楊聰賓，樊茂蓉 指導(dǎo)：張燕萍

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

張燕萍教授是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肺病科主任醫(yī)師，北京市第四批老中醫(yī)藥專家傳承工作指導(dǎo)老師、“雙百工程”名老中醫(yī)專家指導(dǎo)老師、中國中醫(yī)科學(xué)院肺病科學(xué)科帶頭人。張教授從事呼吸病的臨床、科研及教學(xué)工作30余年，擅于應(yīng)用經(jīng)方治療呼吸系統(tǒng)疾病，臨證靈活應(yīng)用生石膏治療多種疾病。

1 生石膏

生石膏味辛，性寒，無毒，既能外解肌膚之熱，又可清肺胃之火，尤善于除煩、止渴，為溫?zé)岵夥肿C高熱、汗出、心煩、口渴、脈洪大有力等癥之要藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“石膏主中風(fēng)寒熱、口干、舌焦。”張元素說：“止陽明經(jīng)頭痛，發(fā)熱惡寒，大渴引飲，中暑，潮熱，牙痛?！薄侗静輦湟吩唬骸盀a大熱，解肌，生津，治中暑自汗，為發(fā)斑、發(fā)疹之要品。”而最為大家熟知的則為生石膏的清氣分熱證的作用。生石膏已經(jīng)成為“白虎湯”的代名詞。明代的柯韻伯認(rèn)為：“邪入陽明，故反惡熱，熱越故汗出，因邪熱爍其精液，故渴欲飲水，邪盛而實，故脈洪大，半猶在經(jīng)，故兼浮滑，然火炎土燥，終非苦寒之味所能治。生石膏甘寒，寒勝熱，甘入脾，又質(zhì)剛而主降，各中土生金之體，色白通肺，質(zhì)重而含脂，具金能生水之用，故以為君。”張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中詳論白虎湯曰：“方中重用生石膏為主藥，取其辛涼之性，質(zhì)重氣輕，不但長于清熱，且善排擠內(nèi)蘊之熱息自毛孔達出也?！?/p>

2 臨證經(jīng)驗

張教授認(rèn)為清陽明氣分大熱是生石膏的代表作用，即使沒有氣分大熱，只要有陽明證，即可用之。筆者將通過3則病例來分析張教授如何靈活應(yīng)用生石膏治療不同階段的疾病。

2.1 太陽陽明合病 例1：李某，男，27歲，2016年2月10日初診。自訴1周前受涼后出現(xiàn)打噴嚏、流清涕，惡風(fēng)，微惡風(fēng)寒，無汗，自服感冒清熱顆粒后噴嚏、流鼻涕癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)咽痛、咽部灼熱感，進食則疼痛加重，遂前來就診。刻下癥見：咽痛，口干，惡風(fēng)，無汗，鼻塞，噴嚏、流清涕，無汗，乏力，納少，眠可，小便微黃，大便不成形。舌淡紅、苔白膩，脈弦細(xì)。診斷：感冒，中醫(yī)辨證：風(fēng)邪犯表、入里化熱，治以辛溫解表兼清化里熱。方用桂枝二越婢一湯加減治療。處方：茯苓30 g，桂枝、白芍各20 g，生麻黃、苦杏仁、大棗、炙甘草、法半夏各10 g，生姜15 g，生石膏6 g。1劑，水煎早晚飯后溫服，忌辛辣、油膩。服藥1天后，患者欣然前來，訴其痊愈大半，已無咽痛，無鼻塞，偶有噴嚏，微惡風(fēng)寒，少汗，食欲好轉(zhuǎn)，眠可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弱，為余邪未盡、營陰虧損之象，處以桂枝湯原方，處方：桂枝、白芍、生姜各20 g，炙甘草、大棗各10 g。服3劑而愈。

按：《傷寒論》中提到“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯?！睆埥淌陟`活應(yīng)用此方劑，凡屬于太陽陽明合病，寒多熱少者，均可應(yīng)用此方劑。此患者外感風(fēng)寒，后入里化熱，遂出現(xiàn)惡風(fēng)寒，鼻塞，噴嚏、流清涕，咽痛，口干，無口苦，六經(jīng)辨證屬于太陽陽明合病，太陽表證為主，陽明里熱為次。遂處以桂枝二越婢一湯治療。桂枝湯配合生麻黃以發(fā)汗解表，生石膏清解里熱，合桂枝、法半夏即半夏散及湯，共同治療咽部疼痛之癥，患者食欲差，舌苔白膩，為濕阻中焦之象，佐茯苓健脾化濕，鼓舞胃氣。方證相符，故可效如桴鼓。

