朱新紅 指導：阮玉東

溫嶺市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 溫嶺 317500

慢性糜爛性胃炎是指各種原因引起的胃黏膜損傷，但損傷不超過黏膜肌層的特殊類型胃炎。隨著胃鏡技術的逐步完善和成熟，慢性糜爛性胃炎已經(jīng)成為消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。慢性糜爛性胃炎在內鏡下可分為平坦糜爛型和隆起糜爛型兩類。有學者研究發(fā)現(xiàn)，隆起糜爛型胃炎容易發(fā)生腸上皮化生及不典型增生[1]，易發(fā)展為胃癌。浙江省基層名中醫(yī)阮玉東主任醫(yī)師以中醫(yī)基本理論為指導，結合慢性糜爛性胃炎的病機特點，采用中醫(yī)辨證治療慢性糜爛性胃炎療效顯著，且不易復發(fā)，今總結其遣方用藥經(jīng)驗如下。

1 升降氣機，以通為順

阮主任認為慢性糜爛性胃炎病機復雜，虛實夾雜，氣滯、熱毒、痰濁、瘀血錯雜為患，而其病機關鍵在于胃氣郁滯，失于和降。胃與脾同居中焦，互為表里，為氣機升降之樞紐，脾主運化，以升為健，胃主收納，以降為和，脾胃升降相因，出入有序，水谷精微才能化生氣血輸布濡養(yǎng)周身。若脾胃氣機升降失常，則百病由生?！爸挝覆〔焕須夥瞧渲我病保钪魅沃委煏r非常強調氣機的升降，常在辨證論治基礎上加用調節(jié)氣機升降的藥對，如桔梗配伍枳殼，升麻配伍杏仁等。桔梗辛、苦、平，《本草求真》載其“系開提肺氣之藥，可為諸藥舟楫，載之上浮，能引苦泄峻下之劑，至于至高之分?！苯酃Ｐ陨。梢T藥上行。枳殼苦、酸、微寒，功專開胸下氣，寬中除脹。桔梗辛開升提，枳殼苦泄沉降，二者配伍，可使清氣得升，濁氣得降，上下通達，氣機因和。對于寒熱錯雜者，可予黃連配伍吳茱萸，陰陽相濟，相反相成，使脾胃功能調和，氣機升降有序；對于氣血壅滯者，可予川楝子配伍延胡索，氣血同調，通達氣機。

另外，胃屬土，肝屬木，“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免”(《血證論》)，胃氣的和降有賴于肝氣的正常疏泄，而肝為剛臟，體陰用陽，肝疏泄功能的正常發(fā)揮有賴于脾胃健運散精于肝，濡養(yǎng)肝體，兩者在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，因此阮主任在治療上重視調肝和胃，指出用藥宜“忌剛用柔”，理氣藥不可過于辛燥，常選用佛手、梅花、郁金、無花果等疏肝解郁，配伍白芍、麥冬、沙參等養(yǎng)陰柔肝之品，使肝體得養(yǎng)，肝疏泄功能正常，氣機升降有序?！皻庵谌?，和則為正氣，不和則為邪氣。”阮主任認為調節(jié)氣機升降應貫穿于慢性糜爛性胃炎治療的始終。

