佘 彬 ，陳 雁 ，張瑞明

1四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川 成都 610041；2四川大學(xué)華西醫(yī)院G CP中心

張瑞明，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，四川省名中醫(yī)，擔(dān)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)委員、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)中藥專業(yè)委員會(huì)委員、四川省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)主任委員、四川省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員、四川省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事、四川省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)理事、成都市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，《中藥新藥與臨床藥理雜志》《中華中西醫(yī)雜志》《中華實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》編委。于2008年獲得“中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)”。

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，以下簡(jiǎn)稱肝癌)是原發(fā)于肝臟的上皮性惡性腫瘤。全球每年新發(fā)病例約70萬(wàn)，其中一半發(fā)生在中國(guó)，是臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其平均發(fā)病率及病死率均居所有惡性腫瘤的第2位［1-2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)2013年新增30 640例肝癌患者，接近71%的患者死于該疾病［3］。因其起病隱匿，難以早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，進(jìn)展迅速，惡性程度高，故病死率高。張瑞明教授從事中醫(yī)腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究工作40余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長(zhǎng)原發(fā)性肝癌的診治，臨床自擬“丹鱉消瘤湯”治療肝癌，療效頗佳。張教授堅(jiān)持以中醫(yī)學(xué)整體觀與辨證論治理論指導(dǎo)臨床用藥，認(rèn)為中醫(yī)藥在肝癌治療中，采用活血化瘀、扶正祛邪、解毒散結(jié)、調(diào)暢情志基本治療法則，并配合西醫(yī)治療(手術(shù)、放化療、介入治療等)，能夠充分發(fā)揮中醫(yī)藥的增效減毒、扶正固本、抗瘤抑瘤作用。并且張教授提出“腫瘤在人體最虛處發(fā)生發(fā)展”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“帶瘤生存”，從而提高肝癌患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期?，F(xiàn)將老師的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)淺探拋之如下，以供同仁參考。

1中醫(yī)對(duì)肝癌的認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)古籍中并無(wú)肝癌之病名，但有類似肝癌癥狀、體征和成因的記載，如“巖”“積聚”“脅痛”“臌脹”“黃疸”等，目前多稱之為“肝積”。《難經(jīng)·五十六難》：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。久不愈，令人發(fā)咳逆……”《醫(yī)宗必讀·積聚篇》指出：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”說(shuō)明正氣虛弱，邪氣乘襲，蘊(yùn)結(jié)于肝，可形成癌腫。目前對(duì)肝癌的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為與患者的家族遺傳因素、先天缺陷、免疫功能低下、年老體弱或年幼易感以及化學(xué)毒物、環(huán)境污染、個(gè)人生活不當(dāng)、飲酒、抽煙等密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為腫瘤的發(fā)生歸結(jié)于癌毒致病，正氣虧虛。

2 病因病機(jī)

癌瘤的發(fā)生與六淫邪氣侵襲有關(guān)，多由七情內(nèi)傷、飲食勞倦或邪毒(如乙肝病毒感染、攝入黃曲霉素、亞硝酸鹽等)內(nèi)侵，影響臟腑功能，阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯血瘀，痰濕邪毒凝聚，積聚日久，正氣漸虛，則可發(fā)為癌瘤。如《靈樞·九針論》篇說(shuō)：“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤痼病者也?！敝赋鐾庑啊鞍孙L(fēng)”停留于經(jīng)絡(luò)之中，使瘀血、痰飲、濁氣積于體表而成瘤病，因而癌毒是肝癌致病的病理關(guān)鍵［4］。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為肝癌的發(fā)生歸結(jié)于正氣不足，外邪侵襲，肝失所養(yǎng)，氣機(jī)蘊(yùn)結(jié)［5］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為陰陽(yáng)平衡失調(diào)是導(dǎo)致疾病的根源，機(jī)體功能狀態(tài)的紊亂是腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要因素。張教授認(rèn)為本病的病機(jī)是在肝脾失調(diào)、正氣虧虛的基礎(chǔ)上，邪毒侵襲，蘊(yùn)結(jié)于肝，而致氣機(jī)不暢，血行受阻，痰、瘀、邪毒互結(jié)，日久積而成塊，發(fā)為肝癌，因虛致實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)。其中，正虛為五臟氣血陰陽(yáng)虧虛，但以肝脾兩虛為主，標(biāo)實(shí)為邪毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀血熱毒互結(jié)等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的實(shí)驗(yàn)室診斷，較之中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，更能反映相關(guān)的病理特征及其發(fā)展演變規(guī)律，是臨床診療的前提。

