羅偉剛，郭亮

心力衰竭是指當(dāng)靜脈血回流正常時(shí)，因心臟收縮或舒張功能障礙，導(dǎo)致人體心臟排血量降低，從而無法滿足全身組織代謝需要的綜合征，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床分為慢性及急性兩種[1,2]。急性心力衰竭（AHF）是由多種原因?qū)е禄颊咝呐K排血量在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大幅下降所引起的一種臨床綜合征，目前已知的主要發(fā)病原因是由慢性心力衰竭失代償所致，AHF的發(fā)生與人體過往是否存在心臟病史無關(guān)，且該病發(fā)病時(shí)具有典型的發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速且臨床變化較多等特點(diǎn)，治療難度較大，使得AHF的臨床復(fù)發(fā)率及死亡率均高居不下，給家庭和社會(huì)都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，因此對(duì)AHF的機(jī)制及診療方法進(jìn)行深入的研究具有重要的意義，也是研究的熱點(diǎn)[3,4]。近年來大量研究及臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，正確評(píng)估AHF患者的病情程度并作出準(zhǔn)確的預(yù)后判斷對(duì)于提高其療效有著重要作用，而準(zhǔn)確的病情評(píng)估及預(yù)后判斷都離不開有價(jià)值的生理指標(biāo)作為參考[5]。本次研究通過分析AHF患者血清肌鈣蛋白I（cTnI）、血漿腦鈉肽（BNP）及入院時(shí)收縮壓水平的差異性，來為AHF的診療研究提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年3月～2017年3月于寶雞市中心醫(yī)院確診并接受治療的AHF患者共116例為研究組，其中男性76例，女性40例，平均年齡（63.2±9.51）歲。其中發(fā)病原因?yàn)楦哐獕盒孕呐K病者32例，擴(kuò)張型心臟病者17例，冠心病者61例，風(fēng)濕性心臟病者6例。另選取同時(shí)期年齡、性別與研究組相匹配，并于本院呼吸內(nèi)科或消化內(nèi)科住院接受治療，未有心臟病史的患者共116例為對(duì)照組。其中男性71例，女性45例，平均年齡（61.8±8.36）歲。兩組性別、年齡等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究組患者均符合AHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均接受利尿劑及血管擴(kuò)張藥物治療者；對(duì)照組患者均未有心臟病史；自愿加入本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究組患有骨骼肌損傷或其他慢性肌病患者；肝腎功能異常者；合并伴有良、惡性腫瘤患者；不愿加入本次研究者。

1.3 方法患者均于清晨采集空腹靜脈血3 ml。血清cTnI的檢測(cè)使用靈敏度為0.01 ng/ml的膠體金法試劑盒，正常值：0～0.04 ng/ml。血漿BNP檢測(cè)采用靈敏度為0.1 pg/ml的微粒子酶聯(lián)免疫法試劑盒，正常值：0～154.7 pg/ml。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值檢測(cè)使用德國西門子SC2000心臟多普勒彩超儀。檢測(cè)記錄所有患者入院時(shí)血清cTnI、血漿BNP水平、收縮壓值以及LVEF值，檢測(cè)AHF患者癥狀控制后6 d時(shí)的血清cTnI和血漿BNP水平。記錄AHF患者住院接受治療期間的死亡情況，未死亡患者出院后隨訪6個(gè)月，記錄隨訪期間的復(fù)發(fā)情況。對(duì)比研究組和對(duì)照組的入院血清cTnI和血漿BNP水平；將研究組患者血清cTnI＞0.04 ng/ml者設(shè)為cTnI陽性組，≤0.04 ng/ml者設(shè)為陰性組；將血漿BNP＞300 pg/ml者設(shè)為陽性BNP組，≤300 pg/ml者設(shè)為陰性BNP組。

1.4 觀察指標(biāo)①對(duì)比血清cTnI陰性、陽性組與血漿BNP陰性、陽性組的LVEF值、院內(nèi)死亡率和院外復(fù)發(fā)率；②對(duì)比研究組入院收縮壓水平不同患者的LVEF值、院內(nèi)死亡率和院外復(fù)發(fā)率；③對(duì)比cTnI陽性組和BNP陽性組患者入院時(shí)與癥狀穩(wěn)定后6 d的血清cTnI和血漿BNP水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件處理。計(jì)量資料且呈正態(tài)分布，以（±s）表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組及對(duì)照組患者入院cTnI及BNP水平分析研究組患者入院時(shí)血清cTnI水平（0.5231±1.0513）ng/ml及血漿BNP水平（1162.8±820.8）pg/ml均高于對(duì)照組（0.0315±0.0163）ng/ml和（112.3±75.7）pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 研究組和對(duì)照組入院cTnI及BNP水平對(duì)比（±s）

