李祥雨，馬喜鳳，張倫廣，鄭吉元，馬理元

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000 3.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

踝關(guān)節(jié)扭傷多由于足過(guò)度內(nèi)翻引起，損傷時(shí)多合并有踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷[1]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶又可細(xì)分為跟腓韌帶、距腓前韌帶、距腓后韌帶三束，是踝部最薄弱的韌帶，故容易發(fā)生損傷；同時(shí)由于內(nèi)踝較外踝短，如果足部來(lái)不及協(xié)調(diào)位置易造成內(nèi)翻、內(nèi)旋、跖屈位著地從而造成損傷。外側(cè)副韌帶的損傷程度一般可分為3度：Ⅰ度，只有少量挫傷；Ⅱ度，部分撕裂；Ⅲ度，完全撕裂，其中Ⅱ度又可分為撕裂大于1/2和小于1/2兩種亞型[2]。姜?jiǎng)磐淌谌问澜缰嗅t(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)疼痛康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)，師承中醫(yī)骨傷名家宋貴杰教授，對(duì)于中醫(yī)疼痛康復(fù)有著獨(dú)到的見(jiàn)解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤為重視損傷后對(duì)于韌帶的修復(fù)?，F(xiàn)將姜?jiǎng)磐淌谥委燉钻P(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶扭傷經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 五體辨證視角下解讀踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷

姜教授認(rèn)為，當(dāng)機(jī)體遭受損傷后通過(guò)中醫(yī)“五體辨證”[3]，就能明確損傷的經(jīng)絡(luò)與內(nèi)臟。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷在中醫(yī)學(xué)中屬筋傷的范疇。正如近代石氏傷科名家石筱山先生所言：“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆皮繃肉，為一身之關(guān)紐，利全身之運(yùn)動(dòng)者也。”肝為剛臟，主筋，又因肝主疏泄，若肝氣不暢，則全身氣機(jī)不暢；又由于損傷后敗血?dú)w肝，全身血運(yùn)受阻，因而在治療中首當(dāng)調(diào)暢肝經(jīng)氣機(jī)。而《靈樞·脈經(jīng)》言足少陽(yáng)膽經(jīng)“直下抵絕骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間”，故足少陽(yáng)膽經(jīng)循行經(jīng)過(guò)損傷部位，肝膽又互為表里，再次印證了踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷與肝有密切關(guān)系。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“以下貫?zāi)Y內(nèi)，出外踝之后，循京骨至小指外側(cè)”，說(shuō)明膀胱經(jīng)循行亦經(jīng)過(guò)損傷部位，膀胱與腎相表里，因而損傷亦與腎有密切的關(guān)系。腎藏精、主骨，為先天之本，損傷日久容易累及至骨，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中認(rèn)為的長(zhǎng)期反復(fù)的踝關(guān)節(jié)扭傷可引起距骨壞死的理論不謀而合。足陽(yáng)明胃經(jīng)循行也經(jīng)過(guò)損傷部位，如《靈樞·脈經(jīng)》曰：“經(jīng)其支者，別跗上，入大指間，出其端。”胃與脾相應(yīng)，脾主肉，為后天之本，司運(yùn)化生氣血。脾受損則運(yùn)化不利，在局部則引起水腫，在全身則食欲不振，而損傷日久則肌肉萎廢不用。姜教授通過(guò)五體辨證認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷是一種累及肝、脾、腎三臟，涉及足三陽(yáng)經(jīng)，波及筋、骨、肉三體的復(fù)雜性損傷?；谶@種認(rèn)識(shí)，姜教授在治療中強(qiáng)調(diào)疏肝補(bǔ)腎、理脾調(diào)中的應(yīng)用，調(diào)暢足三陽(yáng)經(jīng)氣血，注重對(duì)于筋、骨、肉三體的調(diào)護(hù)。

2 沖擊波治療外側(cè)副韌帶損傷的優(yōu)勢(shì)

