高迎春，武云濤，趙平，蔣鵬，賀利平， 張穎

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床中最常見的心律失常之一。房顫影響心臟功能，增加腦卒中發(fā)生率已成為共識。治療房顫的常用方法包括射頻消融和藥物治療。射頻消融治療歷經(jīng)10余年的探索，已取得了很大進(jìn)展。對于陣發(fā)性房顫，多個(gè)國際指南及國內(nèi)專家共識將射頻消融推薦為一線治療。但對于持續(xù)性房顫，射頻消融的短期療效欠佳，臨床試驗(yàn)隨訪時(shí)間相對偏短，長期療效不明確。本研究對行射頻消融和抗心律失常藥物治療持續(xù)性房顫進(jìn)行長期隨訪，觀察二者療效，以期為臨床治療提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組入選2010年1月～2016年3月于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院住院確診的持續(xù)性房顫患者。持續(xù)性房顫定義為：房顫持續(xù)時(shí)間超過7 d，包括7 d后使用藥物和電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病史、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、及住院觀察確診為持續(xù)性房顫，病程＜9個(gè)月；②心臟彩色多普勒超聲顯示左房前后徑＜45 mm，左室射血分?jǐn)?shù)＞50%。③年齡＜75歲，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并下列任一疾病，腦卒中、心臟瓣膜病、心力衰竭、心肌?。òǚ屎裥孕募〔　U(kuò)張性心肌?。⒖s窄性心包炎、肺源性心臟病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及甲狀腺功能減低、中、重度睡眠呼吸暫停綜合征及急性冠脈綜合征的患者。根據(jù)患者接受治療的方式分為射頻消融組和對照組，射頻消融組30例，男性23例，女性7例。年齡47～72歲，平均年齡59.8±7.1歲。不愿接受射頻消融的患者為抗心律失常藥物治療組，入選30例，男性20例， 女性10例。年齡48～73歲，平均年齡62.8±6.5歲。兩組合并疾病主要有穩(wěn)定性心絞痛、高血壓病、2型糖尿病。入組患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 射頻消融術(shù)前及術(shù)后處理患者于術(shù)前3～5 d開始皮下注射低分子肝素，每次注射5000 U， 12 h注射1次，至術(shù)前12 h停用。術(shù)前2～3 d行經(jīng)食道心臟超聲檢查。術(shù)后次日給予低分子肝素，用法及劑量同術(shù)前。同時(shí)開始口服華法林鈉片。二者重疊使用3～5 d。監(jiān)測INR至1.8～2.0時(shí)停低分子肝素?；颊叱鲈汉罂诜}酸胺碘酮片0.2 g，1/d，或鹽酸普羅帕酮片150 mg，3/d，加酒石酸美托洛爾片12.5～25 mg，2/d。同時(shí)口華法林鈉片抗凝治療，華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，監(jiān)測INR，INR在1.8～3.0間。上述藥物連續(xù)口服3個(gè)月。3個(gè)月后若患者無房性快速心律失常發(fā)作， 停用鹽酸胺碘酮片、鹽酸普羅帕酮片、華法林鈉片。房顫復(fù)發(fā)患者繼續(xù)給予抗心律失常藥物嘗試轉(zhuǎn)復(fù)心律。

1.2.2 射頻消融術(shù)的操作常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因局部麻醉， 穿刺左側(cè)股靜脈，置入四極冠狀竇電極。穿刺右側(cè)股靜脈送入Swarts鞘。成功穿刺房間隔后，經(jīng)鞘管注射肝素5000 U抗凝，之后每1 h追加肝素1000 U。依次行左、右肺靜脈造影。將冷鹽水灌注消融導(dǎo)管送入左心房，在CARTO XP系統(tǒng)指導(dǎo)下構(gòu)建左心房三維模型。行環(huán)左右肺靜脈前庭線、左房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線消融。2例患者加上腔靜脈消融隔離，3例患者加碎裂電位消融。消融預(yù)設(shè)溫度43 ℃，預(yù)設(shè)功率35 W。消融放電時(shí)導(dǎo)管肝素鹽水灌注流量為17 ml/min， 放電間歇時(shí)為2 ml/min。采用環(huán)狀電極驗(yàn)證肺靜脈電隔離。肺靜脈電隔離成功后，如果房顫仍持續(xù)，則行體外同步電復(fù)律。

1.2.3 藥物治療組的治療處理如患者本次入院房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間＜48 h，給予直接轉(zhuǎn)復(fù)心律治療。如＞48 h，復(fù)律前接受連續(xù)3周華法林鈉抗凝治療，或行經(jīng)食道心臟超聲檢查排除左心房血栓。復(fù)律后接受連續(xù)4周華法林鈉抗凝治療。采用藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律或電復(fù)律。選用的藥物包括鹽酸胺碘酮及鹽酸普羅帕酮。給藥途徑及劑量、療程由主管醫(yī)師決定。心律轉(zhuǎn)復(fù)成功的患者出院后繼續(xù)給予抗心律失常藥物維持治療。轉(zhuǎn)復(fù)失敗患者出院后給予藥物控制心室率治療。

