許浩軍，于宗良，顧明，朱建中

隨著生活節(jié)奏的加快，高血壓、糖尿病、急性心肌梗死的發(fā)病率均逐年攀升。急性心肌梗死患者罪犯血管狹窄部位常有較嚴重的血栓負荷，盡管進行血栓抽吸，但并不能清除所有血栓[1,2]，此時即給予球囊擴張及植入支架往往造成術(shù)中無復流的發(fā)生，影響患者預后。本研究針對重度血栓負荷急性心?；颊呒痹\介入治療引入了經(jīng)血栓抽吸導管冠狀動脈內(nèi)注射小劑量阿替普酶，為研究其療效和安全性，收集我院60例重度血栓負荷急性心肌梗死行急診介入患者的病例資料予以分析，對研究結(jié)果予以總結(jié)與匯報：

1 資料與方法

1.1 研究對象研究納入的60例重度血栓負荷急性心肌梗死行急診介入患者病例資料來源于2016年1月～2018年6月于江蘇大學附屬昆山醫(yī)院急診科，隨機分為觀察組與對照組各30例。納入標準：①均符合急性心肌梗死的診斷標準[3]，急性ST段抬高型心肌梗死（發(fā)病12 h內(nèi)），急診冠脈造影提示血栓負荷重（血栓長度大于2倍血管內(nèi)徑）[4]；②該研究通過醫(yī)學倫理委員會的批準，并征得了患者及家屬知情同意；③重度血栓病例經(jīng)過血栓抽吸和替羅非班注射后復查造影仍有血栓負荷。術(shù)前均未服用任何藥物。其中觀察組：男性21例，女性9例，年齡為48～69歲，平均年齡為（61.5±6.6）歲；對照組：男性22例，女性8例，年齡為49～68歲，平均年齡為（61.1±6.5）歲。兩組差異無統(tǒng)計學意義，P均＞0.05，兩組患者在基礎(chǔ)?。ǜ哐獕?、糖尿病、血脂代謝異常等）、梗死相關(guān)動脈、病變血管支數(shù)等特點差異也均不顯著，具有可比性，所有患者均符合中華醫(yī)學會2010年制定的《急性ST段抬高性心肌梗死診斷和治療指南》，具有直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）指征。治療組和對照組患者從發(fā)病到開通血管時間分別為（5.4±4.3） h和（5.5±2.6） h，另外兩組在合并癥方面，觀察組16例為高血壓，13例為糖尿病，10例為高脂血癥；治療組15例為高血壓，14例為糖尿病，11例為高脂血癥均無顯著差異。排除標準：①年齡＞70周歲、體重＜40 kg；②活動性出血患者；③存在心、肝、腎功能不全患者；④合并惡性腫瘤疾病患者；⑤既往有腦出血病史患者。兩組患者基線資料比較P＞0.05，存在比較的可行性與合理性。

1.2 研究方法術(shù)前給予患者300 mg阿司匹林（云南云龍制藥股份有限公司，國藥準字H53020321）及180 mg替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20130020）嚼服。導絲通過病變后，行球囊預擴張治療前給予血栓抽吸，將抽吸導管頭端跨過閉塞段實施負壓抽吸，然后在負壓狀態(tài)下將導管撤出。采用肝素鹽水對導管進行沖洗，反復進行血栓抽吸，沖洗導管后將導絲送入抽吸導管跨過病變，經(jīng)過抽吸導管對患者進行治療。觀察組再次冠狀動脈內(nèi)注射小劑量的溶栓劑阿替普酶（德國 Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，S20110052），以5～10 mg為宜，1 mg/min推注入冠狀動脈。對照組冠狀動脈內(nèi)注射同等劑量的生理鹽水。溶栓后給予兩組患者雙聯(lián)抗血小板聚集治療，即讓患者口服75 mg氯吡格雷+100 mg阿司匹林，1/d，持續(xù)1年。

1.3 觀察指標比較兩組患者術(shù)中TIMI血流分級情況，0級：無灌注，血管閉塞遠端無前向血流；1級：滲透而無灌注，造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；2級：部分灌注，造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；3級：完全灌注，造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。TIMI 0級和1級表明冠狀動脈未再通；TIMI 2級和3級表明冠狀動脈再通。TIMI血流分級分為0～3級，級別越高，恢復越好[5]。另外評估校正TIMI幀數(shù)改善情況、術(shù)后2 h ST段回落程度（≥50%為有效）以及出院后30 d Killip Ⅲ級以上、出血、惡性心律失常、心源性猝死等不良心血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)處理及分析，計量資料以平均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較兩組患者性別、年齡、心功能分級、病變支數(shù)、合并癥等基線資料比較無明顯差異（P＞0.05）（表1）。

