李子涵 張 寧 武志娟 李 暢

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250014）

五苓散乃《傷寒論》名方之一，主要用于太陽(yáng)蓄水證的治療。原方由茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝五味藥組成，具有溫陽(yáng)利水之效。我們將五苓散化裁后應(yīng)用于多種婦科疾病的臨床治療，均取得滿意療效。今介紹五苓散化裁治療婦科病驗(yàn)案3則（張寧主診）如下。

1 卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）

張某，女，30歲。2017年2月15日初診。

患者訴取卵術(shù)6小時(shí)后出現(xiàn)腹痛腹脹、惡心嘔吐。末次月經(jīng)（last menstrual period，LMP）：2017年1月底，量少，護(hù)墊可，少量血塊，輕微痛經(jīng)。帶下量少，色白，質(zhì)稀薄。舌質(zhì)淡黯、苔白膩、邊有齒痕，脈滑。B超檢查提示：子宮形態(tài)大小正常，雙側(cè)卵巢增大符合取卵后表現(xiàn)，盆、腹腔見(jiàn)少量積液。血常規(guī)大致正常，尿常規(guī)示：酮體（+）?；颊唧w型瘦削，平素乏力倦怠，手腳冰冷，食少納差，眠欠佳。辨證屬脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停。予以五苓散合五皮飲化裁。處方：

桂枝12g，豬苓9g，澤瀉12g，白術(shù)15g，黨參15g，炒山藥15g，薏苡仁15g，茯苓皮15g，大腹皮9g，陳皮9g，甘草6g。7劑。每日1劑。

二診：腹痛腹脹癥狀減輕，惡心嘔吐癥狀消失，食欲較前好轉(zhuǎn)。B超提示：子宮形態(tài)大小正常，雙側(cè)卵巢輕度增大伴多囊樣改變，腹腔積液消失，盆腔少量積液。隨癥加減，原方去陳皮、澤瀉，續(xù)服7劑。

三診：上述癥狀消失，B超提示：雙側(cè)卵巢大小正常，僅見(jiàn)多囊樣改變。

按：OHSS是近代輔助生殖的產(chǎn)物，由腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能失調(diào)引發(fā)。在超促排卵藥物的作用下，生殖之精-天癸過(guò)度分泌，腎氣受損，腎之陰陽(yáng)耗竭，影響子宮、沖任、胞脈生理功能，形成水濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致臟腑功能失常?！秲?nèi)經(jīng)》云：“治病必求于本?！蔽遘呱⒛恕秱摗分委煱螂讱饣焕⑺媰?nèi)停的有效方劑?，F(xiàn)代藥理顯示該方具有改善OHSS組織水腫、少尿、胸悶腹脹等癥狀的作用[1]。本例患者平素乏力倦怠、手腳冰冷，屬陽(yáng)虛體質(zhì)兼見(jiàn)水飲停滯?！爸嗡疂裾?，當(dāng)以溫藥化之”。桂枝溫陽(yáng)化氣利水，通利血脈，有助于促進(jìn)血液循環(huán)；豬苓、澤瀉淡滲利水；白術(shù)燥濕健脾以制水；黨參、炒山藥補(bǔ)脾益氣；薏苡仁利水滲濕兼健脾以消水腫。五皮飲出自《華氏中藏經(jīng)》，有行氣兼利水之功，可治療頭面四肢悉腫。五藥皆用皮，意在以皮治皮。此方取五皮飲中茯苓皮健脾利水滲濕；大腹皮行氣導(dǎo)滯，利水消腫；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；甘草則調(diào)和諸藥以行全方之效。

2 陰癢

趙某，女，39歲。2016年10月11日初診。

患者外陰瘙癢3月余，近1周加重。自述2月前外院檢查提示“霉菌性陰道炎”，陰塞“婦炎康栓”及中藥外洗2個(gè)月，后口服中藥30余劑，效不著。刻診：陰癢時(shí)作，經(jīng)前后加重1周，面色萎黃，泄下如水，乏力納差，形寒肢冷，少寐，舌紅、苔薄白、舌苔裂紋、邊有齒痕，脈微弱。復(fù)查白帶常規(guī)：霉菌（+）。婦科檢查：外陰正常，陰道通暢，宮頸輕糜，宮體后位、輕壓痛、活動(dòng)度可，雙側(cè)附件輕微壓痛。辨證：脾陽(yáng)不振，濕毒下注。方用五苓散合蛇床子散加減。處方：