2 化濁解毒，祛邪安正

長期嗜食肥甘厚味、情志失調、感受外邪或勞倦過度引起脾胃損傷，脾失健運，胃受納腐熟功能失常，氣機失調，飲食水谷不能化為精微，反釀生痰濕，停滯中焦，久滯成濁，久郁化熱成毒，濁毒蘊積體內膠結難解，傷津耗氣，損傷胃絡；亦或飲食不節(jié)，濁毒直接從口而入，直傷胃絡?！皾岫尽奔仁遣±懋a物，又是致病因素，蘊積日久，可發(fā)展成萎縮性胃炎、腸化生及不典型增生。阮主任認為痰濁熱毒蘊結胃絡是慢性糜爛性胃炎的病機關鍵，治療上應以化濁解毒為主，結合健脾、行氣、消導等法?；瘽岚ǚ枷慊瘽?、健脾燥濕、淡滲利濕三法，清上、暢中、滲下三管齊下祛除濕濁，芳香化濕選用藿香、佩蘭、砂仁、白蔻仁等；健脾燥濕選用白術、蒼術、半夏、石菖蒲等；淡滲利濕選用茯苓、豬苓、通草、滑石等。配合陳皮、厚樸、木香、佛手、梅花等行氣解郁；炒麥芽、焦山楂、焦神曲、雞內金、地骷髏、萊菔子等消食導滯，化濁清源恢復脾胃升降功能。解毒包括清熱解毒、燥濕解毒、涼血解毒，清熱解毒選用蒲公英、金銀花、連翹、板藍根、敗醬草、紫花地丁等；燥濕解毒藥用黃芩、黃連、黃柏、梔子等；涼血解毒用生地黃、牡丹皮、赤芍、紅藤等。若出現(xiàn)腸上皮化生、不典型增生表明熱毒壅盛，選用白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根、蜀羊泉、香茶菜等解毒抗癌之品。

3 活血通絡，祛瘀生新

慢性糜爛性胃炎病程較長，纏綿反復，久病入絡，胃絡瘀滯。脾胃為氣血生化之源，又為氣機升降之樞紐，脾胃生化有源，升降有序，則氣血運行順暢，無所瘀滯。痰濁熱毒內阻，脾胃升降失常，可影響氣血運行，久必瘀滯胃絡；熱毒之邪可熏灼陰津，陰血不足，血滯為瘀；或熱邪迫血妄行，灼傷脈絡，血溢脈外留而成瘀；氣為血之帥，脾胃虧虛，生化乏源或推動無力，氣虛則血瘀。瘀血產生之后，作為病理產物又可反過來影響機體，加重脾胃功能失調，使氣滯、痰濁、熱毒等進一步加重，同時瘀血又與其他病理因素相兼并見，相互影響及相互轉化，形成惡性循環(huán)。因此，阮主任認為瘀血阻絡是慢性糜爛性胃炎的主要病理基礎，強調活血化瘀應貫穿于慢性糜爛性胃炎治療的始終?，F(xiàn)代藥理研究也表明，活血化瘀藥物能改善機體微循環(huán)，增加胃黏膜血流量，使損傷的黏膜細胞得以修復，促進胃黏膜腺體再生[2]。臨證時需辨別氣滯血瘀、痰濁血瘀、熱毒血瘀、氣虛血瘀、陰虛血瘀的不同，辨證選用行氣活血、祛痰化濁活血、清熱涼血活血、益氣活血和滋陰活血等法。在活血藥的選擇上，阮主任喜用丹參、當歸、延胡索、三七、乳香、沒藥等活血不傷陰且歸經(jīng)入脾胃經(jīng)的藥物，若伴有出血，則加紅藤、地榆炭、血余炭、三七、蒲黃等達到止血不留瘀、化瘀不傷正的效果。

4 制酸護膜，衷中參西

現(xiàn)代醫(yī)學認為，慢性糜爛性胃炎的發(fā)生與各種致病因素引起胃黏膜血流減少或正常黏膜防御機制破壞加上胃酸和胃蛋白酶對胃黏膜的損傷作用有關[3]，且西藥抑酸劑和胃黏膜保護劑的使用可使大部分患者癥狀緩解，糜爛愈合，但停藥后容易出現(xiàn)癥狀反復，且長期應用抑酸劑可導致萎縮性胃炎、腸上皮化生及上皮內瘤變的發(fā)生率增加。阮主任在中醫(yī)辨證的基礎上，臨證時常選用具有抑酸護膜的中藥藥對，療效滿意，且無上述副反應。常用藥對為烏賊骨配伍浙貝母，煅瓦楞子配伍生甘草，白及配伍烏藥。烏賊骨味咸、澀，性微溫，歸脾腎經(jīng)，沉降收斂，具有制酸止痛、收斂止血之功效；浙貝母味苦，性寒，歸肺心經(jīng)，具有清熱化痰、散結消癰之功效；兩者配伍，一寒一熱，一收一散，既能中和胃酸，又促進胃黏膜炎癥吸收，使胃黏膜損傷修復；煅瓦楞子咸、平，消痰軟堅，化瘀散結，制酸止痛，善入血分，走而不守為動藥；生甘草甘、平，補中益氣，清熱解毒，緩急止痛，甘緩善守為靜藥，配伍煅瓦楞子動靜結合，可緩后者質重傷胃之弊。白及苦、甘、澀、寒，歸肺胃肝經(jīng)，收斂止血，消腫生肌；烏藥辛、溫，行氣止痛，溫陽散寒；兩藥配對，辛開苦降，收斂升肌而不留瘀斂