1.3 隨訪情況由專門負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)生安排定期電話隨訪或門診隨訪。了解患者的一般情況，如疑是房顫復(fù)發(fā)，通過心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖或遙測心電監(jiān)護(hù)證實(shí)。出院后半年內(nèi)每月門診隨訪1次，半年后每6個(gè)月電話隨訪一次。將隨訪時(shí)間分為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)、3個(gè)月至2年、2年至3年。共3個(gè)時(shí)間段。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)按照治療2年后至隨訪結(jié)束時(shí)間段內(nèi)的心律情況判定，分為①有效：服用或不服用抗心律失常藥物無房顫、心房撲動(dòng)及房性心動(dòng)過速發(fā)作，或發(fā)作負(fù)荷明顯少，癥狀輕；②失?。悍款澇掷m(xù)，或服用抗心律失常藥物仍有房顫頻繁發(fā)作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較兩組患者性別、年齡、左房徑、左室射血分?jǐn)?shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。射頻消融組合并穩(wěn)定性心絞痛3例，高血壓病5例，糖尿病1例。藥物治療組合并穩(wěn)定性心絞痛4例，高血壓病6例，糖尿病2例。兩組患者合并疾病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組患者的治療效果比較隨訪24～54個(gè)月，平均隨訪36.7個(gè)月。射頻消融組患者中有12例在消融時(shí)房顫終止，其余18例在術(shù)中經(jīng)電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。所有患者術(shù)中心內(nèi)環(huán)狀電極標(biāo)測顯示肺靜脈電隔離成功。本組各個(gè)時(shí)間段內(nèi)房顫、房性心動(dòng)過速發(fā)作情況如下：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)有癥狀的房顫復(fù)發(fā)16例。3個(gè)月后至2年隨訪期內(nèi)有12例患者房顫發(fā)作。4例患者出現(xiàn)持續(xù)性房性心動(dòng)過速，經(jīng)藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。2年后的隨訪期內(nèi)全組有14例成為慢性持續(xù)性房顫，2例患者有頻繁房顫發(fā)作。其余14例保持竇性心律。長期隨訪治療有效率46.7%。1例行上腔靜脈隔離患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)膈麻痹，3個(gè)月后恢復(fù)。全組無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者的基線資料比較

藥物治療組住院期間13例轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，其中采用電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律4例。成功率41.9%。另有3例于出院后1個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。出院3月后至2年時(shí)，這16例患者中7例房顫復(fù)發(fā)。隨訪結(jié)束后有5例保持竇性心律，治療有效率16.7%。隨訪2年后的兩組治療有效率差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）（表2）。

表2 兩組患者不同隨訪期的治療有效率比較

3 討論

房顫是臨床上最常見的快速性心律失常之一。持續(xù)性房顫的發(fā)生與持續(xù)更依賴于心房肌存在的結(jié)構(gòu)性原因和功能性原因，這些結(jié)構(gòu)和功能的改變使得心房肌易于形成微折返而引起房顫。而房顫的發(fā)生能改變心房原有的電學(xué)和組織學(xué)特性，稱為心房重構(gòu)。心房重構(gòu)早期表現(xiàn)為電重構(gòu)，晚期則表現(xiàn)為心房的纖維化、淀粉沉積、細(xì)胞凋亡等結(jié)構(gòu)重構(gòu)。以心房有效不應(yīng)期的縮短和心房擴(kuò)張為特征的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)致使房顫得以持續(xù)。房顫的自然病程是一種進(jìn)行性疾病，常由陣發(fā)性向持續(xù)性轉(zhuǎn)變[1-3]。

及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇性心律可以逆轉(zhuǎn)重構(gòu)。降低房顫負(fù)荷可能有助于減少腦卒中。有研究使用植入性器械（如永久起搏器）記錄心房高頻事件。發(fā)現(xiàn)高房顫負(fù)荷患者（＞5.5 h/24 h）比無或低房顫負(fù)荷患者（＜5.5 h/24 h）的年腦卒中與栓塞發(fā)生率高1倍以上（2.4%和1.1%）。房顫負(fù)荷與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[4]。持續(xù)性房顫的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)可能高于陣發(fā)性房顫患者。通過射頻消融來恢復(fù)竇性心律，有積極的治療意義。

臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)已證實(shí)導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫療效顯著優(yōu)于抗心律失常藥物。對于持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融的成功率降低，消融術(shù)式復(fù)雜，并發(fā)癥增多，最佳消融術(shù)式不明確。對持續(xù)性房顫輔助線性消融是必要的，例如在左心房頂部和二尖瓣峽部的消融線可以提高成功率，防止消融引起的大折返性心動(dòng)過速。當(dāng)患者有典型心房撲動(dòng)病史或經(jīng)術(shù)中證實(shí)為右心房峽部依賴性心房撲動(dòng)，應(yīng)行右心房峽部消融[5-8]。

本研究采用了CARTO三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈電隔離消融， 輔以左房頂部線性消融、二尖瓣峽部線性消融、三尖瓣峽部線性消融，以及碎裂電位消融和上腔靜脈電隔離消融。鑒于既往的研究提示[9,10]，對于左心房直徑＞55 mm、心房肌瘢痕化、房顫持續(xù)時(shí)間過長和伴有明確的器質(zhì)性心臟病而未完全糾正者，導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率高。本研究排除了具有上述臨床情況的患者。目的是觀察射頻消融對經(jīng)選擇的持續(xù)性房顫患者的療效。本研究的結(jié)果提示，對經(jīng)選擇的持續(xù)性房顫進(jìn)行射頻消融治療是安全有效的，46.7%的患者可長期保持竇性心律，優(yōu)于抗心律失常藥物治療。然而本研究樣本量小，且并未充分考慮患者的基線資料對于結(jié)局的影響，結(jié)論推廣需謹(jǐn)慎，同時(shí)所得結(jié)論需要大樣本、多中心研究進(jìn)一步論證。