澤瀉15g，土茯苓9g，荊芥9g，防風(fēng)9g，蟬蛻12g，白鮮皮12g，蛇床子12g，僵蠶9g，茯苓15g，白術(shù)12g，黨參12g，桂枝15g。7劑。日1劑。

二診：LMP 2016年10月18日，患者訴經(jīng)期前后陰癢減輕，余癥向愈。效不更方，續(xù)服7劑。

三診：用藥后陰癢消失，停藥1周后，陰癢再作。舌脈同前。原方加蒲公英12g、紫花地丁9g，另藥渣水煎熏洗坐浴，每日1劑，共10劑。

四診：陰癢消失，諸癥向愈。予以溫脾疏肝方（郁金12g、黨參9g、黃芪9g、山藥12g、茯苓12g、白術(shù)9g、澤瀉9g、赤芍9g）鞏固療效，續(xù)服7劑。查白帶常規(guī)：霉菌（-）。隨診2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：陰癢乃下焦疾患，其瘙癢不適與風(fēng)、火、濕、蟲(chóng)密切相關(guān)，并累及肝、脾、腎三臟。肝藏血，主疏泄，體陰而用陽(yáng)，為風(fēng)木之臟，風(fēng)盛則癢。足厥陰肝經(jīng)上循陰股，環(huán)繞陰器。若肝失疏泄，傷及脾氣，脾失運(yùn)化，聚濕下注，加之陰部不潔，毒蟲(chóng)滋生，風(fēng)、濕、火、毒蘊(yùn)結(jié)于陰器，蟲(chóng)動(dòng)則癢劇。治以溫陽(yáng)補(bǔ)脾、祛濕殺蟲(chóng)。方用澤瀉直達(dá)膀胱，利水滲濕；土茯苓祛濕兼解毒；荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、白鮮皮清熱燥濕、解毒殺蟲(chóng)；蛇床子利濕殺蟲(chóng)止癢。明代著名醫(yī)家繆希雍云：僵蠶入肝經(jīng)，味辛性升浮，疏通下行之風(fēng)木，宣散直入之風(fēng)，行利水滲濕止癢之效。因祛風(fēng)利水藥多耗傷正氣，傷及陰津，故入茯苓、白術(shù)、黨參健脾益氣，桂枝溫陽(yáng)化氣行水，兼減輕諸藥寒涼之象。該患者病程較長(zhǎng)，故囑其藥渣煎湯外洗，藥用蒲公英、紫花地丁意在解毒殺蟲(chóng)，內(nèi)外兼治，相輔相成。后期輔以滋補(bǔ)肝腎之品，郁金疏肝理氣，黨參、黃芪、山藥、茯苓、白術(shù)健脾益氣，澤瀉行氣利水，赤芍養(yǎng)血斂陰，利水而不傷陰，祛邪而不傷正。

3 絕經(jīng)前后諸證

姜某，女，51歲。2016年10月8日初診。

患者訴自2015年2月3日絕經(jīng)后突發(fā)眼瞼及雙下肢水腫，時(shí)有消退，未行治療。近3個(gè)月水腫加重，伴頭暈耳鳴、潮熱盜汗、汗出肢冷、脘腹痞滿、納呆便溏。既往行相關(guān)檢查無(wú)異常。后服利尿劑及中藥治療，用后消退，停藥后反復(fù)?？淘\：患者體型肥胖，顏面浮腫，雙下肢輕度浮腫，按之凹陷，松手即起。舌胖大苔白膩、邊有瘀點(diǎn)，脈沉而無(wú)力。診斷：絕經(jīng)前后諸證。辨證：脾氣虛衰、水濕內(nèi)停、瘀血阻滯。方用五苓散化裁。處方：

茯苓15g，豬苓12g，澤瀉15g，白術(shù)12g，桂枝12g，薏苡仁15g，桃仁9g，紅花6g，當(dāng)歸15g，川芎12g，赤小豆15g，天仙藤9g。7劑。日1劑。