3 診療經(jīng)驗(yàn)

3.1 病癥結(jié)合，綜合治療 辨證論治是中醫(yī)治病的精髓，亦是中醫(yī)治病的基本原則。腫瘤是一類較為特殊的疾病，雖然在我國(guó)最早的醫(yī)書《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“筋瘤”“腸瘤”“肉疽”的記載，但與西醫(yī)學(xué)診斷腫瘤的客觀、細(xì)微化比較而言，顯得主觀、籠統(tǒng)。因此，張教授主張遵循病證結(jié)合的原則治療肝癌。首先參考西醫(yī)腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，進(jìn)而采用中醫(yī)法則進(jìn)行辨證論治。目前西醫(yī)治療腫瘤主要采用手術(shù)、放療、射頻、介入等方法控制腫瘤或根治腫瘤，對(duì)早、中期肝癌療效較佳。

張教授在治療中強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的整體觀念，以人為本，注重全身調(diào)節(jié)，且因人而異，個(gè)體化治療，重視患者的主觀感受，以提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期為主要目的。在輔助西醫(yī)治療階段，張教授主張以扶正為主，盡量改善患者的主觀癥狀，如采用益氣健脾、健胃消食、補(bǔ)益氣血、扶陽(yáng)養(yǎng)陰等治則，改善患者疲乏無(wú)力、厭食腹脹、便溏腹瀉、發(fā)熱或畏寒等癥狀，輔助西藥，順利實(shí)施肝癌的各種西醫(yī)治療手段。晚期及轉(zhuǎn)移性肝癌西醫(yī)效果欠佳，而中醫(yī)藥在中、晚期腫瘤的治療、預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

肝癌的分期主要有5種［國(guó)際抗癌聯(lián)盟的TNM分期(TNM)、巴塞羅那肝癌分期(BCLC)、意大利肝癌分期(CLIP)、Okuda分期、日本整合計(jì)分(JIS)］分期系統(tǒng)［1］。目前的分期系統(tǒng)大多整合了肝功能狀態(tài)和體能狀態(tài)，BCLC分期不僅包括腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也包括了體能狀態(tài)評(píng)分、肝功能Child-Pugh分級(jí)，該分期系統(tǒng)作為評(píng)估肝癌預(yù)后和指導(dǎo)分期治療的標(biāo)準(zhǔn)手段已逐漸被臨床接受［6］。張教授在臨床治療過(guò)程中，根據(jù)臨床分期選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，以辨證為綱，辨病為目，在辨證的基礎(chǔ)上，注重不同部位，不同病理性質(zhì)腫瘤的治療，運(yùn)用中醫(yī)同病異治、異病同治的法則，辨證和辨病相結(jié)合。在疾病的不同階段，采取不同的綜合治療方案。適合手術(shù)及放化療治療的患者：西醫(yī)治療為主，中醫(yī)為輔以減毒增效；手術(shù)及放化療治療結(jié)束的患者，中醫(yī)中藥治療以調(diào)理機(jī)體，減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；晚期腫瘤患者和不適于手術(shù)，放化療患者，中醫(yī)治療為主以抗癌抑瘤，減輕癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

