陳艷婷 指導：鄧偉民

廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)是一種以骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導致骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病[1]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Postmenopausal osteoporosis，PMO)是發(fā)生于絕經(jīng)后女性的一種原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，中醫(yī)無絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松病名，根據(jù)其病因病機及臨床表現(xiàn)，歸為骨痿、骨痹范疇。2016年由美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會與美國內(nèi)分泌學會制定的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷及治療的臨床實踐指南指出：骨質(zhì)疏松癥已成為日益嚴重的公共衛(wèi)生問題，嚴重影響患者的預期壽命及生活質(zhì)量，并涉及醫(yī)療、社會及經(jīng)濟等領域。鄧偉民教授是廣州中醫(yī)藥大學博士、碩士研究生導師，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院康復科主任，廣東省醫(yī)學會骨質(zhì)疏松分會學術(shù)帶頭人之一。鄧教授從事骨質(zhì)疏松臨床、教學、科研工作三十余年，對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的病因病機、診療方法形成了一套獨特的理論，積累了豐富的治療經(jīng)驗，自創(chuàng)補腎壯骨方，取得了很好的療效。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將鄧教授治療骨質(zhì)疏松癥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 補腎健脾，活血祛瘀

1.1 補腎 中醫(yī)認為腎主骨，生髓，為先天之本，腎精的盛衰與骨骼的生長代謝有密切關(guān)系。腎精足，骨髓之生化有源，骨髓充則骨骼堅；腎精虧，骨髓生化不足，髓腔空虛而不能營養(yǎng)骨骼，導致骨骼發(fā)育不良，脆弱無力，變生畸形?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸澳I者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不住身，發(fā)為骨痿”、“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。腎藏精，腎虛則精髓不充，骨失所養(yǎng)，由此可見腎虛為骨質(zhì)疏松的主要病機。郭素華等[2]通過對2000多例骨質(zhì)疏松患者進行骨密度測量，發(fā)現(xiàn)腎虛證患者骨密度明顯低于正常值和無腎虛證受試者。鄧教授臨證針對腎虛者，多用鹿角膠、龜板膠，以血肉有情之品補腎填精，并佐以肉桂、淫羊藿、巴戟天、骨碎補以溫補腎陽，每獲良效。

1.2 健脾 脾胃為后天之本，氣血生化之源，化生水谷精微以滋養(yǎng)先天之精。脾氣健運，則腎之精氣得以充養(yǎng)，方能生髓壯骨。前人多以補腎治療骨質(zhì)疏松，鄧教授認為，補腎之余，切不可忽略補脾。脾胃的健與衰在骨質(zhì)疏松發(fā)病過程中處于重要地位，這一觀點在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有明確闡發(fā)，《靈樞·本神》云：“脾氣虛則四肢不用?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”《素問·五臟生成》所謂：“腎之合骨也，其榮在發(fā)，其主脾也?！庇纱丝梢?，脾虛在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病中起著重要的作用。后世醫(yī)家對此觀點廣為推崇，如隋代《諸病源候論·卷十五·五臟六腑病諸候》：“五谷五味之津液悉歸于膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也?！苯鹪獣r期李杲在《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，足為骨蝕，令人骨髓空虛?！本C上各醫(yī)家醫(yī)論，足以突顯脾胃在骨質(zhì)疏松癥病因病機中的重要地位，脾胃虛損，水谷不化，氣血不足，精氣不充，自然無法充養(yǎng)而致筋骨不利，且鄧教授臨床前來就診患者多為廣東人，廣東隸屬嶺南地區(qū)，屬于熱帶、亞熱帶及海洋性氣候，常年高溫高濕，氣候以濕熱為特點，中醫(yī)認為，濕熱易傷脾陽，“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄”(《醫(yī)碥》)，且?guī)X南人喜實魚蝦海鮮及生冷之物，最易釀濕生痰，傷及脾胃，脾胃受損，水谷運化不及，進一步釀生痰濕，惡性循環(huán)，故嶺南人脾虛者較為常見，結(jié)合骨質(zhì)疏松與脾虛的關(guān)系，鄧教授臨證十分重視脾胃，喜用茯苓、山藥、蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁等健脾利濕之品，利濕以健脾，健脾以祛濕，總以補脾為要，臨床收效顯著。

