文振宇，閆 萍（.重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院病理科40005；.沈陽0醫(yī)院腫瘤科，遼寧沈陽0000）

小腸癌較少見，發(fā)病率在消化道中不足1%，組織學類型絕大多數為不同分化程度的腺癌，小腸肉瘤樣癌（分化不良型癌）較少見[1]。國內文獻報道小腸肉瘤樣癌多為個案，作者收集了2例小腸肉瘤樣癌病例，并結合相關文獻對其臨床病理特征進行分析。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，男，70歲，主因間斷腹痛伴消瘦2個月入院。查體：腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹股溝淺表淋巴結無腫大。立位腹平片提示：小腸不全性梗阻。超聲波提示：小腸腫瘤。CT提示：小腸腔內實質性包塊，近端腸管擴張。臨床診斷：不完全性腸梗阻、腸套疊、腫物性質待查。于全身麻醉下行探查手術。手術所見：于回腸黏膜面可見一隆起型腫物（6 cm×4 cm×4 cm），局部捫及腫大的淋巴結。行腫物根治切除術，回腸吻合術。大體所見：送檢小腸一段，于腸腔黏膜面可見一隆起型息肉樣腫物（6 cm×4 cm×4 cm），根部帶蒂，切面灰紅及暗紅，質地中等。找到米粒大局部淋巴結11枚。鏡檢結果顯示：腫瘤細胞彌漫分布，排列松散，部分區(qū)排列緊密，部分區(qū)呈梭形。腫瘤細胞較大，細胞質豐富、紅染，細胞核大，染色深，異型性明顯，可見到病理性核分裂象。免疫組織化學結果顯示：腫瘤細胞：CKpan、EMA、Vimentin 強陽性，CD68、溶菌酶、HMB45、MyoD1、Myoblobin、S-100、LCA、Syn、CgA、SMA、CEA、Dog-1、CD117、CD34和TTF-1均陰性，Ki-67增殖指數35%。病理診斷：（回腸）肉瘤樣癌，浸及全層，上下切緣見癌轉移（4/11）?；颊咝g后7 d恢復健康，未進行放療和化療。出院后失去聯系。

1.2 病例2 患者，男，56歲，腹痛、腹瀉、低熱1個月，腹絞痛1 h，以急腹癥急診入院行腹腔探查術，術中見小腸穿孔，空腸腔內見直徑4.5 cm的菜花狀腫瘤，腹腔大量積膿，局部淋巴結腫大。行腫物根治切除術，空腸吻合術。大體所見：送檢空腸一段，長12 cm，于腸腔黏膜面見息肉樣腫塊（4.5 cm×4.5 cm×4.0 cm），腫塊表面見潰瘍，切面，灰白色，實性，部分區(qū)域見壞死。找到米粒大局部淋巴結9枚。鏡下見癌細胞彌漫排列，呈梭形、上皮樣及多核瘤巨細胞，有明顯異型性，核分裂多見。免疫組化結果：CKpan、EMA，Vim 均陽性，Cam5.2、CD163 均灶性陽性、CK7、CK20、CD20、CD3、TTF-1、P63、CK5/6、CD117、CD68、S100、SMA、Des、Villin 均陰性，Ki-67增殖指數40%，病理診斷：（空腸）肉瘤樣癌，浸及全層，局部淋巴結未見癌轉移?；颊咝g后9 d，恢復健康。未進行放療和化療。出院后隨訪26個月，仍健在。

2 討 論

肉瘤樣癌曾稱為間變性癌、假肉瘤樣癌、梭形細胞癌，是很少見的小腸惡性上皮源性腫瘤[2]。腫瘤中的肉瘤成分不是源于間葉組織，而是由上皮跨胚層化生或跨組織類別化生形成的[3]。組織學上肉瘤樣癌可以是單相或雙相的，單相性肉瘤樣癌由缺乏分化的肉瘤樣梭形細胞組成，形態(tài)像成纖維細胞，可以觀察到一定量的巨細胞；雙相性肉瘤樣癌由癌和肉瘤樣成分組成，肉瘤樣的結構與單相性肉瘤樣癌相同，而癌的成分則表現多樣[4]。有學者則認為，肉瘤樣癌中存在角質母細胞顆粒、張力原纖維、橋粒和前黑色素顆粒等[5-6]。這些成分證實了腫瘤雖為肉瘤樣的結構，但實際上是癌[7]。

小腸肉瘤樣癌好發(fā)于中老年人，且男性多于女性。國內文獻報道年齡最小33歲，最大74歲，平均55.8歲[8-9]。臨床癥狀主要為梗阻及出血癥狀，表現為腹痛、黑便或黃疸。同小腸腺癌一樣，診斷時患者臨床分期多為中晚期，加之小腸肉瘤樣癌分化差，5年生存率基本為零。姜勇等[10]分析了6例小腸肉瘤樣癌患者的臨床及病理資料，發(fā)現患者多為老年男性，4例患者在術后2～7個月死亡。多病死于癌細胞轉移或復發(fā)。本組例1失訪，病例2隨訪26個月健在。多數研究顯示該腫瘤患者的預后差[11]，故早期明確診斷有利于指導患者的治療并可能提高其術后生存率。

小腸肉瘤樣癌無特定組織結構，瘤細胞可呈多角形、梭形、類圓形或出現多核巨細胞，多形性明顯并可見病理性核分裂象。免疫表型，瘤細胞CK、EMA、Vimentin 陽性，50%CK7（+），40%CK20（+），CD117、CD34、SMA、HMB45均為陰性。小腸肉瘤樣癌需要與胃腸道間質瘤、平滑肌肉瘤、惡性外周神經鞘瘤、惡性黑色素瘤、大細胞性惡性淋巴瘤等鑒別。免疫組織化學在診斷及鑒別診斷中起重要作用。本例的腫瘤細胞大部分上皮樣細胞構成，少部分為梭形細胞，腫瘤細胞間的粘附性差，形成片狀、團塊狀或束狀，本例是較為典型的雙相性小腸肉瘤樣癌。本例在診斷中排除了惡性黑色素瘤和上皮樣間質瘤，也排除了橫紋肌源性、神經源性、平滑肌源性腫瘤進而明確診斷。

總之，小腸肉瘤樣癌惡性度高、侵襲性強、易轉移。臨床表現及影像學改變均無特異性[12]，加之解剖部位隱匿，早期診斷十分困難，治療以手術切除為主，對放療、化療均不敏感。

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