桑海艷，張國海 指導(dǎo)：李發(fā)枝

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

李發(fā)枝教授系河南中醫(yī)藥大學(xué)金匱要略教研室原主任、第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、全國名老中醫(yī)藥專家李發(fā)枝傳承工作室指導(dǎo)老師、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治艾滋病專家組成員、河南省中醫(yī)管理局中醫(yī)藥治療艾滋病專家組組長。李教授從醫(yī)五十余載，學(xué)宗內(nèi)經(jīng)，法崇仲景，旁及東垣，方采諸家，主張方證相應(yīng)、專方專病與辨證論治相結(jié)合，擅長診治內(nèi)、婦、兒科疑難病癥。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將李教授運(yùn)用大柴胡湯治療胃食管反流病所致咳喘的經(jīng)驗介紹如下。

1 大柴胡湯治療胃食管反流病所致咳喘的理論基礎(chǔ)

胃食管反流病的癥狀很多，除典型的癥狀如燒心、泛酸、胸骨后痛外，還有一些不典型癥狀和食管外表現(xiàn)，也即消化道外表現(xiàn)，如哮喘、慢性咳嗽、咽部異物感、聲音嘶啞、非心源性胸痛等。目前，對胃食管反流病出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的機(jī)制有2種觀點：一是微吸入(micro-aspnation)；二是迷走神經(jīng)反射，兩者引起氣道高反應(yīng)的基礎(chǔ)上食管括約肌壓力減弱，以及咽食管不協(xié)調(diào)活動也是容易引起氣道癥狀的原因。因此，胃食管反流性咳嗽屬于胃食管反流病的一種特殊類型，胃食管反流病是慢性咳嗽的常見病因。

大柴胡湯出自《傷寒雜病論》，具有和解少陽、清解陽明里熱的功效，主治少陽陽明合病。原文“……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！薄皞l(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！薄鞍粗南聺M痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。”李教授最初用“大柴胡湯加烏梅”治療胃食管反流病效果較好[1]。李教授在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，很多久治不愈的慢性咳嗽，若出現(xiàn)“咳嗽夜甚”“平臥重，側(cè)身減”“按之心下滿痛”等特征時，多為胃食管反流病引起的咳嗽，用大柴胡湯加干姜、五味子、烏梅等治療，方證相應(yīng)，療效頗佳[2]。

“咳嗽夜甚，平臥重，側(cè)身減”即柴胡證“胸脅苦滿”的另一種表現(xiàn)；而“按之心下滿痛”則是大柴胡湯方證的主癥?！督饏T要略·痰飲咳嗽病》篇曰“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲?！薄翱人砸股酢睘橹э嫷囊环N表現(xiàn)，夜間屬陰，支飲亦為陰邪，陰邪旺于陰分，故加干姜、五味子以治之。干姜，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》曰：“味辛，溫，大熱，無毒。主胸滿咳逆上氣……”；五味子，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》曰：“味酸溫，主益氣，咳逆上氣……”；烏梅，《本經(jīng)》曰：“味酸平。主下氣，除熱，煩滿，安心……”，《本草經(jīng)疏》曰：“熱傷氣，邪客于胸中，則氣上逆而煩滿，心為之不安。烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元，故主下氣……”，說明烏梅能降膽胃上逆之氣而除熱，故用之。

2 病案舉例

2.1 反流性咳嗽綜合癥（即胃食管反流性咳嗽） 例1：范某，男，39歲。2016年7月29日初診，以“間斷性咳嗽2月余，加重1周”為主訴就診?，F(xiàn)癥：咽癢，咳嗽夜甚，吐白痰，按之心下滿痛，時流清涕，納可，失眠，小便正常，大便每天4～5次，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦。2015年5月22日，河南省人民醫(yī)院電子腸鏡檢查報告：直腸炎、直腸多發(fā)息肉，內(nèi)鏡下APC治療術(shù)(即內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù))。2015年5月22日，河南省人民醫(yī)院電子食管、胃鏡檢查報告：反流性食管炎(A級)、慢性紅斑性胃竇炎。西醫(yī)診斷：胃食管反流性咳嗽，中醫(yī)診斷：咳嗽(膽胃不和)，治法：利膽和胃、降逆止咳，處方：生牡蠣30 g，柴胡24 g，烏梅、僵蠶各20 g，清半夏、炒枳實、干姜、五味子各12 g，黃芩、白芍、防風(fēng)各10 g，甘草15 g。顆粒劑，7劑，每天1劑，水沖服。