表1 研究組和對(duì)照組入院cTnI及BNP水平對(duì)比（±s）

注：cTnI：肌鈣蛋白I；BNP：腦鈉肽

組別 cTnI（ng/ml） BNP（pg/ml）研究組（n=116） 0.5231±1.0513 1162.8±820.8對(duì)照組（n=116） 0.0315±0.0163 112.3±75.7 t值 11.395 13.522 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血清cTnI陰性、陽性組與血漿BNP陰性、陽性組LVEF值、院內(nèi)死亡率和院外復(fù)發(fā)率分析cTnI陽性組患者的LVEF水平（36.81±3.39）%低于cTnI陰性組（41.86±3.46）%，院內(nèi)死亡率和出院復(fù)發(fā)率則高于cTnI陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；BNP陽性組患者的LVEF水平（35.97±3.51）%低于BNP陰性組（41.36±3.52）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2～3）。

表2 血清cTnI陰性、陽性組LVEF值、院內(nèi)死亡率和院外復(fù)發(fā)率對(duì)比（±s）

表2 血清cTnI陰性、陽性組LVEF值、院內(nèi)死亡率和院外復(fù)發(fā)率對(duì)比（±s）

注：cTnI：肌鈣蛋白I；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

分組 cTnI陽性組（n=95）cTnI陰性組（n=21）t/χ2值 P值LVEF（%） 36.81±3.39 41.86±3.46 -3.516 ＜0.05院內(nèi)死亡率（n，%） 8（8.4） 0（0.0） 3.812 ＜0.05出院復(fù)發(fā)率（n，%） 25（28.7） 2（9.5） 7.359 ＜0.05

2.3 研究組患者入院收縮壓水平不同患者LVEF值、院內(nèi)死亡率和院外復(fù)發(fā)率分析對(duì)比發(fā)現(xiàn)，隨著AHF患者入院收縮壓水平的增高，LVEF水平出現(xiàn)顯著升高，而院內(nèi)死亡率和出院復(fù)發(fā)率則顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

2.4 cTnI陽性組和BNP陽性組患者入院時(shí)與癥狀控制后血清cTnI和血漿BNP水平分析對(duì)比發(fā)現(xiàn)cTnI陽性組和BNP陽性組的血清cTnI（0.3217±0.1221 ng/ml）與血漿BNP水平（1473.8±695.3 pg/ml）在患者癥狀穩(wěn)定后都有大幅下降（0.2034±0.0914 ng/ml，635.8±312.7 pg/ml），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

3 討論

表3 血漿BNP陰性、陽性組LVEF值、院內(nèi)死亡率和院外復(fù)發(fā)率對(duì)比（±s）

表3 血漿BNP陰性、陽性組LVEF值、院內(nèi)死亡率和院外復(fù)發(fā)率對(duì)比（±s）

注：BNP：腦鈉肽；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

分組 BNP陽性組（n=89）BNP陰性組（n=27）t/χ2值 P值LVEF（%） 35.97±3.51 41.36±3.52 -2.986 ＜0.05院內(nèi)死亡率（n，%） 8（9.0） 0（0.0） 3.731 ＜0.05出院復(fù)發(fā)率（n，%） 26（32.1） 1（3.7） 7.956 ＜0.05

表4 研究組患者不同入院收縮壓水平患者LVEF值、院內(nèi)死亡率和院外復(fù)發(fā)率對(duì)比（±s）

表4 研究組患者不同入院收縮壓水平患者LVEF值、院內(nèi)死亡率和院外復(fù)發(fā)率對(duì)比（±s）

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

入院收縮壓水平 LVEF（%）院內(nèi)死亡率（n，%）出院復(fù)發(fā)率（n，%）≤100 mmHg（n=12） 29.35±3.363（25.0） 5（55.6）100 mmHg＜且≤140 mmHg（n=65）37.25±2.955（7.7） 20（30.8）＞140 mmHg（n=39） 42.35±3.170（0.0） 2（5.1）F/χ2值 -3.016 2.593 8.357 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表5 cTnI陽性組和BNP陽性組患者入院時(shí)與癥狀控制后血清cTnI和血漿BNP水平對(duì)比（±s）

表5 cTnI陽性組和BNP陽性組患者入院時(shí)與癥狀控制后血清cTnI和血漿BNP水平對(duì)比（±s）

注：cTnI：肌鈣蛋白I；BNP：腦鈉肽

時(shí)間 cTnI陽性組cTnI（ng/ml） BNP陽性組BNP（pg/ml）入院時(shí) 0.3217±0.1221 1473.8±695.3癥狀穩(wěn)定后 0.2034±0.0914 635.8±312.7 t值 4.133 11.357 P值 ＜0.05 ＜0.05