沖擊波作為骨科的一種新興治療手段逐步走入了人們的視野，其創(chuàng)傷小、療效明確、無(wú)需麻醉等等優(yōu)勢(shì)符合骨科BO理論的治療理念[4]。在臨床治療中，很多醫(yī)家將沖擊波治療與MRI和肌骨超聲相結(jié)合，從而制定治療方案，使沖擊波治療具有針對(duì)性，同時(shí)避免沖擊波對(duì)于非病變組織的損害。沖擊波作用于病變組織時(shí)：①能夠改善局部微循環(huán)，從而加速代謝產(chǎn)物和致痛物質(zhì)的吸收[5]；②形成的強(qiáng)刺激對(duì)于神經(jīng)細(xì)胞具明顯的抑制作用，從而阻斷疼痛上行傳導(dǎo)[6]；③能夠提高痛閾，同時(shí)提高神經(jīng)感受器對(duì)于傷害性刺激的閾值[7]；④能夠?qū)ι窠?jīng)感受器產(chǎn)生破壞和封閉作用[8]。正常情況下人體有自我修復(fù)的能力，但當(dāng)損傷大于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的自我修復(fù)能力時(shí)，這種修復(fù)能力就可能停止[9]，而沖擊波通過(guò)強(qiáng)刺激能夠激發(fā)這種修復(fù)能力的發(fā)生。雖然迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)沖擊波治療帶來(lái)的明顯副作用，但當(dāng)高頻、高能沖擊波擊打骨折初期的病人時(shí)，病人因無(wú)法承受強(qiáng)大的刺激而引起局部血腫加劇、神經(jīng)受損[10]。因而姜教授認(rèn)為，在選擇沖擊波治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的病情進(jìn)行綜合考慮，制定正確合理的治療方案，避免在擊打中產(chǎn)生不必要的副作用。

3 沖擊波經(jīng)絡(luò)擊打法的提出前提

《仙授理傷續(xù)斷秘方》曰：“凡曲轉(zhuǎn)，如手腕腳凹手指之類(lèi)，要轉(zhuǎn)動(dòng)，用藥貼，將絹片包之，后時(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)?！焙芏噌t(yī)家常運(yùn)用正骨手法按摩、針灸治療、小針刀松解等方法對(duì)于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷進(jìn)行治療，主要目的是通過(guò)給予損傷部位強(qiáng)刺激來(lái)促進(jìn)“筋出槽”的愈合[11]。但由于傳統(tǒng)手法按摩、針灸、小針刀松解等對(duì)于損傷部位的刺激量小等原因，導(dǎo)致外側(cè)副韌帶損傷恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、療效并不理想。且小針刀松解與針灸治療都屬于有創(chuàng)性治療，存在病人依從性差和治療中容易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的弊端[12]。但對(duì)于此類(lèi)損傷內(nèi)外兼治、筋骨并重的理論應(yīng)用即應(yīng)用正骨理筋和穴位刺激的方法治療，以達(dá)到疏肝行氣、活血通絡(luò)、祛瘀止痛的目的，是傳統(tǒng)中醫(yī)提供給我們的一種新的思路。而沖擊波作為一種新型的治療方式彌補(bǔ)了傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)于“筋傷”治療中的不足，它具有作用強(qiáng)度大、作用點(diǎn)集中、副作用小等優(yōu)勢(shì)[13]。放射式?jīng)_擊波中的氣壓彈道式?jīng)_擊波具有療效確切、鎮(zhèn)痛效果佳、無(wú)需麻醉、副作用小、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，使沖擊波治療在軟組織疾病的治療中有廣闊的應(yīng)用前景。

4 中醫(yī)明道，西醫(yī)優(yōu)術(shù)，提出沖擊波經(jīng)絡(luò)擊打法

姜教授在治療中強(qiáng)調(diào)中西合璧并提出了“中醫(yī)明道，西醫(yī)優(yōu)術(shù)，中西合璧，以道御術(shù)”的中西醫(yī)結(jié)合理念。姜教授將沖擊波治療與五體辨證理論相結(jié)合，提出了“沖擊波經(jīng)絡(luò)擊打法”[14]這一疼痛康復(fù)學(xué)科新概念。沖擊波經(jīng)絡(luò)擊打法通過(guò)給予局部相關(guān)穴位和經(jīng)絡(luò)以強(qiáng)刺激促進(jìn)損傷的修復(fù)，這同時(shí)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“POLIE”(保護(hù)、合適的負(fù)荷、冰敷、加壓包扎、抬高患肢)的治療理念來(lái)糾正微循環(huán)改變、防止炎癥反應(yīng)。姜教授將沖擊波看做施術(shù)者的雙手，替代雙手進(jìn)行深部位的正骨理筋，將能量傳達(dá)至人體深層組織。在這一基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)下一些正骨理筋手法的應(yīng)用可以用沖擊波替代進(jìn)行，從而解放雙手。姜教授認(rèn)為，在實(shí)施沖擊波擊打時(shí)應(yīng)遵循手法正骨理筋一些基本原理，應(yīng)以臟腑推拿和經(jīng)絡(luò)推拿[15]為基本綱領(lǐng)，由輕及重的漸進(jìn)式進(jìn)行，擊打時(shí)可以根據(jù)手持方式的改變用沖擊波代替雙手進(jìn)行穴位點(diǎn)按、彈撥、推拿等基礎(chǔ)手法對(duì)患者進(jìn)行治療，以達(dá)到活血化瘀、消腫止痛、舒經(jīng)活絡(luò)、宣通氣血的作用。在臟腑推拿方面姜教授尤為重視對(duì)于肝、脾、腎的調(diào)理，倡導(dǎo)疏肝補(bǔ)腎[16]、脾胃同調(diào)的治療理念。