3.2 扶正與祛邪兼顧 惡性腫瘤的發(fā)生，虛衰于前，疬積于后，治之不可過(guò)于攻伐，重傷人體真氣，故張教授在肝癌的治療中秉持“扶正固本，祛邪抑瘤”的基本治則。在肝癌的發(fā)病過(guò)程中，氣滯血瘀、痰凝、濕熱毒邪均為肝癌的致病因素，因此，在臨床中針對(duì)病因予以活血化瘀、清熱利濕、解毒散結(jié)等治法。清代《醫(yī)宗金鑒》中認(rèn)識(shí)到能早期發(fā)現(xiàn)，固護(hù)正氣，施治得法，癌疾可以治愈或“帶疾而終”［7］。近年來(lái)中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌謹(jǐn)守本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)本質(zhì)，把扶正與抗癌有機(jī)結(jié)合起來(lái)，充分發(fā)揮了辨病與辨證相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，在益氣健脾的基礎(chǔ)上，清熱解毒、活血化瘀和疏肝理氣。亦有采用補(bǔ)氣健脾、柔肝養(yǎng)陰、滋陰補(bǔ)腎等以增強(qiáng)人體正氣，提高抗病能力，達(dá)到“正勝邪去”的目的［8］。中醫(yī)藥整體治療之固本扶正法最能調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑氣血的功能，使機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的良性狀態(tài)。

張教授認(rèn)為正氣不足是肝癌發(fā)病的關(guān)鍵所在，提出“腫瘤在人體最虛處易發(fā)生發(fā)展”的觀點(diǎn)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“免疫逃逸”的觀點(diǎn)不謀而合。機(jī)體正氣虛弱，臟腑功能失調(diào)、客邪乘虛而入、正氣不足以抵御毒邪，故而導(dǎo)致癌毒內(nèi)生，瘀毒痰熱互結(jié)，凝于肝膽，正虛肝絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)生肝癌。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣內(nèi)存，邪不可干……邪之所湊，其氣必虛。”張教授認(rèn)為扶正祛邪是治療肝癌的根本大法，注重扶助機(jī)體正氣以抵御邪氣，做到扶正不助邪，祛邪不傷正。在臨床治療上重視益氣健脾養(yǎng)肝，把扶助正氣放在治療肝癌的重要位置，并貫穿肝癌治療的始終，健脾益氣柔肝佐以活血化瘀，解毒散結(jié)之法治療肝癌，取得了很好的療效。肝癌雖然病位在肝，但與脾胃等臟腑密切相關(guān)?！耙?jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”“脾為后天之本，氣血生化之源”。李東垣強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃之氣，其所創(chuàng)立的補(bǔ)中益氣湯仍廣泛應(yīng)用于肝癌的治療中。《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》云：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉。”只有脾胃運(yùn)化正常，水谷精微才能充養(yǎng)周身。劉嘉輝等［9］研究表明中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌將扶正和抗癌有機(jī)結(jié)合，在益氣健脾基礎(chǔ)上，施以清熱解毒、活血化瘀和疏肝理氣，而且益氣健脾藥的使用頻率居第一位。張教授認(rèn)為，肝癌不是局限于肝臟的孤立性疾病，而是由一系列病理演變導(dǎo)致的全身性疾病的局部表現(xiàn)，是一種整體屬虛，局部屬實(shí)的疾病。正虛為氣血陰陽(yáng)虧虛，其中脾虛最為突出。標(biāo)實(shí)是氣滯血瘀、濕熱痰凝、熱毒等多種病理因素侵犯肝臟而致局部腫瘤。張教授強(qiáng)調(diào)本虛標(biāo)實(shí)是肝癌始終的基本病機(jī)，始終要重視疾病各階段的正邪關(guān)系，綜合判斷病情，正確處理攻與補(bǔ)的關(guān)系，早期以扶正為主，祛邪為輔，中期以祛邪為重，扶正為輔，晚期以扶正為先，祛邪并重，末期輔以外治以減緩疼痛［10］。