邪，溫通行氣而無出血之弊，可改善胃腸道血液循環(huán)，增加胃

黏膜局部血供，促進糜爛愈合。

5 病案舉例

王某，男，38歲，2017年3月20日初診。主訴：反復胃脘部脹滿疼痛1年。患者1年前無明顯誘因下出現(xiàn)胃脘部脹滿、疼痛，進食后明顯，伴有噯氣、燒心、泛酸，于當?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示：慢性胃炎伴胃竇糜爛。病理檢查示：(胃竇)黏膜慢性中度炎癥，急性活動中度，幽門螺桿菌Hp(+)。予西藥根除Hp及抑酸護膜治療后復查Hp陰性，但上述癥狀無明顯緩解。刻下：胃脘部脹痛，伴噯氣、泛酸、燒心，口苦口黏，納食減少，大便黏膩不爽，舌暗紅、苔白膩，脈細弦。中醫(yī)診斷：胃脘痛(濕熱蘊結，壅滯中焦)，治以清熱祛濕，理氣通絡，抑酸護膜為法。處方：浙貝母、烏藥、白及、當歸、延胡索、佛手、厚樸、茯苓、竹茹、枳殼、桔梗各10 g，煅瓦楞子、山藥、炒白芍各20 g，蒲公英、海螵蛸各15 g，甘草、黃連各5 g，陳皮6 g。7劑，每天1劑，水煎服。并囑患者規(guī)律飲食，忌辛辣生冷食物。

3月28 日二診：服藥后患者胃脘疼痛明顯減輕，偶有燒心，無口苦、噯氣、泛酸等，納食及大便好轉，舌淡紅、苔白略膩，脈細弦。上方去黃連、厚樸、竹茹、陳皮，山藥加至30 g，再加薏苡仁30 g。繼進14劑。其后諸癥好轉，胃脘脹痛基本消失，胃納可，大便調，后根據(jù)癥狀略有加減，連服3月余。2017年6月復查胃鏡示：慢性淺表性胃炎。病理檢查示：(胃)黏膜慢性輕度淺表性炎，Hp(-)。

按：患者平素思慮過重，損傷脾氣，又因飲食不節(jié)，釀生痰濕，痰濕郁久化熱，凝滯氣血，濕熱氣血壅滯中焦，不通則痛，故見胃脘脹滿疼痛；脾失健運，飲食不消，故進食后脹痛加重；中焦壅滯，脾氣不得升，胃氣不得降，故見噯氣、反酸。濕熱日久，耗傷胃陰，故見燒心，脈細弦?？诳嗫陴?，大便黏膩，舌暗紅、苔白膩，均為濕熱壅滯中焦之征象。方中以黃連、竹茹、茯苓、蒲公英、浙貝母清利中焦?jié)駸?，化濁解毒；厚樸、烏藥、佛手、枳殼、桔梗、陳皮調暢中焦氣機；當歸、延胡索活血通絡；山藥、炒白芍養(yǎng)陰和胃；海螵蛸、煅瓦楞子、白及制酸護膜；甘草調和諸藥，與白芍合用又可緩急止痛。諸藥合用，共奏清熱化濁、行氣活血、制酸護膜之效。二診胃脘疼痛減輕，偶有燒心，舌淡紅、苔白略膩，脈細弦，濕熱濁毒漸清，脾胃陰傷未復，故去黃連、厚樸、竹茹、陳皮等苦寒溫燥之品，加大山藥用量以增強養(yǎng)陰和胃之力，濕熱之邪易留戀不去，更加薏苡仁健脾清熱利濕。其后隨癥加減治療3月余，復查胃鏡報告示胃部糜爛已消。