4.1 擊打前“上手”與“號(hào)脈” 在五體辨證的指導(dǎo)下，姜教授在治療中雖然強(qiáng)調(diào)沖擊波治療的優(yōu)勢(shì)，但也強(qiáng)調(diào)手法正骨理筋的重要性。在治療初期，通常要求施術(shù)者先用手法對(duì)患者局部進(jìn)行松解，尋找患者的痛點(diǎn)和結(jié)節(jié)點(diǎn)，以確定患者損傷的部位。姜教授指出，手法不僅是一種治療手段而且是一種診察手段，手摸所及心中要有所悟，做到“手摸心會(huì)”[17]。每次臨證，姜教授都會(huì)先讓我們確定患者的痛點(diǎn)和結(jié)節(jié)點(diǎn)，而后親自上手進(jìn)行確定。姜教授強(qiáng)調(diào)診療中切莫懶惰，一定要樹(shù)立“上手與號(hào)脈”同步的臨床觀(guān)念，不可只聽(tīng)患者口述，根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的病情進(jìn)行盲目判斷?！吧鲜帧奔粗嗅t(yī)骨傷科中的觸診，通過(guò)觸診可以確定患者的損傷部位、程度及新舊；而“號(hào)脈”即中醫(yī)中的脈診，通過(guò)脈診可以確定損傷引起的內(nèi)臟的變化，方便對(duì)于患者整體病情進(jìn)行把握，這同樣是進(jìn)行臟腑推拿的前提[18]。

4.2 沖擊波經(jīng)絡(luò)擊打法經(jīng)絡(luò)及穴位選取 姜教授在運(yùn)用沖擊波治療中尤為重視對(duì)于足三陽(yáng)經(jīng)脈的擊打，在擊打開(kāi)始時(shí)先從足向膝沿足三陽(yáng)經(jīng)進(jìn)行輕強(qiáng)度的擊打，擊打時(shí)類(lèi)似理筋手法中的揉法，強(qiáng)度一般較輕，這一階段主要是讓患者適應(yīng)沖擊波的作用方式、調(diào)暢經(jīng)絡(luò)整體的氣機(jī)，為下一階段的擊打做準(zhǔn)備。隨后對(duì)足三陽(yáng)經(jīng)的井穴進(jìn)行著重?fù)舸?，因?yàn)榫ㄊ亲闳?yáng)經(jīng)精氣向全身擴(kuò)散的源頭，是足三陽(yáng)經(jīng)精氣的“根”，足三陽(yáng)經(jīng)精氣充足則局部血脈生發(fā)有源[19]。姜教授治療中強(qiáng)調(diào)對(duì)合穴與原穴的擊打，這與臟腑推拿中通過(guò)點(diǎn)按合穴、原穴進(jìn)行調(diào)理臟腑氣血的機(jī)理相同。《難經(jīng)·六十六難》曰：“五臟六腑之有病者皆取其原(穴)也?！闭f(shuō)明原穴有調(diào)暢五臟六腑的作用，通過(guò)擊打太沖、太白、太溪等，可以調(diào)理肝脾腎三臟氣機(jī)，暢通全身之氣血?！鹅`樞·九針十二原》認(rèn)為“所入為合”，合穴是十二經(jīng)與臟腑相合之處。擊打足三陽(yáng)經(jīng)合穴陰陵泉、陽(yáng)陵泉、委中，可以讓沖擊波的作用力直接沿經(jīng)絡(luò)傳遞至內(nèi)臟，調(diào)理肝脾腎三臟氣機(jī)，使肝脾腎三臟調(diào)和[20]。姜教授認(rèn)為，人體是一個(gè)以臟腑為中心的整體，臟腑表里關(guān)系，不僅體現(xiàn)它們?cè)谏砩系南嗷ヂ?lián)系，而且也決定了它們?cè)诓±砩系南嗷ビ绊?，臟病及腑，腑病及臟，臟腑同病。因而在選擇擊打穴位時(shí)不僅強(qiáng)調(diào)足三陽(yáng)經(jīng)的擊打，而且強(qiáng)調(diào)對(duì)于與足三陽(yáng)經(jīng)相對(duì)應(yīng)的足三陰經(jīng)中穴位的擊打，如對(duì)于腎經(jīng)涌泉穴、肝經(jīng)行間穴等都是重點(diǎn)擊打的穴位。

