沈正軍，賀行巍

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）指主動(dòng)脈壁內(nèi)出血或壁內(nèi)局限血腫形成，在影像學(xué)上沒(méi)有夾層內(nèi)膜片，沒(méi)有主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂的表現(xiàn)[1]，是一種具有潛在致命風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病，屬于急性主動(dòng)脈綜合征的一種。據(jù)國(guó)際主動(dòng)脈注冊(cè)研究（IRAD）的數(shù)據(jù)報(bào)道，高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化是其發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素，其次如結(jié)締組織病、外傷、妊娠等也是其危險(xiǎn)因素之一[2-4]。

眾所周知，糖尿病是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，高血糖與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展密切相關(guān)。既往認(rèn)為，糖尿病可能也是IMH發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。然而，近年來(lái)的相關(guān)研究卻得出了相反的結(jié)論，認(rèn)為高血糖可能是IMH的保護(hù)因素。鑒于國(guó)內(nèi)缺乏對(duì)此相關(guān)的研究報(bào)道，本研究對(duì)本地區(qū)人群的數(shù)據(jù)展開(kāi)分析，探討糖尿病和IMH發(fā)病的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究采用以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究。選取2007年1月～2017年12月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院就診的IMH患者，所有IMH患者均經(jīng)胸腹主動(dòng)脈CT血管成像（CTA）確診，排除主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤以及病例資料不完整的患者，共186例IMH患者組成病例組（IMH組）。其中，男性143例（76.9%），女性43例（23.1%），平均年齡（59.4±12.1）歲。選取與病例組同期住院的非IMH患者，根據(jù)年齡（±1歲）和性別進(jìn)行頻數(shù)匹配，排除既往有主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤病史的患者，最終共計(jì)372例非IMH患者組成對(duì)照組（病例和對(duì)照組的配比為1:2）。其中，男性286例（76.9%），女性86例（23.1%），平均年齡（58.2±11.4）歲。

1.2 方法通過(guò)電子病例系統(tǒng)收集所有病例組和對(duì)照組患者的資料，內(nèi)容包括：人口學(xué)特征，既往糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等病史，吸煙史，有無(wú)合并馬凡氏綜合征、藥物濫用的情況等。分別統(tǒng)計(jì)病例組和對(duì)照組患者糖尿病的發(fā)病率，并比較兩組患者糖尿病發(fā)病率的差異。最后，采用多因素非條件Logistic回歸模型評(píng)估糖尿病與IMH發(fā)病的關(guān)聯(lián)，并計(jì)算優(yōu)勢(shì)比（OR）和95%置信區(qū)間（CI）。

相關(guān)疾病或指標(biāo)的定義如下：高血壓病的診斷按1999年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟高血壓治療指南診斷的標(biāo)準(zhǔn)。高脂血癥定義為膽固醇水平＞220 mg/dl或有高血脂病史，正進(jìn)行降脂治療。吸煙史定義為一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者。糖尿病的診斷按照世界衛(wèi)生組織（WTO）的標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血漿葡萄糖水平＞7.0 mmol/L或餐（糖）后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或既往有糖尿病史，正服降糖藥者[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏態(tài)分布的連續(xù)性變量采用中位數(shù)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素非條件Logistic回歸模型評(píng)估糖尿病與IMH發(fā)病的關(guān)聯(lián)，并計(jì)算出優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究人群的基線(xiàn)資料比較IMH組和對(duì)照組男性所占比例均為76.9%，兩組平均年齡分別為（59.4±12.1）歲（IMH組）和（58.2±11.4）歲（對(duì)照組），兩組人群的性別和年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），性別和年齡均衡可比。IMH組中吸煙和高血壓病的比例明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）；但糖尿病的發(fā)病率明顯低于對(duì)照組（3.8% vs.12.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），（表1）。

表1 人群基線(xiàn)資料

2.2 糖尿病與IMH關(guān)系的單因素分析單因素分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、吸煙是IMH發(fā)病的危險(xiǎn)因素，而糖尿病則是IMH的保護(hù)因素（表2）。

表2 IMH發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

2.3 糖尿病與IMH關(guān)系的多因素Logistic回歸分析在單因素分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合目前IMH研究的現(xiàn)狀，將吸煙、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、外周血管疾病、COPD、腎功能不全、馬凡綜合征、藥物濫用等10個(gè)因素作為自變量，以是否患IMH為應(yīng)變量，引入非條件Logistic回歸方程，結(jié)果顯示糖尿病與IMH發(fā)病仍呈負(fù)相關(guān)聯(lián)（P＜0.05）（表3）。