1.3 活血祛瘀 骨質(zhì)疏松雖以腎虛為主，鄧教授根據(jù)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腎虛多兼有瘀血，而骨質(zhì)疏松腎虛血瘀的病機學說目前已得到眾多研究證實及認可，但鄧教授認為瘀血是血瘀癥繼續(xù)發(fā)展的病理產(chǎn)物，而在瘀血形成后，有不同于血瘀證的特殊表現(xiàn)，兩者在病癥上有病變輕重之差異，且骨質(zhì)疏松癥引起的疼痛多是瘀血證所致，因此在治療上對于活血藥與祛瘀藥的選擇上要有所側(cè)重，強調(diào)切不可將活血與祛瘀混為一談[3]。中醫(yī)理論認為，虛者多瘀，《景岳全書》云：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血滯，虛則無有不滯者”；清代王清任《醫(yī)林改錯》也認為“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！蹦I為先天之本，所藏之元氣為氣之根本，腎虛則無源化氣，氣虛則血行不利，從而形成血瘀，血瘀日久，凝滯瘀結(jié)不散，便發(fā)展為瘀血?，F(xiàn)代醫(yī)學研究[4]證實，血瘀的病理基礎是微循環(huán)障礙，涉及到血流動力學改變。眭承志等[5]對60例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者進行血瘀臨床表現(xiàn)綜合評分和血管內(nèi)皮功能、血小板活化功能等檢測，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥存在著血瘀分子生物學等客觀性病理變化。鄧教授結(jié)合自己30多年的從醫(yī)經(jīng)驗，認為腎虛血瘀是骨質(zhì)疏松的重要病機，除補腎健脾之外，多配以活血祛瘀藥，如川芎、紅花、莪術(shù)、三棱等。鄧教授喜用蟲類藥以活血祛瘀，中醫(yī)認為骨質(zhì)疏松者，病位在骨，邪入較深，一般植物活血藥難至病所，惟蟲類藥善走，功善剔骨搜風祛瘀，臨床多用水蛭、蜈蚣、全蝎之屬，據(jù)臨床隨訪觀察，治療效果顯著。

2 辨病與辨證相結(jié)合

臨床上骨質(zhì)疏松癥有多種類型，大體可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和特發(fā)性三大類，本篇主要討論絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)治療。臨床上，對于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，鄧教授認為，絕經(jīng)后婦女天癸已竭，多與其肝腎虧虛有關(guān)，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！惫式^經(jīng)后婦女體質(zhì)多兼有沖任不充，肝腎虧虛，且女子以肝為先天，肝體陰用陽，易虛易郁，因此鄧教授根據(jù)絕經(jīng)后婦女體質(zhì)特點，在辨證論治、補腎健脾活血之外，每每于補腎壯骨方基礎上酌加滋養(yǎng)肝腎兼疏肝柔肝之品，如菟絲子、枸杞子、女貞子、旱蓮草等滋補肝腎，郁金、佛手、赤芍、烏梅活血中疏肝柔肝。鄧教授對于補腎壯骨方治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的療效進行了一系列的臨床研究，發(fā)現(xiàn)補腎壯骨方治療骨質(zhì)疏松癥臨床癥狀明顯改善，骨密度測定亦有升高，其療效與密蓋息(鮭魚降鈣素)相仿，但補腎壯骨沖劑有更好的成本 - 效果比[6～7]。

3 補腎壯骨方

鄧教授認為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的病機以脾腎虛為根本，瘀血是重要的發(fā)病原因，在治療上主張以補腎健脾、活血祛瘀為主要治則，于辨證基礎上隨癥給予理氣疏肝、健脾祛濕、止痛等治療。自創(chuàng)補腎壯骨方，全方以鹿角膠、龜板膠為君，鹿角膠味甘、咸，性溫，入腎、肝兩經(jīng)，具有溫補肝腎、益精養(yǎng)血的功能。候晨艷等[8]通過動物實驗表明鹿角膠可以改善大鼠血清堿性磷酸酶(ALP)、鈣(Ca)和磷(P)的含量，改善股骨鈣磷含量及股骨骨密度，從而治療骨質(zhì)疏松癥。龜板膠始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，味咸、甘，涼，歸肝、腎、心經(jīng)，有滋陰、養(yǎng)血、止血之效，現(xiàn)代藥理研究表明龜板膠含有人體必需的多種氨基酸及礦物質(zhì)元素，特別是磷和鈣的含量很高，是構(gòu)成人體骨骼和牙齒的主要原料[9]，兩者合用加強了補腎滋陰之效；山藥、茯苓為君，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂山藥“主健中補虛、除寒熱邪氣、補中益氣力、長肌肉、久服耳目聰明”，茯苓始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味甘淡，性平，有健脾補中、養(yǎng)心安神、利水滲濕的功能[10]，共用可健運后天脾胃之氣，進而補先天腎氣；佐以淫羊藿、巴戟天、骨碎補，《本草發(fā)明》曰：“淫羊藿，味甘氣香，性溫不寒，能益精氣，乃手足陽明、三焦、命門藥也”，巴戟天具有補腎陽、強筋骨、祛風濕之功效，動物研究證明巴戟天乙醇提取物具有類似雌激素樣作用，用于臨床治療絕經(jīng)后雌激素缺乏相關(guān)疾病[11]；《本草正》謂骨碎補：“療骨中邪毒，風熱疼痛，或外感風濕，以致兩足痿弱疼痛?！比幉⒂弥菇悄z、龜板膠以溫補腎陽，強筋健骨，使其補而不膩，頗為妥當；佐以水蛭、蜈蚣，《本草經(jīng)百種錄》：“凡人身瘀血方阻，尚有生氣者易治，阻之久，則無生氣而難治。水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也”；《本草別錄》言蜈蚣：“療心腹寒熱積聚，墮胎，去惡血”，兩者共用活血祛瘀，通經(jīng)止痛，相得益彰，祛瘀而不傷正，性強力專，突出了鄧教授對于血瘀證治療之特色。鄧教授組方用藥精當，全方攻補兼施，共奏補腎壯骨、健脾益氣、活血祛瘀之效。