4.3 將漸進(jìn)式康復(fù)應(yīng)用于沖擊波治療 手法正骨理筋強(qiáng)調(diào)漸進(jìn)式康復(fù)，即手法在使用時(shí)應(yīng)由輕及重、循序漸進(jìn)，漸進(jìn)式推拿主要是讓患者更易于接受手法治療、防止對(duì)于局部二次損傷[21]。姜教授認(rèn)為，沖擊波作為施術(shù)者雙手的一種替代治療，應(yīng)由弱到強(qiáng)、由輕及重進(jìn)行擊打。故進(jìn)行經(jīng)絡(luò)擊打時(shí)應(yīng)由小強(qiáng)度、低頻率進(jìn)行擊打，而后在重點(diǎn)穴位調(diào)整強(qiáng)度和頻率進(jìn)行重點(diǎn)擊打。漸進(jìn)式?jīng)_擊波擊打不僅體現(xiàn)在每次沖擊波治療中，而且體現(xiàn)在整個(gè)治療周期之中。對(duì)于第一進(jìn)行沖擊波治療的患者，姜教授一般采取較低頻率和強(qiáng)度進(jìn)行擊打，讓患者適應(yīng)沖擊波治療的強(qiáng)刺激，在以后的治療中逐漸增加強(qiáng)度和頻率以達(dá)到對(duì)于損傷的治療。當(dāng)今很多沖擊波治療儀的制造廠(chǎng)家設(shè)計(jì)了針對(duì)某一部位的強(qiáng)度和頻率，指導(dǎo)施術(shù)者像使用“傻瓜”相機(jī)一樣使用沖擊波治療儀，甚者某些醫(yī)者采用固有頻率對(duì)于某一疾病進(jìn)行治療[22]，是一種有待商榷的治療方式。人的體質(zhì)各有不同，傷情也千差萬(wàn)別，機(jī)械的設(shè)計(jì)沖擊波治療的固定頻率和強(qiáng)度是對(duì)于辨證論治理念的忽視。姜教授認(rèn)為在使用現(xiàn)代化設(shè)備的同時(shí)不能忘“本”，不能忽視中醫(yī)學(xué)最基礎(chǔ)的辨證論治，任何高科技的設(shè)備只是對(duì)于人勞動(dòng)力的節(jié)省而不能代替人的大腦進(jìn)行思維。漸進(jìn)式康復(fù)是康復(fù)醫(yī)學(xué)中的基礎(chǔ)理念，在進(jìn)行任何物理治療時(shí)都不應(yīng)該舍本逐末，盲目跟從設(shè)備說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，應(yīng)敢于質(zhì)疑，勇于嘗試。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著現(xiàn)代骨科手術(shù)的普及，各種方式的韌帶修復(fù)術(shù)在近10年間被不斷改良，使很多患者可通過(guò)手術(shù)恢復(fù)外踝的穩(wěn)定。但術(shù)后常出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)撞擊癥、腓腸神經(jīng)損傷、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥，而對(duì)于患者而言，緩解疼痛、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定才是最迫切的要求。姜教授把中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理念應(yīng)用于沖擊波治療，體現(xiàn)了“中醫(yī)明道，西醫(yī)優(yōu)術(shù)，中西合璧，以道御術(shù)”的中西醫(yī)結(jié)合理念。而基于五體辨證，從中醫(yī)整體觀(guān)審視踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的病變機(jī)制，為臨床提供了一條新的視角認(rèn)識(shí)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷。實(shí)踐證明，通過(guò)沖擊波經(jīng)絡(luò)擊打法對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷進(jìn)行治療，可將中西醫(yī)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，為提高踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的臨床療效提供了切實(shí)可行的療法。