2016年8 月12日二診：服上方后咳嗽、咽癢均減輕，但因前幾天外感發(fā)熱，又輸液后癥狀加重。處方：柴胡、桂枝各24 g，威靈仙、白芍、烏梅、僵蠶各20 g，黃芩10 g，清半夏18 g，干姜、五味子各12 g，甘草15 g，吳茱萸6 g。顆粒劑，7劑，每天1劑，水沖服。

2016年8月30日三診：服上方咳嗽減輕，大便正常，但聞異味及受涼后易出現(xiàn)咳嗽，胸悶，吐白痰。用上方加紫蘇葉20 g，厚樸12 g。顆粒劑，12劑，每天1劑，水沖服。并囑其禁食生冷油膩之物，禁食排骨湯、肥肉、炒雞蛋等，避免受涼。上方服完后，電話隨訪已痊愈。

按：此患者為典型的胃食管反流性咳嗽，電子食管鏡、胃鏡診斷為反流性食管炎，又有咽癢、咳嗽夜甚等食管外表現(xiàn)，故用大柴胡湯加味治療，病人有直腸多發(fā)息肉病史，故方中加入僵蠶、烏梅為濟(jì)生烏梅丸之意，李教授常用此治療各種息肉類疾病。二診時，因患者受涼后感冒，故方中加入桂枝，有柴胡桂枝湯之意，以兼治其太陽表證。三診時，患者又述聞異味及受涼后易出現(xiàn)咳嗽、胸悶等癥狀，故在上方基礎(chǔ)上又加入紫蘇葉、厚樸，有半夏厚樸湯之意，李教授多用半夏厚樸湯治療“聞異味發(fā)作或加重”的咳嗽。李教授在臨證時強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合的原則，常常告誡我們，首先要明確西醫(yī)的病，再根據(jù)患者所出現(xiàn)的癥狀，辨證使用何方證，即方證相應(yīng)。該患者西醫(yī)已明確診斷為反流性食管炎，加之出現(xiàn)的食管外表現(xiàn)，可判定為胃食管反流性咳嗽，故以大柴胡湯為基本方，但每次來診時，又根據(jù)其兼見的癥狀，隨證加減，辨證治療。由此可見，李教授臨證時多采用辨病與辨證相結(jié)合，選方用藥既有原則性又有靈活性[3]。

例2：王某，女，78歲，2016年7月21日初診，以“咳嗽，咽癢20天”為主訴就診?，F(xiàn)癥：咽癢，咳嗽夜甚，吐少許白黏痰，右上腹壓痛，便秘，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：胃食管反流性咳嗽，中醫(yī)診斷：咳嗽(膽胃不和)，治法：利膽和胃、降逆止咳，處方：柴胡、白芍各20 g，清半夏、干姜、五味子各12 g，烏梅15 g，炒枳實、黃芩、甘草各10 g，大黃3 g。3劑，每天1劑，水煎服。

2016年7 月25日復(fù)診：服上方3劑后咳嗽、咽癢大減，患者因不方便熬藥，上方改為顆粒劑。處方：柴胡24 g，黃芩、白芍、烏梅各20 g，清半夏18 g，炒枳實、干姜、五味子各12 g，大黃3 g，甘草9 g。7劑，每天1劑，水沖服。上方服后告愈。

按：多數(shù)反流性咳嗽綜合癥患者沒有燒心、反酸等胃食管反流病的典型癥狀，而只表現(xiàn)為咳嗽、咽癢等食管外癥狀。李教授在臨證時往往抓住其特異性癥狀“咳嗽夜甚”，患者又有右上腹壓痛、便秘等癥狀均為大柴胡湯證的適應(yīng)證，故用大柴胡湯加味治之。方證相應(yīng)，效如桴鼓。

2.2 反流性哮喘綜合癥（即胃食管反流所致哮喘） 例3：張某，女，60歲，2016年9月13日初診，以“哮喘4年”為主訴就診?，F(xiàn)癥：咳嗽，吐白痰，易夜間發(fā)作，遇冷或聞異味均加重，燒心，反酸，二便正常。舌質(zhì)紅、苔薄少，脈弦。2015年6月10日在三門峽市中醫(yī)院肺功能報告單示：肺通氣功能正常，小氣道功能中度減退。2015年12月9日在三門峽市中醫(yī)院肺功能報告單示：支氣管舒張試驗陽性。2016年9月13日河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院彩超示：膽囊壁毛糙。曾按常規(guī)哮喘治療，服用β受體激動劑和糖皮質(zhì)激素，療效欠佳。西醫(yī)診斷：反流性哮喘綜合癥，中醫(yī)診斷：哮喘(膽胃不和)，治法：利膽和胃、降逆止喘，處方：柴胡、白芍各20 g，烏梅15 g，黃芩、清半夏、炒枳實、干姜、五味子、紫蘇葉、厚樸、大腹皮各12 g，甘草10 g，大黃3 g。12劑，每天1劑，水煎服。