近年來(lái)活血化瘀法在肝癌中的應(yīng)用再度受到關(guān)注。原發(fā)性肝癌多有肝腫大，肝內(nèi)占位，腹部包塊，大部分患者有瘀血現(xiàn)象，故從辨證用藥的角度講，活血化瘀藥藥證相符，但有人認(rèn)為活血化瘀類藥物可能導(dǎo)致腫瘤新生血管形成，而致腫瘤轉(zhuǎn)移，臨床上應(yīng)慎重使用。亦有文獻(xiàn)研究［11］表明活血化瘀法治療腫瘤有雙向作用，同時(shí)注重化痰理氣清熱，可以達(dá)到一定的治療效果。張教授認(rèn)為結(jié)合肝癌的發(fā)病機(jī)理，在排除有明顯出血傾向后，準(zhǔn)確辨證，活血化瘀仍然是肝癌必不可少的治法之一。常用的抗腫瘤、活血化瘀中藥有白花蛇舌草、半枝蓮、土鱉蟲、?蟲、龍葵、石見(jiàn)穿、丹參、鱉甲、三七、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等。

3.3 生理與心理治療并重 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［12］表明，惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后與患者的心理、社會(huì)因素密切相關(guān)。腫瘤是生理平衡的破壞，是人體正常細(xì)胞的異化和增生。楊巧菊等［13］研究表明對(duì)惡性腫瘤化療患者進(jìn)行心理干預(yù)能有效減輕患者的心理壓力和化療不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量［13］。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)在關(guān)注腫瘤患者生理、病理變化的同時(shí)，重視其心理狀態(tài)，積極勸導(dǎo)患者正視現(xiàn)實(shí)，保持坦然、愉快的心境，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信念，積極配合治療，爭(zhēng)取生存機(jī)會(huì)。

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，精神因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程中的作用越來(lái)越引起人們的重視。張教授認(rèn)為，肝癌的發(fā)生與人們的心理、情志、精神因素等有較大關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為肝臟喜條達(dá)，體陰用陽(yáng)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)、情志。若情志久郁，疏泄不及，氣機(jī)不利，郁而不發(fā)，久而成積，氣滯血瘀，形成腫瘤。臨床中觀察到兩種現(xiàn)象：一方面腫瘤患者在發(fā)病過(guò)程中有長(zhǎng)期非正常的精神狀態(tài)，如憂慮、緊張、過(guò)度抑郁等，復(fù)發(fā)或患重復(fù)癌瘤者往往性格壓抑；另一方面一旦被確診為腫瘤，許多患者憂慮重重，悲觀抑郁，有的甚至完全絕望，拒絕治療。不良情緒的出現(xiàn)，能夠顯著影響腫瘤患者的治療及預(yù)后，尤其影響生活質(zhì)量及生存期；相反，樂(lè)觀積極的情緒不僅能夠提高患者生活質(zhì)量，還能在一定程度上延長(zhǎng)患者生存期。雖然不良的精神、情緒在腫瘤形成和發(fā)展中的作用機(jī)理目前還不十分清楚，但是精神因素在腫瘤中的作用不容忽視。

張教授強(qiáng)調(diào)，在肝癌的治療中一方面應(yīng)從生理方面積極治療，另一方面應(yīng)注意調(diào)暢患者的情志，生理與心理治療并重，在與患者溝通交流時(shí)，諄諄教導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)，保持樂(lè)觀向上的精神面貌，做到豁達(dá)大度，寬以待人，加強(qiáng)鍛煉，積極面對(duì)，延續(xù)生命。

“帶瘤生存”是當(dāng)代中醫(yī)腫瘤學(xué)家，廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授周岱翰在上世紀(jì)80年代提出的觀點(diǎn)［14］。目前“帶瘤生存”的觀念已成為中西醫(yī)腫瘤學(xué)界的廣泛共識(shí)。張教授注重中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)，可以實(shí)現(xiàn)人瘤共存的“帶瘤生存”狀態(tài)，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，與癌“和平共處”。