衷心感謝姜?jiǎng)磐淌趯?duì)本文的悉心指導(dǎo)！

[1]李永恒，陳兆軍．踝關(guān)節(jié)陳舊性損傷的診斷和治療進(jìn)展[J]．中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2017，10(2)：624-628．

[2]曾效力，董相宇，肖秀云，等．踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷MRI診斷與療效觀(guān)察[J]．中國(guó)CT和MRI雜志，2017，15(1)：137-140．

[3]姜?jiǎng)磐ΓR喜鳳，宋貴杰．中醫(yī)五體辨證方法及其在傷科辨證中的應(yīng)用初探[J]．甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，21(3)：5．

[4]鞏彥龍，宋敏，劉濤，等．體外沖擊波療法在骨傷科疾病治療中的臨床研究概述[J]．中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2016，24(4)：70-73．

[5]Kang N，Zhang J，Yu X，et al．Radial extracorporeal shock wave therapy improves cerebral blood flow and neurological function in a rat model of cerebral ischemia[J]．American Journal of Translational Research，2017，9(4)：2000．

[6]Saggini R，Di SA，Saggini A，et al．Clinical application of shock wave therapy in musculoskeletal disorders：part II related to myofascial and nerve apparatus[J]．J Biol Regul Homeost Agents，2015，29(4)：771-785．

[7]Marinelli L，Mori L，Solaro C，et al．Effect of radial shock wave therapy on pain and muscle hypertonia：a double-blind study in patients with multiple sclerosis[J]．Multiple Sclerosis，2015，21(5)：622-629．

[8]Waldern NM，Weishaupt MA，Imboden I，et al．Evaluation of skin sensitivity after shock wave treatment in horses[J]．American Journal of Veterinary Research， 2005， 66(12)：2095-2100．

[9]Kohl S，Evangelopoulos DS，Kohlhof H，et al．Anterior crucialligamentrupture：self-healing through dynamic intraligamentary stabilization technique[J]．Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2013，21(3)：599-605．

[10]王偉，董仁衛(wèi)，許莉敏，等．沖擊波在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的臨床應(yīng)用[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，31(6)：697-701．

[11]李永恒，洪茂，張巖峰，等．中醫(yī)骨傷科對(duì)踝關(guān)節(jié)扭傷的認(rèn)識(shí)及治療方法[J]．中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2017，25(3)：70-71．

[12]何金森．針灸臨床辨證論治的思考[J]．中國(guó)針灸，2008，28(9)：685-687．

[13]Ogden，A John，Alvarez，et al．Shock wave therapy(Orthotripsy(R)in musculoskeletal disorders[J]．Clinical Orthopaedics&Related Research，2001，387(387)：22-40.

[14]王少飛，姜?jiǎng)磐?，鄭吉元．小針刀配合體外沖擊波治療跟痛癥60例[J]．中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2015，23(9)：53-55．

[15]姜?jiǎng)磐Γ瑒⒈＝?，曾昭洋，等．新三步八法治療腰椎間盤(pán)突出癥操作方法及其原理探討[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2007，25(20)：146．

[16]姜?jiǎng)磐?，鄭吉元，李振豪，等．基于“疏肝補(bǔ)腎”法治療骨質(zhì)疏松并腰椎間盤(pán)突出癥的思路探析[J]．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2017，23(3)：367-370．

[17]姜?jiǎng)磐?，宋鵬程，安文博，等．宋貴杰教授中醫(yī)骨傷科學(xué)術(shù)思想管窺[J]．中醫(yī)學(xué)報(bào)，2013，28(9)：1307-1308．

[18]姜?jiǎng)磐Γ钨F杰教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及治療椎動(dòng)脈型頸椎病臨床研究[D]．北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，2011．

[19]余楠楠，陳澤林，郭義．井穴配伍的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]．時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2015，26(6)：1451-1453．

[20]黃建軍，程凱．原穴與臟腑相關(guān)性探析[J]．中國(guó)針灸，2001，21(6)：347-349．

[21]鐘代曲，蔣曉江，曾登芬，等．漸進(jìn)式放松訓(xùn)練聯(lián)合穴位按摩在慢性失眠伴情緒障礙患者中的應(yīng)用[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(27)：3829-3832．

[22]馬躍文，姜冬蕾，于曉彤．體外沖擊波治療股骨頭缺血性壞死Ⅳ期患者的效果[J]．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2015，21(3)：348-352．