表3 IMH發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

3 討論

糖尿病是心腦血管疾病的高危因素，研究表明：心血管疾病合并糖尿病患者的死亡率比未合并糖尿病的患者高2～4倍[6]。然而，既往也有研究得出不一樣的結(jié)論。早在1997年，Lederle等[7]對(duì)美國(guó)退伍軍人的研究中首次發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率較非糖尿病患者低的現(xiàn)象。Tsai等[8]在一項(xiàng)涉及160 391例2型糖尿病患者和646 710例性別和年齡匹配的對(duì)照組人群的病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)：糖尿病患者中胸腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，多因素回歸分析提示糖尿病合并并發(fā)癥是動(dòng)脈瘤破裂的保護(hù)因素。Prakash等[9]和本研究團(tuán)隊(duì)[10]在對(duì)糖尿病和主動(dòng)脈夾層發(fā)病關(guān)系的研究中得出了相似的結(jié)論。對(duì)存在動(dòng)脈粥樣硬化高危風(fēng)險(xiǎn)患者的研究也顯示，使其戒煙、將血壓和血脂降至正常水平可以顯著降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，但是，對(duì)于合并糖尿病的患者，如果將糖化血紅蛋白降低至正常范圍，雖然可使微小動(dòng)脈疾病的發(fā)病率降低，但大動(dòng)脈疾病的死亡率明顯升高[10-12]。

IMH亦屬大動(dòng)脈疾病的范疇，但其與主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制各異。目前為止，國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有關(guān)于糖尿病和IMH發(fā)病關(guān)系方面的研究報(bào)道。本研究對(duì)我中心近10年來(lái)收治的IMH患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：雖然在吸煙、高血壓等危險(xiǎn)因素方面，IMH組明顯高于對(duì)照組（P均＜0.05），但I(xiàn)MH患者糖尿病的發(fā)病率卻遠(yuǎn)低于對(duì)照組（3.8% vs. 12.9%，P＜0.001）。而對(duì)照組患者糖尿病發(fā)病率與中國(guó)18歲以上人群糖尿病的發(fā)病率（11.6%）相近[13]。多因素Logistic回歸分析得出：糖尿病與IMH的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，提示：高血糖對(duì)IMH的發(fā)病可能起到一定的抑制作用。這為今后對(duì)于IMH的防治提供了線(xiàn)索。

然而目前為止，我們對(duì)于高血糖與主動(dòng)脈疾病發(fā)病呈負(fù)相關(guān)性的機(jī)制仍不十分明確。目前認(rèn)為可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①糖尿病導(dǎo)致的高血糖狀態(tài)通過(guò)促進(jìn)主動(dòng)脈壁中膜層產(chǎn)生的膠原網(wǎng)相互交聯(lián)而起到穩(wěn)定膠原網(wǎng)的作用。而膠原網(wǎng)可抵抗蛋白水解，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的分泌[14]。同時(shí)，高血糖還可以抑制血漿中基質(zhì)金屬蛋白酶的激活[15]。眾所周知，基質(zhì)金屬蛋白酶被認(rèn)為可對(duì)主動(dòng)脈瘤的形成起調(diào)節(jié)作用并可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂；②高血糖可減少炎性細(xì)胞滲入主動(dòng)脈中膜、抑制主動(dòng)脈外膜新生血管的形成，從而減少血管平滑肌細(xì)胞的凋亡和細(xì)胞外基質(zhì)的降解，抑制主動(dòng)脈夾層的形成[9]。③糖尿病患者中降糖藥物的使用可能對(duì)主動(dòng)脈疾病具有保護(hù)作用。有報(bào)道指出，二甲雙胍可通過(guò)激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）和減少自噬從而發(fā)揮降糖之外的心血管保護(hù)作用[16]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明IMH患者糖尿病的發(fā)病率明顯低于對(duì)照組。使用多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，調(diào)整高血壓、高脂血癥、吸煙、馬凡氏綜合征等主動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素后，糖尿病與IMH風(fēng)險(xiǎn)的降低仍有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。故此，我們認(rèn)為：高血糖在主動(dòng)脈疾病的發(fā)生發(fā)展中可能起到一定的保護(hù)作用，將為臨床防治主動(dòng)脈疾病提供新的線(xiàn)索。