2.2 觀察組與對照組患者TIMI血流分級情況比較對兩組患者TIMI血流分級情況予以評估，結(jié)果顯示觀察組患者TIMI血流分級2級、3級均顯著高于對照組（P＜0.05）（表2）。

2.3 觀察組與對照組患者治療前后校正TIMI血流幀數(shù)比較觀察組患者治療后校正TIMI血流幀數(shù)得到明顯改善，且顯著低于對照組（P＜0.05）（表3）。

2.4 觀察組與對照組患者術(shù)后2 h ST段回落程度比較觀察組患者術(shù)后2 h ST段回落50%比率高于對照組（83.3% vs. 63.3%，P＜0.05）（表4）。

2.5 觀察組與對照組患者住院期間及出院后30 d心血管事件發(fā)生情況比較觀察組患者住院期間及出院后30 d不良心血管事件發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05）（表5）。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 觀察組與對照組患者TIMI血流分級情況比較 （n，%）

表3 觀察組與對照組患者治療前后校正TIMI血流幀數(shù)比較（±s）

表3 觀察組與對照組患者治療前后校正TIMI血流幀數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 30 37.42±12.74 13.46±7.12對照組 30 35.82±13.56 20.56±11.24 t值 — 1.284 8.639 P值 — 0.253 0.018

表4 觀察組與對照組患者術(shù)后2 h ST段回落程度比較

3 討論

表5 觀察組與對照組患者住院期間及出院后30 d心血管事件發(fā)生情況比較（n，%）

近來急性心肌梗死發(fā)病率逐年增長，急診介入治療是急性心肌梗死的首選方法。急性心肌梗死絕大多數(shù)由于不穩(wěn)定斑塊破裂，局部血栓形成堵塞管腔，所以患者罪犯血管狹窄部位常有較嚴重的血栓負荷，盡管進行血栓抽吸，但并不能清除所有血栓，此時即給予球囊擴張及植入支架往往造成術(shù)中無復流的發(fā)生，導致心肌損傷進一步加重，嚴重者可能出現(xiàn)循環(huán)崩潰即刻致死，因此術(shù)中風險極大[6,7]。研究證實，缺血造成毛細血管破壞和再灌注損傷是導致微血管功能障礙的主要因素，而能夠被血栓抽吸減少的微栓子是微血管功能障礙的輔助因素，因此認為血栓抽吸改善臨床預后作用有限[8]。此外，應該肯定血栓抽吸減輕血栓負荷，改善即刻冠狀動脈血流，減少“無復流”和“慢血流”的作用。導管血栓抽吸操作簡單，其能夠?qū)⒋蟛糠盅ㄟM行有效清除，且安全性高、并發(fā)癥少，能夠促進冠狀動脈血流即可改善。

作為一種第二代溶栓藥物，阿替普酶本身纖溶酶原激活功能不強，然而在纖維蛋白的輔助作用下，其纖溶酶原激活功能能夠大大增強，有選擇性的對血栓內(nèi)已與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原進行激活，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，幾乎不會影響到全身纖溶活性[9]，具有較高的安全性。相關(guān)醫(yī)學研究表明[10]，經(jīng)血栓抽吸導管冠脈內(nèi)注射阿替普酶治療血栓負荷重的急性心肌梗死能夠有效改善患者血流狀況，減少患者不良心血管事件的發(fā)生，從而有效減輕病痛，改善預后。該研究中觀察組患者接受的是經(jīng)血栓抽吸導管冠脈內(nèi)小劑量阿替普酶注射治療，結(jié)果顯示該組患者術(shù)后TIMI血流分級情況明顯優(yōu)于對照組，其校正TIMI血流幀數(shù)得到明顯改善；且兩組心血管事件發(fā)生情況比較，無論是住院期間還是出院后30 d觀察組均顯著低于對照組，和上述相關(guān)醫(yī)學研究結(jié)果一致，提示其治療安全性。本研究有不足之處，研究樣本量較少、治療時間較短，未追蹤遠期療效，造成研究結(jié)果偏差可能存在，今后應將研究樣本數(shù)量擴大，延長隨訪時間，進一步深入細致的研究。

綜上所述，在血栓負荷重的急性心肌梗死介入過程中，經(jīng)血栓抽吸導管冠狀動脈內(nèi)注射阿替普酶可以進一步提高血流TIMI分級，減少校正TIMI幀數(shù)，術(shù)后2 h ST段回落程度大于50%的比率增加，提高了心肌水平的灌注。從而減少了住院及出院30 d心血管MACE事件，值得臨床進一步推廣。