4 典型病例

案 陳某，男，72歲，2015年1月8日初診?；颊?010年8月15日CT檢查提示：肝右葉外類圓形混雜密度影，大小約3.3 cm×2.9 cm，病理活檢提示：肝細(xì)胞癌。于2010年9月13日行全麻下肝癌切除術(shù)。近日復(fù)查(2014年12月14日)CT腹部增強(qiáng)掃描提示：肝右葉肝頂見(jiàn)一等密度結(jié)節(jié)影，直徑約2.5 cm，多系轉(zhuǎn)移瘤，甲胎蛋白(AFP)4.4 μg/L，肝腎功能、凝血功能和血常規(guī)檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)21 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)31 U/L，血清肌酐(SCr)99μmol/L，白細(xì)胞(WBC)4.74×109/L，紅細(xì)胞(RBC)5.18×1012/L，血紅蛋白(Hb)157 g/L，血小板(PLT)141×109/L，凝血酶原時(shí)間(PT)11.4秒，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)29.1秒。目前偶有心煩易怒，晨起口苦、口干，肝區(qū)輕微不適，腹部輕微脹滿，納呆食少，溲赤，便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。Karnofsky計(jì)分70分。西醫(yī)診斷：肝癌術(shù)后，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移？中醫(yī)診斷：肝積(肝脾兩虛兼濕毒內(nèi)蘊(yùn)證)，治宜活血化瘀，健脾益氣固本，清熱祛濕，解毒抑瘤，方選自擬“丹鱉消瘤湯”加減：丹參15g，鱉甲(先煎)30g，三七(沖服)6g，土鱉蟲 12g，黃芪 30 g，柴胡 12 g，白術(shù) 15 g，白芍 15 g，金錢草 30 g，垂盆草 30 g，茵陳 30 g，隔山撬 15 g，藿香12 g，茯苓 15 g，薏苡仁 30 g。14 劑，1 劑 /d，水煎，分3次口服。同時(shí)口服康賽迪膠囊，2次/d，3粒/次。囑患者日常規(guī)律生活，保持樂(lè)觀情緒，守方加減連續(xù)治療。2015年4月6日復(fù)診：心煩易怒，晨起口苦、口干癥狀明顯減輕，脅肋不適偶有疼痛，納差，睡眠欠佳，大便稀溏，一般情況尚可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。腹部B超復(fù)查提示：右前葉查見(jiàn)大小約2.7 cm×2.6 cm的弱回聲團(tuán)，邊界欠清晰，形態(tài)較規(guī)則。甲胎蛋白(AFP)2.94 μg/L，肝腎功能、凝血功能和血常規(guī)檢查無(wú)異常，Karnofsky計(jì)分80分。中醫(yī)辨證為：脾胃虛弱，濕熱內(nèi)阻。治宜健脾益氣，清利濕熱，活血化瘀抗腫瘤。方藥自擬“丹鱉消瘤湯”加減：丹參 15 g，鱉甲(先煎)30 g，三七(沖服)6 g，土鱉蟲 12 g，黃芪 30 g，柴胡 12 g，白術(shù) 15 g，白芍15 g，金錢草 30 g，垂盆草 30 g，茵陳 30 g，隔山撬15 g，雞內(nèi)金 15 g，山藥 15 g，茯神木 20 g，白扁豆30 g，芡實(shí) 30 g，合歡皮 15 g。14 劑，1 劑 /d，水煎，分3次口服。繼續(xù)口服康賽迪膠囊，囑患者勞逸結(jié)合，加強(qiáng)體育鍛煉，正確面對(duì)，積極治療，連續(xù)守方加減治療。2015年6月3日復(fù)診：復(fù)查CT腹部增強(qiáng)掃描提示：肝右前葉前上段動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)，直徑約 3.0 cm，甲胎蛋白(AFP)2.90 μg/L，肝腎功能、凝血功能和血常規(guī)檢查：ALT18U/L，AST26U/L，SCr 121 μmol/L，WBC 5.28×109/L，RBC 5.11×1012/L，Hb 150 g/L，PLT 131×109/L，PT 10.6 秒，APTT 26.7秒，Karnofsky計(jì)分80分。癥狀體征明顯減輕，中醫(yī)辨證為肝脾兩虛，濕熱未盡。治宜補(bǔ)脾益氣，清利濕熱，活血化瘀，解毒散結(jié)。方藥自擬“丹鱉消瘤湯”加減：丹參 15 g，鱉甲(先煎)30 g，三七(沖服)6 g，土鱉蟲12 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，黃芪 30 g，太子參 30 g，柴胡 12 g，白術(shù) 15 g，白芍15g，郁金 15g，垂盆草 30g，茵陳 30g，隔山撬 15g，雞內(nèi)金15g，山藥15g，茯神木20g，薏苡仁30g，合歡皮15g，生麥芽15g。14劑，1劑 /d，水煎，分 3次口服。繼續(xù)口服康賽迪膠囊，囑患者調(diào)整心態(tài)，堅(jiān)定治療信心，嚴(yán)密觀察病情，積極配合治療，繼續(xù)守方加減治療。建議每半年復(fù)查1次腹部增強(qiáng)CT及AFP，半年或1年復(fù)查1次胸部CT，目前該患者已術(shù)后存活近5年，帶瘤生存，病情穩(wěn)定，臨床評(píng)價(jià)較好。

