張志偉，尹昌生，荊信彬

(青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院，山東青島266200)

近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡的應(yīng)用越來越廣泛，其適應(yīng)證也在不斷拓展。傳統(tǒng)治療膽總管結(jié)石的方法主要是膽總管切開取石T管引流術(shù)，該技術(shù)成熟、可靠，但創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。本研究以腹腔鏡膽總管切開取石T管引流為對(duì)照，分析腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡膽總管探查取石術(shù)后一期縫合的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月～2018年6月青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院收治的膽總管結(jié)石患者292例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前通過CT、MRI、B超等檢查，明確有膽總管結(jié)石(部分合并膽囊結(jié)石)；②結(jié)合患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等，排除有手術(shù)禁忌證者；③排除肝功能嚴(yán)重?fù)p害者、腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重者、合并嚴(yán)重復(fù)雜膽結(jié)石行半肝切除者；④手術(shù)方式為腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡膽總管探查取石術(shù)后一期縫合或腹腔鏡膽總管切開取石T管引流；⑤患者或其家屬知情同意。其中，行腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡膽總管探查取石術(shù)后一期縫合168例(縫合組)，行腹腔鏡膽總管切開取石T管引流124例(引流組)。縫合組男72例、女96例，年齡(57±11)歲，膽總管直徑(15±2)mm，合并膽囊結(jié)石96例；引流組男50例、女74例，年齡(55±13)歲，膽總管直徑(15±5)mm，合并膽囊結(jié)石70例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 縫合組采用4孔法操作：首先于臍下穿刺，建立氣腹?jié)M意后，穿刺腹壁置入10 mm Trocar；置入腹腔鏡，探查腹腔。分別于劍突下2 cm穿刺置入10 mm Trocar，右鎖骨中線右肋緣下2 cm交點(diǎn)、右側(cè)腋前線下右肋緣下2 cm交點(diǎn)穿刺置入5 mm Trocar。通過Trocar置入分離鉗和電凝鉤，首先切除膽囊；顯露膽總管，用電凝鉤以電凝方式切開膽總管前壁，吸引器吸凈膽汁；經(jīng)劍突下Trocar孔置入膽管鏡，探查膽總管，取出內(nèi)部結(jié)石。探查無結(jié)石殘留后，用3-0可吸收縫線連續(xù)縫合膽總管壁，探查無出血和膽漏。術(shù)畢，經(jīng)右鎖骨中線右肋緣下交點(diǎn)處穿刺孔于肝下放置腹腔引流管1根，引流管遠(yuǎn)端置入Winslow孔；取出結(jié)石和膽囊，縫合各穿刺孔。引流組同法置入Trocar，放入分離鉗和電凝鉤；切除膽囊后，用電凝鉤切開膽總管前壁，腹腔鏡下用取石鉗取盡結(jié)石；遠(yuǎn)端置入8號(hào)紅橡膠導(dǎo)尿管沖洗，以導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端可通過十二指腸乳頭為無結(jié)石殘留標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)束膽總管探查。放置24號(hào)T管，用可吸收縫線縫合膽總管前壁，T管于右側(cè)腹壁引出；常規(guī)肝下放置腹腔引流管1根，引出體外固定，縫合各穿刺孔?？p合組術(shù)后嚴(yán)密觀察腹腔引流情況，如有膽漏，則持續(xù)留置腹腔引流管引流，直至無引流物引出，腹部CT檢查無腹腔積液后即可拔管出院。對(duì)腹腔引流無膽汁引出者，常規(guī)治療后出院。引流組術(shù)后4天左右夾畢T管，其余處理同縫合組，術(shù)后2個(gè)月返院拔除T管。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，以及有無膽漏、腹腔出血、腹腔感染等并發(fā)癥情況。術(shù)后臨床觀察結(jié)合CT檢查，確認(rèn)無結(jié)石殘留、膽漏、出血和感染并順利出院者為一期愈合。出院后隨訪15個(gè)月，定期行B超、CT和肝臟功能檢查，統(tǒng)計(jì)膽管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)情況。以血清直接膽紅素升高和影像學(xué)可見的膽管梗阻作為膽管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

縫合組和引流組手術(shù)時(shí)間分別為(87±42)、(76±31)min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.56，P>0.05)；縫合組和引流組術(shù)后排氣時(shí)間分別為(1.6±1.0)、(2.5±1.3)d，住院時(shí)間分別為(4.0±1.6)、(7.2±3.2)d，住院費(fèi)用分別為(2.4±1.2)、(2.7±0.8)萬元，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為-1.23、-2.76、0.23，P均<0.05)。

