)上,上課時引領(lǐng)大家讀片和課堂討論。

4 課程考核方法

臨床創(chuàng)新思維訓(xùn)練主要依據(jù)學(xué)生寫的簡單課題設(shè)計進行考核,重點考核學(xué)生如何用影像學(xué)手段探討形態(tài)改變對疾病的影響,考核學(xué)生是如何從臨床中發(fā)現(xiàn)問題,又如何運用形態(tài)影像改變解釋與分析問題,這部分占總分的50%。

技能訓(xùn)練的考核以面試及其現(xiàn)場考核為主。手術(shù)基本功訓(xùn)練是考核手術(shù)及其解剖標本設(shè)計的思路、標本的制作質(zhì)量和結(jié)構(gòu)辨認等,占總分的25%;讀片訓(xùn)練以辨別影像結(jié)構(gòu)為主,其占總分的25%。

5 訓(xùn)練結(jié)果及其分析

5.1 臨床創(chuàng)新思維訓(xùn)練結(jié)果及其分析

讓學(xué)生從文獻的閱讀中了解了臨床實踐的科研思路,熟悉了學(xué)科的發(fā)展前沿。經(jīng)簡單課題的設(shè)計,初步學(xué)會了從臨床中發(fā)現(xiàn)問題,從形態(tài)的角度分析和解釋臨床中存在的問題,提高了學(xué)生臨床實踐中的創(chuàng)新能力。例如學(xué)生在讀文獻中發(fā)現(xiàn)尿失禁是一種常見的現(xiàn)象,其嚴重影響了病人的生活質(zhì)量,磁共振結(jié)果顯示尿失禁病人的恥骨直腸肌形態(tài)和位置發(fā)生改變。于是他們設(shè)計課題,要求病人加強恥骨直腸肌的鍛煉,然后用磁共振圖像比較鍛煉前、后恥骨直腸肌形態(tài)的差異或通過提肛與正常狀態(tài)比較該肌的動態(tài)變化,并在此基礎(chǔ)上分析恥骨直腸肌形態(tài)及其動態(tài)與尿失禁的關(guān)系。該門課程結(jié)束后對學(xué)生的讀后感進行評分,均分為39.34分±8.00分(總分50分)。筆者認為這種方式的訓(xùn)練對專碩生尤其必要,因為他們沒有專門科研時間,創(chuàng)新及其畢業(yè)論文都必須在臨床工作中完成。專碩生只有通過實踐才能提高自己的技能,提升發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力。另外臨床中有大量患者,是臨床科研和創(chuàng)新的資源,學(xué)生從實踐中獲得的成果又可直接指導(dǎo)臨床應(yīng)用,解決臨床存在的問題,證明實踐對醫(yī)學(xué)生很重要。筆者一直從事醫(yī)學(xué)生從臨床實踐中創(chuàng)新的研究工作,要求學(xué)生按這種模式培養(yǎng),取得了明顯的效果[3,9],學(xué)生為此發(fā)表一定水平的臨床研究論文[9],部分學(xué)生獲得國家自然科學(xué)青年基金的資助。因此筆者認為通過臨床實踐不僅不會影響醫(yī)生的創(chuàng)新能力,而且還會促進成果的產(chǎn)生和應(yīng)用。但目前創(chuàng)新水平較低的狀況的是什么原因造成的[1-2]，筆者認為有可能是學(xué)生沒有經(jīng)過在臨床實踐中專門和有效的訓(xùn)練,影響了他們的創(chuàng)新能力。故開設(shè)有關(guān)課程加強對學(xué)生進行臨床創(chuàng)新思維的訓(xùn)練是必要的。但目前一般的專碩課程與學(xué)碩課程設(shè)置沒有明顯差異。如統(tǒng)一開設(shè)以動物實驗為主的科研訓(xùn)練,沒有訓(xùn)練如何用臨床方法解決問題的能力。為此本專業(yè)針對專碩的培養(yǎng)目標,設(shè)置了臨床與斷層解剖學(xué)等課程,訓(xùn)練學(xué)生在不脫離臨床的情況下,如何從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題,又如何用臨床方法解決問題。

5.2 臨床技能訓(xùn)練結(jié)果及分析

通過各個局部理論課和標本制作的訓(xùn)練,學(xué)生能夠以手術(shù)為引導(dǎo)設(shè)計解剖路徑,熟悉手術(shù)的解剖結(jié)構(gòu),了解手術(shù)中對結(jié)構(gòu)的保護,設(shè)計手術(shù)入路等知識,從而掌握了一定的手術(shù)基本功。通過各個局部斷層的學(xué)習(xí),學(xué)生能夠從影像片中熟練辨別解剖結(jié)構(gòu),提高了影像閱片技能。對臨床技能訓(xùn)練進行考核和評分,學(xué)生均分為41.56分±9.00分(總分50分)。整個課程都是以學(xué)生相互訓(xùn)練為主體,這不僅大大提高了課堂的效率,提高了課程的教學(xué)質(zhì)量,而且也真正落實了教學(xué)生如何學(xué)習(xí)的理念。

綜上所述,該課程以專碩的臨床技能和臨床創(chuàng)新思維培養(yǎng)目標作為授課目標,提出一套授課模式和教學(xué)內(nèi)容,核心就是訓(xùn)練他們?nèi)绾卧谂R床實踐中找問題,又如何在臨床中用臨床手段解決問題,即訓(xùn)練他們通過臨床實踐就可完成相關(guān)創(chuàng)新課題的研究。為此，專碩的課程設(shè)置和授課模式都應(yīng)幫助學(xué)生在臨床實踐中完成臨床技能和臨床創(chuàng)新思維的訓(xùn)練。