張娜，邱冬梅，楊樹冰，謝惠曉

子宮內翻是指子宮底部向宮腔內陷入，甚至自宮頸翻出的病變，是分娩期嚴重而罕見的并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生在第三產程，如處理不及時，往往因失血、疼痛性休克導致產婦在3～4h內死亡[1]。筆者報告1例產后急性子宮內翻經陰道手法復位后球囊子宮支架固定成功案例，探討該病的診斷及處理原則，以提高對該病的認識。

1 病例報告

患者，女，32歲，因“停經37+1周，下腹陣痛4h”于2018年1月13日5:50am入院。患者最后一次月經2017年4月28日，預產期2018年2月5日，孕期無定期產檢，無特殊不適。于2018年1月13日1:00am開始下腹陣痛伴見紅急診入院?；颊呒韧w健，乙肝病毒攜帶者，月經規(guī)律，孕2產0，早孕人工流產1次。入院查體：生命體征平穩(wěn)；?？茩z查：宮高31cm，腹圍90cm，胎方位：LOA，胎心率：140次/min，節(jié)律齊整，規(guī)律宮縮，先露S-2，宮口開大3cm，未破膜，骨盆外測量：25.0cm-27.0cm-20.0cm-9.0cm。輔助檢查：2018年1月12日產科超聲：孕周符合36周+，胎盤Ⅱ度，羊水指數(shù)125ml。入院診斷：①孕2產0宮內妊娠37+1周左枕前單活胎臨產；②乙肝表面抗原攜帶者。

患者入院后在產房待產過程中，宮縮欠佳，8:45am行人工破膜加強宮縮，破膜時羊水清。破膜后產程進展順利，12:00am時宮口開全，胎心正常，指導產婦用力。12:57pm產婦在會陰側切保護下順娩一活男嬰，羊水清。Apgar評分：10分-10分-10分，無臍帶繞頸，臍帶長50cm，體重2840g。第一產程時間11h，第二產程時間57min，第三產程時間8min。胎兒娩出后予以靜脈滴注縮宮素注射液20U促進子宮收縮，13:05pm時胎盤胎膜自然完整娩出，臍帶長50cm，此時患者訴疼痛難忍，面色蒼白，血壓下降，陰道流血增多，約500ml。急行陰道檢查見子宮底翻出子宮頸呈球形。即刻通知孕產婦搶救小組，通知麻醉科醫(yī)生行氣管插管全麻深靜脈穿刺監(jiān)測生命體征和中心靜脈壓。同時急查血常規(guī)：Hb 97g/L，行交叉配血。行子宮內翻回納術，回納成功后，術者宮腔內用手固定，同時交代肌注卡前列素氨丁三醇注射液250μg加強宮縮，肛門塞3粒米索前列醇，另一助手在腹部固定宮底，同時準備好球囊子宮支架，宮縮好轉后，術者宮腔內手緩慢取出，放置宮腔球囊壓迫止血，主球囊注入生理鹽水500ml，副球囊注入生理鹽水200ml后陰道填塞大紗塊固定球囊壓迫止血?？偝鲅考s2500ml，術中輸血6U去白細胞懸液紅細胞，冰凍血漿600ml，術后予以抗感染對癥治療，注意宮底和球囊引流袋的出血情況，引流出血不多，后轉入ICU觀察，轉入ICU時患者生命體征平穩(wěn)，精神疲乏，口唇蒼白，貧血貌。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)22.44×109/L，血紅蛋白濃度85g/L，血細胞壓積0.26，中性粒細胞比例29.9%。繼續(xù)輸血4U去白細胞懸液紅細胞，冰凍血漿400ml，繼續(xù)抗感染、護胃、維持內環(huán)境穩(wěn)定等對癥治療。密切觀察宮底、陰道流血、引流等情況。1月14日復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.59×109/L，血紅蛋白98g/L，中性粒細胞比例80%。患者無特殊不適，引流出血量少。1月14日轉入普通病房，術后48h取出陰道內塞的紗布和球囊，拔出球囊后患者無不適，陰道流血少，子宮收縮好，復查血常規(guī)正常，產后第5天病情平穩(wěn)出院。產后2周、1個月、4個月隨訪未訴異常。

2 討 論

子宮內翻是產科產時極為罕見且嚴重的并發(fā)癥，臨床以疼痛、出血、感染、休克、局部壓迫為主要表現(xiàn)[1]，死亡發(fā)生率高達15%[2]。我們以本例產后子宮內翻成功救治的經驗，結合相關文獻，探討其合理的診斷和處理，為臨床更有效的救治提供參考。