縫合組和引流組一期愈合率分別為99.4%(167/168)、96.0%(119/124)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.9，P>0.05)；縫合組結(jié)石殘余率為0.6%(1/168)，引流組為4.0%(5/124)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.3，P<0.05)?？p合組殘石通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(EST)取盡，引流組通過T管竇道完全取盡。

兩組均無膽管出血、腹腔出血、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生?？p合組膽漏發(fā)生率為6.0%(10/168)，引流組為5.6%(7/124)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.81，P>0.05)。兩組膽漏患者經(jīng)腹腔引流管引流后痊愈。隨訪期間，兩組均未發(fā)生膽管狹窄；縫合組和引流組結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為2.4%(4/168)、3.2%(4/124)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.52，P>0.05)。

3 討論

膽總管結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，其常見主要為感染、膽汁理化性質(zhì)改變等。膽管結(jié)石可造成膽管炎、膽囊炎，引發(fā)疼痛、發(fā)熱，甚至導(dǎo)致膽管癌發(fā)生。

膽管結(jié)石的治療原則是去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。長(zhǎng)期以來，對(duì)膽總管結(jié)石的治療以膽總管切開取石T管引流術(shù)為主。該技術(shù)成熟，治療效果穩(wěn)定；但術(shù)后需要長(zhǎng)期留置T管，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢。近年興起的ERCP取石術(shù)，由于無法處理合并的膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石，其適應(yīng)證相對(duì)狹窄[1]；在很多病例中，還需要行EST，導(dǎo)致部分患者反流性膽管炎反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。由于這些弊端，這一術(shù)式被很多外科醫(yī)師詬病[3,4]。

隨著腹腔鏡器械發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)在可以完成絕大部分腹部手術(shù)，如肝部分切除術(shù)、胃癌根治術(shù)、膽總管十二指腸聯(lián)合切除術(shù)等復(fù)雜大型手術(shù)[5,6]。本研究采用的腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡膽總管探查取石術(shù)后一期縫合目前僅在少數(shù)醫(yī)院開展，該術(shù)式在臨床效果和并發(fā)癥方面缺少共識(shí)[7]。本研究總結(jié)了我院開展的腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡膽總管探查取石術(shù)后一期縫合術(shù)，并與同期開展的腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，縫合組和引流組在手術(shù)時(shí)間上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在一期愈合率、圍手術(shù)期并發(fā)癥(膽漏、傷口感染、腹腔感染)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥(膽總管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā))等方面亦無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一期縫合避免了膽汁外流，使膽汁更早地進(jìn)入腸道，有利于腸道功能恢復(fù)，使術(shù)后腸道排氣時(shí)間縮短，進(jìn)食時(shí)間提前[8]。同時(shí)，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)的腹壁切口微小，患者術(shù)后疼痛感輕，術(shù)后第2天便可下地活動(dòng)；對(duì)無膽漏患者，術(shù)后第3～4天即可出院。而引流組術(shù)后T管刺激腹部不適感明顯，腸道恢復(fù)時(shí)間和臥床時(shí)間均較長(zhǎng)，且需二次返院拔除T管,治療周期較長(zhǎng)。因此，縫合組術(shù)后舒適度高、治療周期縮短，住院時(shí)間和住院費(fèi)用等方面均優(yōu)于引流組。腹腔鏡膽總管縫合技術(shù)直接決定了術(shù)后膽漏的發(fā)生率，過硬的鏡下縫合基本功是降低術(shù)后膽漏的關(guān)鍵。膽漏的發(fā)生多是針眼滲漏或收線不緊，殘留微小縫隙所致。對(duì)于這些膽漏，可通過預(yù)留腹腔引流管引流愈合。而對(duì)非膽管損傷的頑固性膽漏，可通過延長(zhǎng)引流時(shí)間促使膽漏愈合。術(shù)中膽管鏡的使用，可準(zhǔn)確地探查膽總管上下端，甚至是部分肝內(nèi)膽管，這是降低結(jié)石殘余率的保證。本研究顯示，縫合組結(jié)石殘余率低于引流組。由于缺少了T管的支撐作用，一期縫合后有可能導(dǎo)致術(shù)后膽總管狹窄，但目前還存在諸多爭(zhēng)議[9～11]。兩組出院后隨訪15個(gè)月，定期行B超、CT和肝功能檢查，并未發(fā)現(xiàn)能引起明顯的膽管狹窄，結(jié)石復(fù)發(fā)率亦未明顯升高,與以往研究結(jié)論基本一致[12～14]。因此，我們認(rèn)為這一術(shù)式是相對(duì)安全的。結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為在腹腔鏡縫合時(shí)膽總管的縫合邊距以1～2 mm為宜，低于1 mm容易造成膽總管撕裂；而超過2 mm則有可能造成膽總管狹窄。

總之，我們認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石是有效的、可行的和安全的[15]，可作為膽總管結(jié)石的首選治療方式。