2.2 少陽陽明合病 例2：王某，男，56歲，2016年5月17日初診。半月前感冒后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，于人民大學(xué)校醫(yī)院查血常規(guī)未見明顯異常，C-反應(yīng)蛋白升高，肺部CT：雙肺感染，靜脈滴注左氧氟沙星、痰熱清7天，患者咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常。2天前無明顯誘因再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，下午尤甚，偶有咳嗽，痰少色黃，不易咯出，胸脅不適，口苦，口干，咽部不適，納可，二便正常。舌紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。診斷：肺部感染(恢復(fù)期)，中醫(yī)辨證：余邪未盡，邪郁少陽證。張教授治以清熱化痰，和解少陽。方以小柴胡加生石膏湯加減，處方：生石膏、魚腥草各30 g，柴胡18 g，浙貝母、玄參、紫菀各15 g，黃芩、法半夏、黨參、生姜、大棗各10 g。7劑，每天1劑，水煎早晚飯后溫服，忌辛辣油膩。7天后復(fù)診，患者已無發(fā)熱，基本不咳，痰少色黃，口稍干，納眠可，二便調(diào)。給予止咳化痰中成藥善后而愈。

按：《傷寒論》曰：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也……或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯?！被颊甙l(fā)熱，胸脅不適，口苦，口干，咽部不適，舌紅、苔薄黃，脈弦數(shù)，六經(jīng)辨證屬于少陽證。但患者不是單純少陽證，兼有陽明熱證，患者日晡潮熱、口干、口渴、苔黃均是陽明熱證，故治以和解少陽兼清陽明里熱，方選用小柴胡加石膏湯加減，取得了良好的效果。

2.3 少陰熱化證 例3：張某，男，50歲，2016年9月14日初診。主因“右上肢肘關(guān)節(jié)疼痛1年余，加重1周”前來就診?；颊?年前勞累后出現(xiàn)右上肢肘關(guān)節(jié)疼痛，自服抗炎止痛藥物(具體不詳)后稍有緩解，未系統(tǒng)診治。后每因勞累后疼痛加重，伴有雙上肢逆冷，右側(cè)為甚，活動受限，影響生活。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查雙上肢超聲，未見明顯異常。1周前因勞累疼痛加重，自服布洛芬緩釋膠囊，未明顯緩解?？滔掳Y見：右上肢肘關(guān)節(jié)疼痛，無關(guān)節(jié)紅腫熱痛，雙上肢逆冷，右側(cè)尤甚，口干，欲飲，納眠可，大便不成形，小便正常。舌紅、苔白膩薄黃，脈沉弦細(xì)數(shù)。診斷：關(guān)節(jié)疼痛原因待查，中醫(yī)辨證：營血虧虛、寒熱錯雜證。張教授治以養(yǎng)營活血兼清里熱，方以桂枝湯加減。處方：桂枝、赤芍各20 g，生姜、當(dāng)歸各15 g，大棗、炙甘草、生石膏各10 g，知母、酒大黃各6 g，細(xì)辛3 g。7劑，每天1劑，水煎早晚飯后0.5 h溫服，忌辛辣、油膩。2016年9月21日二診：關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，已不影響生活，上肢逆冷好轉(zhuǎn)，大便較前好轉(zhuǎn)，仍有不成形。效不更方，繼服7劑。2016年9月28日三診：患者自訴如不勞累，關(guān)節(jié)基本無疼痛，勞累后仍有不適，仍有右上肢逆冷，患者已無口干，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弱。遂以當(dāng)歸四逆湯加減治療而愈。

按：血得熱則行，得寒則凝，營血虧虛，肢體失于溫煦濡養(yǎng)，寒凝血脈，瘀血阻絡(luò)，不通則痛，故見關(guān)節(jié)疼痛，逆冷。瘀血日久化熱，故見口干欲飲?；颊哂疑现怅P(guān)節(jié)疼痛，無關(guān)節(jié)紅腫熱痛，雙上肢逆冷，右側(cè)尤甚，口干，欲飲，納眠可，大便不成形，小便條。舌紅、苔白膩薄黃，脈沉弦細(xì)數(shù)，六經(jīng)辨證屬于少陰證兼有熱化之證。遂予桂枝湯養(yǎng)營活血、通絡(luò)止痛。并佐生石膏、知母清化里熱；酒大黃、當(dāng)歸活血通絡(luò)止痛；細(xì)辛溫經(jīng)通脈止痛。全方共奏養(yǎng)血活血、溫經(jīng)通脈、兼清里熱之功。方證對應(yīng)，故取得了良好的治療效果。

張教授在臨床上靈活應(yīng)用生石膏，不僅應(yīng)用于治療外感熱病陽明病氣分大熱證，還用于治療不同階段的外感熱病以及內(nèi)傷雜病兼有內(nèi)熱者。張教授認(rèn)為生石膏味辛，性微寒質(zhì)輕而能散，具有透表解肌之力，故可以用于外感熱病不同階段以透熱外出。張教授在臨床上巧妙應(yīng)用六經(jīng)辨證，把疾病分為太陽、陽明、少陽、少陰、太陰和厥陰，并認(rèn)為在臨床上六經(jīng)經(jīng)常相兼出現(xiàn)，比如太陽少陽合病、太陽陽明合病、太陽少陽陽明三陽合病等，故太陽表證或少陽證兼有陽明證者即可應(yīng)用生石膏，來兼清陽明里熱，不必等到外邪離開太陽而全入陽明再開始清陽明熱，有截斷療法之意。張教授認(rèn)為在臨床上見到口干欲飲，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅、苔黃，脈數(shù)等均是陽明證之外在表現(xiàn)，均可應(yīng)用生石膏等寒涼之品來清解里熱。