趙圣吉，劉超權(quán)，鄭偉民

急性心肌梗死（AMI）是指冠狀動(dòng)脈（冠脈）急性、持續(xù)性缺血缺氧所導(dǎo)致的心肌壞死，屬于嚴(yán)重的心血管疾病，臨床癥狀常表現(xiàn)為胸骨后劇烈而持久性疼痛、伴有進(jìn)行性心電圖變化及血清心肌酶活性增高，易并發(fā)心律失常、休克及心力衰竭，甚至危及生命[1,2]。對(duì)于AMI患者，一般采取直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）重建血運(yùn)進(jìn)行治療[3]。然而，PCI治療后仍有可能發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄、再發(fā)心肌梗死甚至死亡等不良心血管事件[4]。研究指出，心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)與患者腎功能異常有密切聯(lián)系[5,6]。當(dāng)血肌酐水平處于44.0～133.0 μmol/L時(shí)，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）能夠反映早期腎功能異常，但關(guān)于eGFR與AMI之間關(guān)系的相關(guān)報(bào)道尚且較少。本研究選取AMI患者作為研究對(duì)象，分析對(duì)患者實(shí)施直接PCI治療后eGFR變化與不良心血管事件發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組連續(xù)選取2014年1月～2016年12月于海南西部中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的86例AMI患者，其中男性60例，女性26例，年齡51～78（65.34±7.33）歲，合并高血壓81例，合并糖尿病43例，合并高脂血癥24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者入院血肌酐水平處于參考范圍44.0～133.0 umol/L內(nèi)；③入院后成功行直接PCI治療；④患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心源性休克、嚴(yán)重泵衰竭等并發(fā)癥；②存在嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤、重度貧血等嚴(yán)重性疾病。根據(jù)美國(guó)腎臟基金會(huì)制定的有關(guān)慢性腎臟病分期標(biāo)準(zhǔn)[7]，按患者eGFR的水平高低，以90.0 ml/min×1.73 m2為界限，將入選患者分為兩組，即正常eGFR組40例（eGFR高于90.0 ml/min×1.73 m2）和異常eGFR組46例（eGFR低于90.0 ml/min×1.73 m2）。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法患者入院后，首先采取常規(guī)治療，穩(wěn)定患者病情，隨后進(jìn)行PCI治療。常規(guī)治療：半臥位，絕對(duì)臥床，立即進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對(duì)電解質(zhì)紊亂的患者進(jìn)行糾正，隨后對(duì)患者進(jìn)行直接PCI治療，PCI治療方法：術(shù)前嚼服300 mg阿司匹林、600 mg氯吡格雷，并利用Judkins法進(jìn)行冠脈造影來(lái)分析冠脈病變情況及梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），以標(biāo)準(zhǔn)方法行直接PCI治療。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為IRA遠(yuǎn)端血流達(dá)TIMI 3級(jí)且殘余狹窄低于30%。

1.2.2 臨床信息采集采集所有患者的病史并進(jìn)行體檢，并記錄患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、血肌酐水平、eGFR、心功能Killip分級(jí)、血清肌鈣蛋白I、入院3 d內(nèi)的左心室射血分?jǐn)?shù)、高血壓、糖尿病及血脂異常發(fā)生情況等一般資料，各項(xiàng)指標(biāo)異常情況定義參考常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2.3 血清血肌酐、肌鈣蛋白I水平測(cè)定入院后立即抽取靜脈血，離心后取上清液，采用日立公司7600型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清肌酐（肌氨酸氧化酶法）及肌鈣蛋白Ⅰ（酶聯(lián)免疫吸附法）水平，試劑由廣州藝得諾生物科技有限公司提供。1.2.4 eGFR計(jì)算公式eGFR=186×（血肌酐）-1.154×（年齡）-0.203×0.742（女性）×1.233。

1.2.5 左心室射血分?jǐn)?shù)通過(guò)邁瑞DC-25彩色多普勒超聲系統(tǒng)測(cè)定患者左心室射血分?jǐn)?shù)，采用M3S經(jīng)胸探頭，探查頻率1.9～4.0 MHz，通過(guò)心尖四腔心切面Simpson法測(cè)量左室舒張末容積及收縮末期容積，而后計(jì)算射血分?jǐn)?shù)，公式為左心室射血分?jǐn)?shù)=（左室舒張末期容積-左室收縮末期容積）/左室舒張末期容積。

1.2.6 心血管事件術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，采取門診及電話相結(jié)合的方式，直至患者發(fā)生主要不良心血管事件（MACE），包括靶血管血運(yùn)重建、心源性死亡及非致死性心肌梗死等。隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為11.8±5.6個(gè)月。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；MACE危險(xiǎn)因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者年齡、性別構(gòu)成比例、合并高血壓病、糖尿病、血脂異常比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床一般情況比較