近年來AHF的發(fā)病率正呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病后往往進(jìn)展迅速，極可能誘發(fā)心源性猝死，嚴(yán)重威脅人們生命健康[6,7]。為了達(dá)到最好的治療效果，臨床醫(yī)師需要對(duì)患者病情做出準(zhǔn)確判斷，根據(jù)其嚴(yán)重程度和預(yù)后情況，做出有效的對(duì)癥治療來挽救患者生命，降低死亡率和復(fù)發(fā)率[8]。由于AHF的特殊性，在臨床治療的時(shí)間，一時(shí)的癥狀緩解并不能保證不會(huì)復(fù)發(fā)甚至是死亡，需根據(jù)實(shí)際情況給予持續(xù)正確的綜合治療，而治療需要通過多種有效指標(biāo)來對(duì)病情進(jìn)行綜合判斷[9]。既往研究表明血清肌鈣蛋白Ⅰ特異性及靈敏度較高，被廣泛應(yīng)用于患者心肌損傷診斷，血漿BNP主要提供利鈉、利尿、且參與患者體內(nèi)血壓及鹽平衡的作用，作為血漿標(biāo)志物廣泛應(yīng)用于判斷心力衰竭及心力衰竭嚴(yán)重程度臨床診療[10-12]。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，AHF患者較無心臟類疾病患者的血清cTnI水平及血漿BNP水平顯著升高。因?yàn)锳HF患者的心臟往往會(huì)承受較大的壓力，導(dǎo)致左心室充盈壓變高，這進(jìn)一步導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜出現(xiàn)損傷，同時(shí)由于交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，導(dǎo)致大量的腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等被釋放，這將進(jìn)一步對(duì)心肌細(xì)胞摸產(chǎn)生損傷，造成缺失[13-15]。cTnI主要通過兩種形式存在于人體心肌細(xì)胞內(nèi)，大部分都固定在其肌原纖維上，而一旦心肌細(xì)胞膜出現(xiàn)缺失，就會(huì)導(dǎo)致cTnI流入血液，導(dǎo)致患者cTnI水平不斷升高。BNP是一種由心肌細(xì)胞合成的天然激素，其釋放量和患者左心室的容積擴(kuò)張情況呈正比。有研究證實(shí)AHF患者病情發(fā)作時(shí)，其心室張力大幅增加，從而加速BNP的分泌和釋放進(jìn)入血液循環(huán)[16-19]。LVEF是目前在臨床評(píng)價(jià)左室收縮功能時(shí)最常用，也是最敏感和特異的指標(biāo)，若其低于50%就被定義為心衰。LVEF越低，心衰病情越嚴(yán)重[20-22]。本次研究中AHF患者的血清cTnI及血漿BNP為陽性時(shí)，其LVEF水平要顯著低于陰性時(shí)，而院內(nèi)死亡率和院外復(fù)發(fā)率則顯著高于陰性時(shí)，當(dāng)患者接受治療病情穩(wěn)定，癥狀緩解以后，陽性cTnI和陽性BNP組患者的血清cTnI及血漿BNP水平都會(huì)出現(xiàn)大幅下降。這說明血清cTnI和血漿BNP都是AHF患者有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。通過對(duì)這兩種指標(biāo)的積極監(jiān)測(cè)，可以評(píng)估AHF患者的病情。本次研究中，隨著入院收縮壓水平的升高，LVEF水平也呈升高趨勢(shì)，而院內(nèi)死亡率和院外復(fù)發(fā)率都呈明顯的下降趨勢(shì)。這表明入院收縮壓水平能很好反映AHF患者的病情危重程度，及患者心臟失代償和射血能力[23-25]，也是其死亡率和復(fù)發(fā)率的重要預(yù)測(cè)因素。

綜上所述，血清cTnI水平能夠很好的反應(yīng)AHF患者的心肌損傷情況，血漿BNP水平則很好的反應(yīng)AHF患者的左心室負(fù)荷受損情況，入院收縮壓水平能反映AHF患者的心臟失代償和射血能力，通過對(duì)這三種指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，對(duì)于在臨床治療AHF患者時(shí)做出正確的病情及預(yù)后判斷有著重要意義，考慮到本研究觀察時(shí)間較短、樣本量較小對(duì)研究結(jié)果影響，基于上述局限，有待于進(jìn)行多中心、大樣本、長時(shí)間隨訪研究來進(jìn)一步證實(shí)血清cTnI、血漿BNP水平與AHF患者心功能深層次影響。