子宮內翻發(fā)生率較低，為(0.5～1)/10 000[1-2]，因此，如何早發(fā)現(xiàn)和診斷對子宮內翻的復位起關鍵性作用，對保全患者的生育功能，減輕患者子宮的創(chuàng)傷，促進患者產后的康復均有重要意義。本例出現(xiàn)典型的子宮內翻癥狀：難以忍受的疼痛，大量陰道流血和休克癥狀，急行陰道檢查可見子宮底翻出子宮頸呈球形。部分病例報道無典型的上訴癥狀[3-4]，產后的陰道檢查也可及時發(fā)現(xiàn)。

發(fā)現(xiàn)子宮內翻后，應及時復位。子宮內翻患者疼痛一般比較明顯，而一次性復位成功需要患者很好地配合，因此，處理時應在抗休克的同時給予麻醉鎮(zhèn)靜止痛治療。本例首先通知孕產婦搶救小組行手法復位，同時麻醉科醫(yī)師行氣管插管全麻，深靜脈穿刺監(jiān)測生命體征和中心靜脈壓。行手法復位時注意：最后翻出的部分應最先復位，切勿先上推翻出的宮底中部，以免將宮底推成陷窩而阻礙復位；一手托住翻出的宮底，手指分開擴張宮頸環(huán)，沿產道軸，手徐徐上推，先還納接近宮頸部分的宮體，然后還納子宮底；另一手在恥骨聯(lián)合上配合復位。如胎盤尚未剝離，原則上應先還納后再剝離胎盤；如復位困難或胎盤部分剝離而導致大出血，應先剝離胎盤后再復位。復位后宮腔內的手不能立刻取出，防止再次脫出，應等待宮縮加強，子宮收縮好轉后方可取出。本例患者在復位后用球囊子宮支架固定，主球囊注入生理鹽水500ml，副球囊注入生理鹽水200ml，陰道填塞大紗塊固定球囊壓迫止血，術后給予抗感染，保護胃黏膜，維持內環(huán)境穩(wěn)定[5-6]，密切觀察宮底、陰道流血、引流等情況。48h后拔出陰道填塞的紗布和球囊支架。拔出球囊后患者無不適，陰道流血少，子宮收縮好，復查血常規(guī)正常，產后第5天病情平穩(wěn)出院。產后訪視無特殊不適。本例患者選用子宮支架球囊固定復位子宮，其優(yōu)點是：子宮支架球囊有彈性，止血效果好，禁忌證少，并發(fā)癥發(fā)生率小，可有效降低患者子宮再次脫垂，一般放置12～24h后再取出[7]。除采用球囊子宮支架固定外，也可在宮腔填塞紗條，但由于觀察不便，并發(fā)癥多，已很少使用。也有文獻報道了一些非手術治療的方法，如Ogueh和Ayida提出的經陰道內置入硅膠拔罐杯靜壓置換技術[8]，Moran[9]提出的經腹腔鏡下糾正子宮內翻的方法等，均值得借鑒。但不是所有的病例都能非手術治療成功，一旦非手術治療失敗，必須果斷地采取手術治療[9]。

手術復位方式有兩種：經腹復位，即Huntington術、Haultain術和Dobin術；經陰道復位術，即Spinelli術、Kustner術和經陰道子宮切除術及經腹子宮切除術[4]。Huntington術相對Haultain術損傷小，一般采用較多，經陰道的手術一般臨床較少使用，容易損傷膀胱或其他組織[10]。除了子宮切除，對于手術后是否會再次發(fā)生子宮內翻，尚未見足夠的病例和文獻證實，此外，采用手術復位后配合放置子宮支架球囊固定子宮是否更有效，需要不斷的病例證實。

綜上所述，子宮內翻是產科的少見危急重癥，合理處理產程，早發(fā)現(xiàn)且即時合理的治療，嚴格掌握陰道助產指征，避免暴力助產，對巨大兒、雙胎、羊水過多等子宮過度膨脹者[11]，胎兒娩出后應注射宮縮劑，既可預防產后出血，也可預防子宮內翻[12]。此外，在人工剝離胎盤時，應避免牽拉臍帶而使子宮壁發(fā)生內陷。在臨床工作中我們需要不斷總結，以便更好地為患者提供救治，減少該病的病死率。