楊德福

廣州中醫(yī)藥大學(xué)溫病教研室，廣東 廣州 510405

現(xiàn)行《溫病學(xué)》教材提出治療風(fēng)熱犯衛(wèi)證，選用銀翹散。對風(fēng)熱犯衛(wèi)證發(fā)熱、惡寒、汗出異常、舌及脈病機分析如下：“風(fēng)熱之邪郁遏衛(wèi)表，正邪相爭而發(fā)熱；表陽被遏，失于溫煦，故見惡寒；衛(wèi)氣郁閉，腠理開合不利則少汗或無汗；……舌邊尖紅苔薄白欠潤，脈浮數(shù)為風(fēng)熱在表之征。”[1]認(rèn)為風(fēng)熱病邪直接侵犯衛(wèi)表為銀翹散證的病機，病位主要在衛(wèi)表。根據(jù)風(fēng)熱病邪的特性、致病特點以及溫病文獻，此種解釋令人費解。

追根溯源，仔細研讀《溫病條辨》[2]對銀翹散的相關(guān)論述，筆者認(rèn)為《溫病學(xué)》教材中的上述病機分析不符合吳鞠通的本意，值得商榷。方劑學(xué)也將銀翹散歸為辛涼解表的代表方。通讀《溫病條辨》，結(jié)合吳鞠通的自注，可以得出銀翹散并非辛涼解表劑，針對的病機不是風(fēng)熱犯表之表熱證，而是風(fēng)熱郁肺、衛(wèi)失疏泄(衛(wèi)氣功能因肺熱而間接受到影響)證即衛(wèi)分證。本文以吳鞠通本人的論述為主要依據(jù)，結(jié)合其他溫病醫(yī)家的觀點，闡述如下。

1 吳鞠通強調(diào)太陰溫病(銀翹散證)的病位主要在肺

《溫病條辨》上焦篇第3條提出太陰溫病的脈癥：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱，自汗，口渴，或不渴而咳，午后熱甚者，名曰溫病[2]?！逼湓谧宰⒅型ㄟ^與傷寒對比，解釋太陰溫病初起的病因病機。如肺主化氣，肺病不能化氣，氣郁則身亦熱也。太陰自汗，皮毛開也，肺亦主衛(wèi)?？?，肺氣郁也。脈不緩不緊而動數(shù)者，風(fēng)火相煽之象，經(jīng)謂之躁。兩寸獨大，火克金也。發(fā)熱、自汗、咳、脈數(shù)均為溫邪犯肺引起，溫病初起并非少汗或無汗。上焦篇第2條：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！贝藯l自注云“溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰。太陰金也，溫者火之氣，風(fēng)者火之母，火未有不克金者，故病始于此?！贝藘蓷l條文均顯示太陰溫病(如風(fēng)溫)初起，溫邪主要直接犯肺，邪熱在肺，肺氣郁，間接影響衛(wèi)氣的功能(肺合皮毛，“肺亦主衛(wèi)”)。

吳鞠通對溫病惡風(fēng)寒有二種解釋。其一，在上焦篇第4條：“雖曰溫病，既惡風(fēng)寒，明是溫自內(nèi)發(fā)，風(fēng)寒從外搏，成內(nèi)熱外寒之證”。即溫病初起惡風(fēng)寒為兼有風(fēng)寒犯表，為客寒包火證。其二，“溫病之惡寒，肺合皮毛而亦主表，故亦惡風(fēng)寒也”。此句吳鞠通未詳細解釋，但其在學(xué)術(shù)上非常推崇葉天士。葉天士認(rèn)為溫病如風(fēng)溫、溫?zé)岢跗饻匦胺阜?，肺氣不得轉(zhuǎn)輸，可以引起惡寒、發(fā)熱。這一認(rèn)識可作為吳鞠通認(rèn)為有惡寒的一個注解。筆者認(rèn)同葉天士的這種解釋。以上兩種解釋均不是《溫病學(xué)》教材所論述的“風(fēng)熱之邪直接犯表，郁遏衛(wèi)表，表陽被遏”。吳鞠通還認(rèn)為太陰溫病初起可無惡風(fēng)寒：“溫?zé)嶂?，春夏氣也。不惡風(fēng)寒，則不兼寒風(fēng)可知，此非辛涼秋金之氣，不足以解之……故改從《內(nèi)經(jīng)》風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘法”。

2 銀翹散的主治證候并非表熱證，而是肺熱證

前人謂“有一分惡寒，便有一分表證”。銀翹散主治熱在手太陰(肺)，惡寒不是必見癥，即并無風(fēng)熱等溫邪直接客于肌表，無表邪可解。如上焦篇第4條：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之。但惡熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之?！鄙辖蛊?條：“太陰溫病，惡風(fēng)寒，服桂枝湯已，惡寒解，余病不減者，銀翹散主之”。其下自注曰：“惡寒已解，是全無風(fēng)寒，止余溫病”。可見銀翹散針對的并不是表熱證，而是肺熱證。

