李丹丹 裴麗霞 宋亞芳 翁晟捷 耿 昊 李 靜

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）指導(dǎo)：孫建華

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種功能性腸病，以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，排便后癥狀多改善，常伴有排便習(xí)慣（頻率和/或性狀）的改變。其發(fā)病與精神心理、腦腸軸調(diào)節(jié)異常、腸道動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感等多種因素相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示：IBS全球患病率在10%至20%之間，常見(jiàn)于婦女和年輕人[1]。國(guó)內(nèi)外目前關(guān)于本病的治療主要以藥物對(duì)癥治療為主，尚未取得滿意療效。

孫建華教授是江蘇省中醫(yī)院針灸科主任、江蘇省秦淮區(qū)名中醫(yī)專家，現(xiàn)任中國(guó)針灸學(xué)會(huì)常務(wù)理事，中國(guó)針灸減肥與美容專業(yè)委員會(huì)主委。孫教授醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)貫中西，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，專注于IBS臨床及實(shí)驗(yàn)研究多年，主張中西醫(yī)結(jié)合綜合治療IBS，創(chuàng)制的“調(diào)神健脾針?lè)ā笨擅黠@緩解患者腹部疼痛、脹氣、腹瀉、排便不盡感等癥狀，減輕其發(fā)病程度和頻率，使患者生活質(zhì)量有較大的改善。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將其治療腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 強(qiáng)調(diào)“腦神”核心地位，重視調(diào)神

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有IBS的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及特征一般將其歸屬于“泄瀉”“便秘”“滯下”等范疇。歷代醫(yī)家認(rèn)為本病的病位在腸，病機(jī)關(guān)鍵為“肝郁脾虛”。孫建華教授根據(jù)自己多年來(lái)的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為IBS的病位涉及腦、脾及腸腑，創(chuàng)新性提出“腦神失調(diào)，腸腑失用”的病機(jī)。一方面，外源性刺激如視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)及抑郁、焦慮等內(nèi)源性刺激均可通過(guò)影響胃腸肽的分泌而影響胃腸功能，另一方面胃腸道的不適癥狀如腹痛、腹瀉等，反向又會(huì)導(dǎo)致患者個(gè)人情緒及行為的改變。

“腦神”指廣義的“神”，腦神失調(diào)即機(jī)體元神失調(diào)?，F(xiàn)代研究表明顱腦中神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞是中醫(yī)學(xué)“神”的物質(zhì)基礎(chǔ)。孫教授認(rèn)為腦神主宰五臟六腑，調(diào)控機(jī)體臟腑、組織及全部器官的各種生理活動(dòng)。IBS患者存在的軀體感覺(jué)癥狀及心理狀態(tài)的變化，皆源于腦神的功能紊亂。多種因素導(dǎo)致患者腦神失于調(diào)養(yǎng)，臟腑氣機(jī)紊亂，腸腑功能失調(diào)而發(fā)為本病。腦神失養(yǎng)，神無(wú)所歸，表現(xiàn)出焦慮、緊張、抑郁等心理變化；腸腑功能紊亂則出現(xiàn)腹痛、腹瀉、排便習(xí)慣及大便性狀改變等癥狀。其創(chuàng)立的調(diào)神健脾針?lè)?，以調(diào)神為第一要?jiǎng)?wù)，取頭部百會(huì)、印堂功專調(diào)神。百會(huì)又名三陽(yáng)五會(huì)，居巔頂，聚百脈，統(tǒng)諸陽(yáng)，對(duì)人體之陽(yáng)經(jīng)有統(tǒng)領(lǐng)作用，具有平肝潛陽(yáng)、安神定志之功；印堂，為經(jīng)外奇穴，穴居兩眉中之陷中，具有疏風(fēng)通絡(luò)、寧心安神的作用。配合足三里、三陰交等脾胃經(jīng)穴，脾胃為后天之本，氣血生化之源，使后天氣血旺盛，神得以養(yǎng)。以上諸穴共奏調(diào)神養(yǎng)神之功用。