按 患者久患頑疾，耗傷正氣，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失司，氣虛血運(yùn)不暢，瘀阻肝絡(luò)，不通則痛，故癥見(jiàn)納呆食少，右脅疼痛不適。熱毒內(nèi)蘊(yùn)，濕邪內(nèi)停，郁久化熱，耗氣傷津，則見(jiàn)心煩易怒、口苦、口干、尿赤、大便干。治宜活血化瘀、清熱祛濕、扶正解毒。方中丹參祛瘀止痛，活血通經(jīng)，清心除煩；黃芪健脾補(bǔ)中，益氣固表，補(bǔ)氣升陽(yáng)，利尿，為補(bǔ)脾肺氣之要藥；白術(shù)、茯苓利水消腫滲濕，健脾寧心；隔山撬健胃消積，解毒消腫；茵陳、金錢草、垂盆草清利濕熱，退黃疸，通淋消腫解毒；鱉甲滋陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)，土鱉蟲助其散結(jié)化瘀通絡(luò)；白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，利尿消腫，抑瘤抗瘤；全方補(bǔ)而不壅，攻而不過(guò)，攻補(bǔ)兼施，益氣健脾，化瘀通絡(luò)，清利濕熱，藥證相符，療效頗佳。

張教授強(qiáng)調(diào)，肝癌的證型復(fù)雜多變，在中醫(yī)藥治療肝癌的過(guò)程中，應(yīng)辨證論治，不可生搬硬套，不拘泥于本方，應(yīng)結(jié)合患者的病情變化、精神狀態(tài)等加減化裁，方可取得良效。

5 討論

早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是改善肝癌預(yù)后的最主要因素，規(guī)范化治療是獲得最佳效果的保證，而早期預(yù)防肝癌的發(fā)生發(fā)展是最終追求目標(biāo)。有研究［15］顯示，中醫(yī)藥治療惡性腫瘤具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，在肝癌方面具有一定程度的抑制肝癌細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)凋亡、抑制生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力等作用。大量實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥在肝癌治療中發(fā)揮了重要作用，既可通過(guò)直接抑制殘余肝癌細(xì)胞，也可通過(guò)調(diào)節(jié)全身免疫功能防治復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，尤其是在術(shù)后調(diào)整、抗腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移中發(fā)揮化療藥物不可替代的作用。我國(guó)中藥資源豐富，中藥成分復(fù)雜，其抗腫瘤成分多，藥理作用廣泛，具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多效應(yīng)等特點(diǎn)，但目前尚沒(méi)有明確靶基因，所以中藥治療肝癌的機(jī)制研究尚處于探索階段。中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌，各家觀點(diǎn)不盡相同，各有特色，尚未形成統(tǒng)一的辨證分型和治療方法，為中醫(yī)藥治療肝癌的一大缺陷。張教授認(rèn)為，中醫(yī)藥的直接抗癌作用較弱，對(duì)腫瘤的局部控制作用較差，并不能完全替代手術(shù)、介入及其他西醫(yī)治療。中醫(yī)藥治療肝癌在臨床上雖然取得了一定療效，但肝癌的中醫(yī)辨證、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一、中醫(yī)藥治療肝癌的機(jī)制尚未明確，故今后的臨床工作及研究應(yīng)繼續(xù)探索，以期更好地發(fā)揮中醫(yī)學(xué)“治未病”及“辨證論治”的特色。

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