二診：患者雙下肢浮腫基本消退，唯下踝明顯，仍眩暈耳鳴，余癥減。守方加天麻15g、鉤藤12g、佩蘭9g，繼服14劑。

三診：雙下肢浮腫較前減輕，頭暈耳鳴緩解，偶見(jiàn)潮熱汗出。上方7劑，日1劑。患者未再來(lái)診，3個(gè)月后電話隨訪，告知僅有睡眠不足或勞累后眼瞼浮腫，短期內(nèi)即可消退。

按：絕經(jīng)前后諸證多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期婦女，因受經(jīng)孕產(chǎn)乳影響，氣血耗傷，脾腎虧虛。腎主水，與水液代謝密切相關(guān)；脾為后天之本，氣血生化之源，主升清，運(yùn)化水液。脾腎虛衰，運(yùn)化失常，水液泛溢肌膚，則發(fā)為水腫；水濕上泛，則致頭暈耳鳴。劉完素《婦人胎產(chǎn)論》曰：“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也?！痹摶颊邥r(shí)至中年，處天癸絕、經(jīng)水將斷之時(shí)，性情多變，多見(jiàn)肝郁氣滯之證?！夺t(yī)方集解》云：“五苓散通治諸濕脹滿，水飲水腫……”方中五苓散溫陽(yáng)化氣，利濕行水，薏苡仁健脾滲濕、宣痹通絡(luò)；病久痰瘀互結(jié)，加桃仁、紅花等活血散瘀；當(dāng)歸、川芎活血行血；赤小豆健脾利濕，通利小便?！秼D人大全良方》將天仙藤用于氣滯絡(luò)瘀之腫脹頗具良效。天麻配鉤藤平息上焦肝風(fēng)，佩蘭取《中藥志》祛濕化濁之效，尤善治頭暈耳鳴。

4 討論

著名醫(yī)家趙錫武認(rèn)為，五苓散淡滲利濕健脾，恢復(fù)膀胱氣化功能。臨床上將其應(yīng)用于婦科疾病治療，療效顯著。五苓散結(jié)合針灸治療惡性腫瘤子宮全切術(shù)后尿儲(chǔ)留效果明顯優(yōu)于單純針灸[2]；可改善醫(yī)源性卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）[1]；對(duì)盆腔炎治療有效率達(dá)86.7%[3]；相比于西醫(yī)單純補(bǔ)液治療，可明顯改善脫水型妊娠劇吐癥狀[4]；還可用于痛經(jīng)、肥胖型多囊卵巢綜合征的治療等[5-6]。張寧教授認(rèn)為婦女經(jīng)歷經(jīng)孕產(chǎn)乳后，氣血耗傷，易出現(xiàn)腎脾肝三臟器質(zhì)性或功能性調(diào)節(jié)障礙。腎主水，脾主運(yùn)化，肝主疏泄，在水液代謝過(guò)程中發(fā)揮重要作用。水濕停滯為婦科疾病的主要病機(jī)之一，五苓散可調(diào)節(jié)水液代謝，而非單純治療水濕內(nèi)停之劑，配伍補(bǔ)益氣血、健脾補(bǔ)腎、疏肝理氣之劑，對(duì)婦科疾病治療效果顯著。

[1] 盧亦彬，林佳，趙軍招，等.溫陽(yáng)健脾中藥干預(yù)體外受精-胚胎移植周期卵巢過(guò)度刺激綜合征的臨床研究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，37（10）：1171.

[2] 黎小斌.五苓散在婦科惡性腫瘤廣泛子宮切除術(shù)后尿儲(chǔ)留中的應(yīng)用[C].世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)腫瘤經(jīng)方治療研究專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成立大會(huì)暨學(xué)術(shù)年會(huì).2015.

[3] 李運(yùn)蘭.五苓散治療盆腔炎臨床體會(huì)[J].河北醫(yī)學(xué)，2000，6（3）：279.

[4] 郭建芳，李軍.加用五苓散治療脫水型妊娠劇吐臨床觀察[J].廣西中醫(yī)藥，2016，39（5）：21.

[5] 陶源，黃玉華.經(jīng)方治療婦科病驗(yàn)案三則[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2015，22（1）：102.

[6] 顧映玉.桂葛五苓散治療肥胖型多囊卵巢綜合征60例的臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2015，34（11）：24.