后續(xù)服上方至2016年10月11日復(fù)診，自述服上方后咳嗽基本愈，但仍夜半后燒心。用上方加威靈仙20 g。14劑，每天1劑，水煎服。后告愈。

按：此患者哮喘4年，按常規(guī)哮喘治療乏效，初診時的癥狀為咳嗽，夜間易發(fā)作，且伴有燒心、泛酸等癥狀，加之肺功能檢查結(jié)果可診斷為反流性哮喘綜合癥。而此類患者多伴有膽囊的問題，故李教授讓其查消化系統(tǒng)的超聲，以了解膽囊的情況，彩超結(jié)果提示：膽囊壁毛糙。這也提供了運(yùn)用大柴胡湯的依據(jù)。該患者的咳嗽還表現(xiàn)為遇冷或聞異味均加重，故方中又加入紫蘇葉、厚樸有半夏厚樸湯之意，又加入大腹皮等以寬胸理氣。

2.3 間質(zhì)性肺炎（肺纖維化） 例4：常某，女，69歲，2016年6月20日初診，以“陣發(fā)性咳嗽3年”為主訴就診?，F(xiàn)癥：陣發(fā)性咳嗽，胸悶，氣短，吐黃痰，燒心，泛酸，汗出，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦。2016年1月9日，河南省人民醫(yī)院CT示：雙肺間質(zhì)性改變。曾多次中西藥治療均乏效。西醫(yī)診斷：間質(zhì)性肺炎，中醫(yī)診斷：咳嗽(膽胃不和)，治法：利膽和胃、降逆止咳，處方：柴胡24 g，蘆根、冬瓜仁、薏苡仁各30 g，黃芩、白芍、烏梅各20 g，清半夏18 g，炒枳實、干姜、五味子各12 g，桃仁10 g，甘草9 g。顆粒劑，7劑，每天1劑，水沖服。

2016年6 月29日二診：服上方1劑咳嗽即大減，胸悶、氣短、燒心、泛酸等癥狀均大減，另伴手關(guān)節(jié)疼，上方加桂枝18 g。12劑，每天1劑，水沖服。

間斷以上方加減服藥至2016年9月13日，咳嗽、胸悶等癥狀已基本消失。

按：該病例為間質(zhì)性肺炎患者，其表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽，經(jīng)中西藥常規(guī)治療，久治不愈，而該患者又伴有泛酸、燒心等反流癥狀，故李教授考慮按胃食管反流病食管外表現(xiàn)進(jìn)行論治。故用大柴胡湯加味治之，又合千金葦莖湯以治其原發(fā)病間質(zhì)性肺炎。有人認(rèn)為酸反流是特發(fā)性肺纖維化的一個病因，故間質(zhì)性肺炎的患者，若伴有泛酸、燒心等反流癥狀，且常規(guī)治療乏效時，可考慮從胃食管反流病食管外表現(xiàn)論治。

3 討論

李教授認(rèn)為胃食管反流性咳嗽的病機(jī)為膽胃邪熱上逆兼支飲(六經(jīng)辨證為少陽陽明并病兼太陰病)，方選大柴胡湯加干姜、五味子、烏梅等。臨床運(yùn)用本方證的辨證要點為：咳嗽夜甚，平臥重，側(cè)身輕，吐黃或白痰，按之心下滿痛，大便干或正常，或伴有燒心、泛酸或胸骨后疼痛等癥狀，或有胃食管反流病的病史，或消化系統(tǒng)彩超檢查有膽囊壁毛糙，或有膽囊息肉或膽結(jié)石或膽囊摘除術(shù)的病史。

臨床上對于一些久治不愈或反復(fù)發(fā)作或原因不明的頑固性咳嗽，應(yīng)考慮可能是胃食管反流病引起的呼吸系統(tǒng)疾病。此時應(yīng)詳細(xì)詢問病史，了解有無噯氣、泛酸、燒心、胸骨后疼痛等胃食管反流癥狀，并進(jìn)一步作相關(guān)檢查，一旦確診有胃食管反流病的存在，即可應(yīng)用大柴胡湯加減治療。臨床上，此類患者的咳嗽多發(fā)生在夜間，平臥位會加重，側(cè)臥位或站立時會減輕。故李發(fā)枝教授將此類咳嗽的特異性癥狀歸納為“咳嗽夜甚、平臥重、側(cè)身減”，此特異性癥狀也是臨床運(yùn)用大柴胡湯的主要辨證要點。