2 突出健脾，注重通腑

脾胃位居中焦，為后天之本。胃主受納，脾主運(yùn)化。飲食物經(jīng)脾胃兩臟的消化吸收分為清濁兩部分，其清者布散全身，營(yíng)養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸；其濁者下傳腸腑，排出體外。孫教授認(rèn)為，脾主升清，胃主降濁，二者為氣機(jī)升降樞紐，但中焦氣機(jī)的升降以脾氣升清為要。素體虛弱，稟賦不足，或飲食不節(jié)/潔，脾胃受損，或他邪侵襲導(dǎo)致中焦氣機(jī)升降失常，清濁不分，發(fā)為IBS。脾胃氣虛，化源不足，可見(jiàn)神疲、乏力、氣短等癥；中焦氣機(jī)失常，清氣不升，則腦神失養(yǎng)，故見(jiàn)緊張、焦慮等癥；濁氣不降，壅塞腸腑，不通則痛，見(jiàn)腹脹、腹痛、便秘等；清氣不升反降，精微下流而見(jiàn)便溏、泄瀉等。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所說(shuō)：“清氣在上，則生飧泄，濁氣在下，則生脹”。孫教授調(diào)神健脾針?lè)ㄍ怀鼋∑⒍?，深意便在于此。穴取足三里、三陰交，足三里為胃?jīng)合穴及下合穴，《針灸大成》言其“主胃中寒，心腹脹滿，腸鳴，臟器虛備，真氣不足……”，三陰交位于足太陰脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，“主脾胃虛弱，心腹脹滿……腹脹腸鳴，溏泄食不化……”，二者配伍，共奏健運(yùn)脾胃之功，使清陽(yáng)得升，濁陰得降，氣血生化有源，臟腑功能復(fù)健。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，與三陰交、足三里等穴配伍，補(bǔ)瀉兼顧，可奏疏肝健脾之效。此外，六腑以通為用，腸腑宜通，不通則病?！端貑?wèn)·五臟別論》云：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也?！惫柿?，貴在于“通”。選取天樞、大腸俞配伍，為俞募配穴法，重在通腑瀉濁，配合上巨虛及合谷，上巨虛為大腸下合穴，合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，“合治內(nèi)腑”。以上諸穴共同調(diào)達(dá)腸腑氣機(jī)，腸腑通則邪滯自去，正氣來(lái)復(fù)，化生的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)得以吸收、輸布，以充養(yǎng)全身，提振精神。

3 辨病與辨經(jīng)絡(luò)相結(jié)合

辨病是根據(jù)患者當(dāng)前所見(jiàn)的癥狀及體征，對(duì)患者當(dāng)前病痛的特點(diǎn)及發(fā)展規(guī)律做出整體判斷，進(jìn)而進(jìn)行相應(yīng)的臨床干預(yù)。孫教授常說(shuō)，疾病的復(fù)雜性及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展要求當(dāng)代針灸臨床應(yīng)當(dāng)在辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)展。辨病診治有利于明確針灸的臨床適應(yīng)癥，符合現(xiàn)代針灸學(xué)發(fā)展的內(nèi)在要求?！澳X神失調(diào)，腸腑失用”是IBS病變不同階段的共性，貫穿整個(gè)發(fā)病過(guò)程。準(zhǔn)確的辨病可以使我們掌握此病種的共同特點(diǎn)，把握基本病機(jī)，簡(jiǎn)化IBS中醫(yī)臨床診斷及診療過(guò)程。