4 病案舉例

李某，女，63歲，2015年10月22日初診。主訴：腰背部疼痛，活動受限20天?；颊咭蛱嶂匚飼r突感腰背部疼痛，伴行走活動受限，咳嗽、噴嚏、腰部活動時疼痛加劇，平臥休息時疼痛稍緩解，雙下肢無麻木感，無雙下肢放射痛。平素神疲乏力，形體消瘦，五心煩熱，潮熱汗出，腰膝酸軟，易發(fā)腿抽筋。自發(fā)病以來精神差，納食差，睡眠一般，體重無明顯變化，大便每天2次，便稀，小便正常。舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細。X線檢查示：腰椎退行性改變，胸12、腰1、4椎體變扁。骨密度檢查示：腰1-4椎體BMD：0.538，T值：-4.8。西醫(yī)診斷：①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；②腰椎退行性改變。中醫(yī)診斷：骨痿(腎陰不足，脾氣虛弱)。治宜補腎滋陰，益氣健脾，兼以祛瘀，方以補腎壯骨方加減。處方：鹿角膠、龜板膠、水蛭各6 g，山藥30 g，白術(shù)、骨碎補、枸杞子、女貞子、旱蓮草各20 g，茯苓、三棱、莪術(shù)各10 g。7劑，每天1劑，水煎服。囑其避免腰部劇烈活動，適當補充鈣劑。

10月27日二診：腰背部疼痛緩解，活動度較前好轉(zhuǎn)，精神改善，納食增加，大小便正常，余無不適，守上方減山藥為20 g，白術(shù)為10 g，去三棱、莪術(shù)，加赤芍20 g，三七粉3 g續(xù)服。

11月4日三診：腰背部疼痛明顯緩解，活動基本不受限制，納食正常，睡眠正常。二診方減水蛭為3 g續(xù)服，服用3個月。6個月后，門診進行隨訪，患者腰背部疼痛基本消失，活動如常。X線檢查示：腰1椎體壓縮性骨折術(shù)后，腰椎退行性改變。骨密度檢查示：腰2-4椎體BMD：0.628，T值：-4.2。囑其繼續(xù)口服鈣劑及維生素D，定期監(jiān)測肝腎功能。

按：《難經(jīng)·十四難》提出：“一損損于皮毛，皮聚而毛落；……四損損于筋，筋緩不能自收持；五損損于骨，骨痿不能起于床?！北砻鹘罟鞘軗p必殃及肝腎誘發(fā)骨痿。本例患者為絕經(jīng)后女性，素體腎陰不足，復加外傷閃挫，發(fā)為本病，故組方以鹿角膠、龜板膠補腎滋陰，強筋健骨，佐以枸杞子、女貞子、旱蓮草加強補腎滋陰之效，輔以山藥、白術(shù)、茯苓補后天脾胃，以養(yǎng)先天，佐以水蛭、三棱、莪術(shù)破血通經(jīng)，祛瘀止痛，達到補腎滋陰，益氣健脾，兼以祛瘀功效。二診患者疼痛癥狀改善，改三棱、莪術(shù)為赤芍、三七粉，防祛瘀而傷正之弊。三診癥減，減小水蛭用量，以期緩治之效。

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