侯海霞，鞠　進(jìn)（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶400016）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種經(jīng)外周靜脈插入并開口于中心靜脈的導(dǎo)管，其既簡化了中心靜脈置管的穿刺過程，降低了穿刺風(fēng)險(xiǎn)和感染率，也避免了因外周靜脈滴注引起的靜脈損傷。對于需要化療的腫瘤患者來說，PICC是一條安全高效的靜脈滴注途徑[1]。但是，PICC發(fā)生導(dǎo)管異位是難以避免的，導(dǎo)管易異位于頸內(nèi)靜脈、腋靜脈及右心房等。對于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位者，須及時(shí)復(fù)位，以避免引起靜脈炎、血栓、感染、心律失常等并發(fā)癥[2]。

1　臨床資料

患者男，65歲，因“左上肺小細(xì)胞肺癌伴腦轉(zhuǎn)移，雙下肢肌力Ⅲ級，行動(dòng)受限”入院，擬行第一周期化療[依托泊苷 100 mg（第 1～4天）+奈達(dá)鉑 70 mg（第 1天）+奈達(dá)鉑60 mg（第2天）]?；颊呒韧懈哐獕菏?1年、冠心病史4年、2型糖尿病史24年，平時(shí)血壓控制在120～130/80～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），空腹血糖控制在6.5～7.2 mmol/L。既往有吸煙史40年、飲酒史30年，均已戒。入院時(shí)患者及家屬對PICC置管不了解，經(jīng)主管醫(yī)生與置管護(hù)士為患者及家屬解釋及溝通后，患者對導(dǎo)管引起肢體活動(dòng)不適感與術(shù)后并發(fā)癥等有了客觀認(rèn)識，愿意配合置入PICC，患者情緒平穩(wěn)。

患者于2017年7月21日9：40經(jīng)右上肢貴要靜脈在局部麻醉下行超聲引導(dǎo)的賽丁格技術(shù)置入PICC，置入過程中轉(zhuǎn)移患者注意力，采用偏頸法與頸內(nèi)靜脈阻斷法送管，送管到預(yù)測量長度38 cm，整個(gè)置管過程患者情緒平穩(wěn)，未訴任何不適，常規(guī)超聲探頭檢查同側(cè)頸內(nèi)靜脈，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管影像，即行導(dǎo)管固定，于10：20置管結(jié)束。因患者行動(dòng)不便，預(yù)約了當(dāng)天12：00行床旁胸部X線片檢查。10：45患者訴頭痛，評分5分，測血壓159/79 mm Hg，測空腹血糖6.7 mmol/L，遵醫(yī)囑給予替米沙坦20 mg口服，考慮到患者初次置入PICC可能為情緒緊張引起血壓升高，安慰患者，于11：15再次測血壓168/86 mm Hg，患者訴頭痛無緩解，疼痛評分6分，遵醫(yī)囑口服呋塞米20 mg，11：45測血壓166/90 mm Hg，頭痛無緩解，疼痛評分6分。排除其他因素，嘗試在無菌條件下緩慢拔出PICC，退出8 cm后患者訴頭痛明顯緩解，當(dāng)時(shí)測血壓為126/84 mm Hg。立即在無菌條件下，使患者取半臥位，抬高右上肢，指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法進(jìn)行導(dǎo)管復(fù)位[3]，復(fù)位后床旁胸部X線片顯示導(dǎo)管末端位于第7胸椎右緣水平。12：30測血壓125/80 mm Hg，未再訴頭痛。

2　討　論

2.1超聲探查頸內(nèi)靜脈失敗原因由于在超聲引導(dǎo)下微插管鞘技術(shù)經(jīng)貴要靜脈置管發(fā)生異位以頸內(nèi)靜脈為多，且頸內(nèi)靜脈解剖位置表淺，管徑粗大，易通過超聲探頭探及。黃小珍等[4]提出超聲引導(dǎo)在置管中具有監(jiān)測和及時(shí)調(diào)整異位導(dǎo)管的作用，在置管術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查頸內(nèi)靜脈。如果超聲探頭在頸內(nèi)靜脈橫切面上的低回聲區(qū)探及到白色亮點(diǎn)，或在縱切面看到亮白色條索狀物并隨血流移動(dòng)，即可認(rèn)定為導(dǎo)管異位到頸內(nèi)靜脈[4]，但在為本例患者常規(guī)檢查時(shí)并未發(fā)現(xiàn)異常。分析原因可能為患者曾有長期大量吸煙史，吸煙會(huì)使血管壁內(nèi)皮受到不同程度的損害[5]，內(nèi)膜不光滑干擾探查。張國艷等[6]超聲發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈的解剖變異相當(dāng)多見，也有可能本例患者的頸內(nèi)靜脈走行迂曲，導(dǎo)致超聲下檢查失誤。其次，也與觀察者的熟練程度有關(guān)。

2.2患者出現(xiàn)頭痛、血壓升高的原因分析患者在置管過程中未訴任何不適，情緒平穩(wěn)，但在置管25 min后出現(xiàn)頭痛及血壓升高的癥狀。出現(xiàn)此癥狀的原因可能為本例患者頸內(nèi)靜脈走行迂曲[6]，導(dǎo)管置入后，使血液回流速度減慢，頭部的靜脈血不能及時(shí)回流，造成顱內(nèi)充血引起頭痛。

2.3經(jīng)驗(yàn)分享PICC異位于頸內(nèi)靜脈除了因其下端開口較大外，其次還與患者的配合程度有關(guān)，如情緒緊張、肌肉收縮等因素[7]。雖然經(jīng)貴要靜脈置入PICC出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈異位的報(bào)道較多，但因頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑粗大，即使PICC誤入頸內(nèi)靜脈，一般不會(huì)影響頭部血液的回流，均未有血壓升高、頭痛的報(bào)道，異位均在置管過程中由超聲檢查或術(shù)后胸部X線片發(fā)現(xiàn)。作者在臨床置管多年，均未遇到因?qū)Ч墚愇挥陬i內(nèi)靜脈短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)明顯臨床癥狀的情況。由于本例患者有高血壓史，且術(shù)前一度出現(xiàn)情緒比較緊張，故在發(fā)生血壓升高及頭痛后初步判斷可能由于導(dǎo)管置入體內(nèi)引起患者心理上不適應(yīng)而出現(xiàn)情緒緊張，為患者進(jìn)行心理護(hù)理及降壓對癥處理效果不理想，但在拔出部分導(dǎo)管時(shí)患者癥狀立刻緩解。

雖然此類案例十分罕見，但處理方法也可以借鑒。在以后置管過程中或置管后短時(shí)間內(nèi)，如出現(xiàn)病情變化，第一時(shí)間要考慮導(dǎo)管的影響因素，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。