在辨病的基礎(chǔ)上，孫教授認(rèn)為IBS的診療還應(yīng)結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證?！鹅`樞·刺節(jié)真邪論》曰：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者，乃后取之而下之?！苯?jīng)絡(luò)系統(tǒng)遍布全身各處，是全身氣血運(yùn)行的通路，與四肢百骸關(guān)系密切。IBS的發(fā)病主要與手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)以及足少陰腎經(jīng)關(guān)系密切，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合經(jīng)脈病候，準(zhǔn)確辨別所涉及經(jīng)絡(luò)。

4 善用對(duì)穴，注重腧穴配伍

所謂“對(duì)穴”， 是指兩個(gè)穴位的配伍應(yīng)用?！皩?duì)”者含義有二，其一乃成雙、配對(duì)之謂， 這是形式， 是外在表現(xiàn)；其二寓“相互對(duì)應(yīng)”之意， 是實(shí)質(zhì)所在。它揭示了對(duì)穴組成絕非隨意、簡(jiǎn)單的拼湊， 而是基于相配兩穴性能上開(kāi)闔相濟(jì)、動(dòng)靜相隨、升降相承、相反相成、相輔相成的有機(jī)聯(lián)系。孫教授針灸治療IBS善用對(duì)穴，所創(chuàng)制的調(diào)神健脾針?lè)ㄖ?，主穴為：百?huì)、印堂、太沖、足三里、三陰交、天樞、上巨虛。百會(huì)、印堂為對(duì)穴，功專調(diào)神，切入IBS“腦神失調(diào)”病機(jī)。我們研究發(fā)現(xiàn)“調(diào)神健脾”針?lè)ㄈ⊙ā鞍贂?huì)、印堂”可以改善患者的焦慮狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。天樞、上巨虛為對(duì)穴，天樞屬胃經(jīng)，大腸經(jīng)之募穴，能疏調(diào)腸腑、消食導(dǎo)滯理氣，可治療“泄瀉，脹疝……久積冷氣，繞臍切痛，時(shí)上沖心，煩滿嘔吐”；上巨虛屬胃經(jīng)，大腸經(jīng)之下合穴，主治腑病，具有疏降腑氣的作用，可治療“大腸冷，食不化，飧泄，勞瘵，夾臍腹兩脅痛，腸中切痛雷鳴”。兩穴針對(duì)IBS的病位——腸腑，共奏疏調(diào)腸腑，理氣通滯之功。足三里、三陰交為對(duì)穴，足三里為胃的下合穴，具有強(qiáng)壯補(bǔ)虛、生發(fā)胃氣、燥化脾濕之功效；三陰交為足三陰經(jīng)交匯之處，取之可調(diào)補(bǔ)肝脾腎三臟，健脾助運(yùn)。兩穴相配健脾調(diào)胃，共復(fù)脾胃氣機(jī)升降。足三里、太沖亦為對(duì)穴，太沖為肝經(jīng)之輸穴、原穴，瀉之具有疏肝解郁、暢達(dá)情志的作用，兩穴配伍疏肝健脾，暢達(dá)情志。

5 得氣為要，手法清靈

針灸治療的科學(xué)化、規(guī)范化是提高針灸療效的基礎(chǔ)，也是現(xiàn)代針灸學(xué)的內(nèi)在要求。對(duì)于IBS這一病種來(lái)講，針刺療法的主要組成應(yīng)該含有選穴組方、針刺手法、留針時(shí)間、針刺頻率等若干內(nèi)容，這些重要因素的確定對(duì)保證針刺療效及療效的可重復(fù)性具有關(guān)鍵作用。孫教授認(rèn)為得氣是針灸取效的關(guān)鍵，取穴務(wù)必得氣。如《靈樞·九針十二原》所說(shuō)：“刺之要，氣至而有效，效之信，如風(fēng)之吹云，明乎若見(jiàn)蒼天”。此外，操作時(shí)要求術(shù)者手法清靈，緩慢進(jìn)針，指虛意到，以意引氣，使經(jīng)脈流注，真氣運(yùn)行，則邪氣自去。