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較比較兩組患者冠脈病變支數(shù)、IRA及合并左主干病變等，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表2）。

表2 兩組患者冠脈造影結(jié)果比較

2.3 兩組患者M(jìn)ACE比較兩組患者靶血管血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死及心源性死亡的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；然而，異常eGFR組患者的總MACE發(fā)生率顯著高于正常eGFR組患者（P＜0.05，表3）。

2.4 MACE事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素以是否發(fā)生MACE作為因變量（是=1，否=0），將性別（男=1，女=0）、年齡（測(cè)定值）、吸煙史（是=1，否=0）、體質(zhì)指數(shù)（測(cè)定值）、高血壓（是=1，否=0）、糖尿?。ㄊ?1，否=0）、血脂異常（是=1，否=0）、入院心功能Killip分級(jí)（Ⅰ級(jí)=1，Ⅱ級(jí)=2，Ⅲ級(jí)=3，Ⅳ級(jí)=4）、血清肌鈣蛋白I（測(cè)定值）及入院3 d內(nèi)左心室射血分?jǐn)?shù)是否下降（是=1，否=0）及eGFR是否下降（是=1，否=0）為因變量進(jìn)行關(guān)于MACE事件危險(xiǎn)因素的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，結(jié)果表明，年齡、糖尿病、eGFR為MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表4）。

表3 兩組患者M(jìn)ACE比較

表4 關(guān)于MACE影響因素的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型

3 討論

AMI是臨床上常見(jiàn)的一類急性循環(huán)系統(tǒng)疾病，其起病急，病情發(fā)展迅速，如不及時(shí)采取有效治療措施，導(dǎo)致患者死亡率高[9]，研究表明，盡早進(jìn)行再灌注治療能有效改善預(yù)后，但此類患者多并發(fā)其他疾病，且年齡較大，身體機(jī)能相對(duì)較差，故導(dǎo)致患者預(yù)后不良的因素也相對(duì)較多[10,11]。多項(xiàng)臨床研究表明，eGFR水平下降與冠心病的發(fā)生密切聯(lián)系，且隨著eGFR水平下降越顯著患者冠脈的病變程度也越嚴(yán)重[12]。然而，目前臨床上有關(guān)eGFR水平下降與AMI患者的冠脈病變情況間的聯(lián)系的相關(guān)研究卻鮮有報(bào)道。故本次研究通過(guò)對(duì)eGFR情況對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)分析，目的是為臨床評(píng)估患者病情提供依據(jù)。

研究結(jié)果顯示，兩組患者冠脈造影結(jié)果的病變位置比較無(wú)顯著差異，這一結(jié)果說(shuō)明本次研究范圍較廣，并不單純局限于對(duì)某一部位梗死的評(píng)價(jià)，說(shuō)明兩組患者的可比性較好，而針對(duì)兩組患者術(shù)后MACE研究結(jié)果顯示，正常組患者術(shù)后MACE總發(fā)生率顯著低于異常組，說(shuō)明患者腎功能異常與AMI患者預(yù)后不良有一定聯(lián)系，造成此類現(xiàn)象的主要原因是腎功能異常，而整個(gè)治療過(guò)程中造影劑等具有腎毒性試劑的使用，導(dǎo)致患者腎功能進(jìn)一步惡化，eGFR進(jìn)一步下降，研究顯示，eGFR下降是導(dǎo)致患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13,14]，這與本研究結(jié)果相類似。

而針對(duì)本次研究中MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果顯示年齡、糖尿病以及eGFR為術(shù)后MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在Chen等的研究中[15]，吸煙及高血脂等均為MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而本次研究中將除腎功能異常外的其余因素排除，而年齡偏大及患有糖尿病患者腎功能相對(duì)較差，故本次研究中顯示年齡及糖尿病為MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。eGFR是反應(yīng)腎功能的有效指標(biāo)，相較于肌酐來(lái)說(shuō)，eGFR受其他因素影響的可能性更小，故其值相對(duì)恒定，對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)更準(zhǔn)確，而研究結(jié)果也顯示GFR為術(shù)后MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，原因有兩點(diǎn)：腎功能異常患者一般存在血液高凝、炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激等病理生理學(xué)的異常變化，此類變化會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷加重，從而進(jìn)一步增加術(shù)后MACE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；腎功能異?；颊叨嗪喜⒏哐獕骸⑻悄虿〖把惓５然A(chǔ)疾病，會(huì)加速患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。

綜上所述，當(dāng)患者血肌酐處于參考范圍內(nèi)，eGFR下降對(duì)于急性心肌梗死患者行直接PCI后發(fā)生MACE有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，從而對(duì)存在MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行積極干預(yù)來(lái)改善預(yù)后。