6 加強(qiáng)患者的認(rèn)知治療

孫教授認(rèn)為IBS患者對(duì)疾病病因和危害的不恰當(dāng)認(rèn)知是導(dǎo)致其就醫(yī)的主要原因，有時(shí)超過(guò)其癥狀本身，故認(rèn)知治療是非常重要的。部分患者如能克服疑慮，其癥狀就可明顯減輕，以至于不影響日常生活。認(rèn)知治療的內(nèi)容和目標(biāo)是使患者充分了解IBS屬于“功能性疾病 ”的本質(zhì)，讓患者了解：① IBS是功能性疾病；②沒(méi)有證據(jù)顯示IBS可以直接進(jìn)展成嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤；③通過(guò)生活方式調(diào)整，以及適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，多?shù)患者的IBS癥狀是可以比較理想地改善；④IBS癥狀有可能復(fù)發(fā)，但調(diào)整生活方式可能預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)。

7 病案舉隅

劉某，女，59歲。2017年 7月10日初診。

腹痛腹瀉間作20年余?；颊?0年前開(kāi)始出現(xiàn)腹痛腹瀉，主要表現(xiàn)為晨起腹痛，大便不成形，瀉后痛減，進(jìn)食生冷及油膩食物后腹瀉加重，同時(shí)伴有腹脹、排氣增多。2016年行腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異?！，F(xiàn)患者腹痛腹瀉時(shí)作，3～4次/d，精神易緊張，納差，夜寐差，4h/晚，小便尚調(diào)，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弦。診斷為腸易激綜合征，IBS 病情嚴(yán)重程度調(diào)查表（IBS-SSS）評(píng)分300分，腸道癥狀嚴(yán)重程度屬于重度。辨證為腦神失調(diào)，脾胃虛弱。治以調(diào)神健脾，輔以疏肝。取穴：

百會(huì)，印堂，太沖，足三里，三陰交，天樞，上巨虛，大腸俞。每周3次為1個(gè)療程。

2017年7月24日：針2個(gè)療程后，患者自訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便2次/d，成形，腹痛頻率較前明顯減少，納食可，夜寐6h/晚。IBS-SSS評(píng)分180分。繼續(xù)針灸治療。

2017年8月24日：針6個(gè)療程后，患者訴癥狀不顯，大便1次/d，成形，腹痛偶作，納食佳，夜寐安，IBS-SSS評(píng)分70分。囑患者舒緩情緒，生活規(guī)律，飲食清淡。

按：本案患者為老年女性，以腹痛腹脹伴大便不成形為主苦，病史20余年，期間行多種治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，精神緊張焦慮，導(dǎo)致腦神紊亂，腸腑功能失常，病情反復(fù)發(fā)作；加之平素飲食無(wú)節(jié)，進(jìn)食生冷及油膩，脾胃受損，表現(xiàn)為腹痛腹瀉，大便不成形，納差等癥。治療上取印堂、百會(huì)安神定志，神安則能馭氣控精，調(diào)整臟腑功能；足三里、三陰交健脾助運(yùn)，培補(bǔ)后天，氣血充沛則臟腑得養(yǎng)，功能復(fù)健；太沖一則調(diào)暢情志輔以調(diào)神，一則疏肝以健脾；天樞、大腸俞、上巨虛為腸腑特定穴，三穴配伍旨在調(diào)達(dá)腸腑氣機(jī)，恢復(fù)正常生理功能。調(diào)神健脾針?lè)ㄖ委煴静?，立足于“調(diào)神”之根本，從整體出發(fā)，標(biāo)本兼顧，取穴少而精，手法清靈，可明顯改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。此外，加強(qiáng)患者的認(rèn)知教育，幫助克服自身疑慮亦是臨床取效的關(guān)鍵。

[1] PORTINCASA P，BONFRATE L，DE BARI O，et al. Irritable bowel syndrome and diet[J]. Gastroenterology Report，2017，5（1）： 11.