3 銀翹散組方原則針對的病機主要為熱郁于肺，并非風(fēng)熱郁表

吳鞠通在銀翹散方論中說：“病自口鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無益也。”明確指出溫邪由口鼻吸受，邪熱在肺不在表。本方謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”及“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之訓(xùn)?！帮L(fēng)淫于內(nèi)”“熱淫于內(nèi)”亦指明銀翹散所治邪熱在內(nèi)不在表。

4 銀翹散的組成、劑量及配伍提示其針對病機不是風(fēng)熱在表

吳鞠通認(rèn)為銀翹散為辛涼平劑，純?nèi)磺迕C上焦。該方中銀花、連翹用量獨大，為君藥，主要作用為辛涼透散在內(nèi)之熱外出，無直接解表之功。如上焦篇第24條論述手太陰暑溫證治，用新加香薷飲。方解中“(去黃連)易以連翹、銀花，取其辛涼達肺經(jīng)之表，純從外走，不必走中也”。上焦篇第53條論述心瘧證治，用加減銀翹散(金銀花、連翹、玄參、麥冬、犀牛角)，自注中云“以加減銀翹散清肺與膈中之熱，領(lǐng)邪出衛(wèi)”，顯然指金銀花、連翹的作用。“領(lǐng)邪出衛(wèi)”指二藥能透內(nèi)郁之熱出于衛(wèi)表，從外而散，不是清除在衛(wèi)表之邪熱。辛溫之品荊芥、淡豆豉起什么作用？吳鞠通認(rèn)為其能芳香逐穢解毒(宗喻嘉言芳香逐穢之說)。但上焦篇第50條論治溫瘧用白虎加桂枝湯，他認(rèn)為辛溫之品桂枝能“領(lǐng)邪外出，作向?qū)е?，得熱因熱用之妙”。比照此條思路，可認(rèn)為少量辛溫之品荊芥、淡豆豉配伍大隊辛涼藥物亦有此“熱因熱用之妙”，辛溫走表，引導(dǎo)內(nèi)郁于肺之邪熱外出。此“表藥”并非用來發(fā)汗解表。上焦篇第11條：“太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之。”自注云：“以銀翹散敗溫毒”，說明銀翹散的作用主要為辛涼泄熱解毒?！耙延眠^表藥者，去豆豉、芥穗、薄荷”。則提示熱在上焦，雖內(nèi)入血分，未用過“表藥”者，仍可用銀翹散原方，其中豆豉、芥穗雖為辛溫之品，但配合辛涼輕清藥物可加強透熱外出。但已用過“表藥”，則可能汗出陰傷，辛溫走表之品不宜再用，以免再傷陰液。中焦篇第13條：“下后無汗脈浮者，銀翹湯(金銀花、連翹、竹葉、甘草、麥冬、生地黃)主之”。論述下后邪氣還表。其病機為下后里氣得通，熱邪趨于表(脈浮)，但陰液耗傷不能作汗，使熱不能隨汗外出而解。提出“逐邪者隨其性而宣泄之，就其近而引導(dǎo)之”，即《內(nèi)經(jīng)》之因勢利導(dǎo)。治宜生地黃、麥冬甘寒增液滋汗源，“銀花、連翹解毒而輕宣表氣”。此處所謂的“還表”，并非病機演變?yōu)樾盁嵩诒恚鴮嵵感盁嶷呄蛴诒恚霾荒艹龅臓顟B(tài)，表并無邪存在?？梢娊疸y花、連翹主要功用為清熱解毒，輕清透熱外出，本身無解表之功。

5 源于太陽傷寒表實證的病機認(rèn)識來解釋銀翹散病機存在誤導(dǎo)

《溫病學(xué)》教材對銀翹散病機的解釋，不知源于何種文獻。筆者認(rèn)為可能是受到《傷寒論》太陽傷寒表實證病機分析的影響所致。太陽傷寒為急性外感熱病，初起有表證，為寒邪束表之表實證，故見惡寒明顯、發(fā)熱、無汗、脈浮緊。溫病亦為急性外感熱病，初起表現(xiàn)為衛(wèi)分證，只將致病之邪簡單地由寒邪置換為風(fēng)熱病邪，來解釋惡寒、發(fā)熱、脈浮的病機，此三者為表證的最主要表現(xiàn)，具體解釋如本文開頭溫病教材中所述。全然不考慮風(fēng)熱病邪為陽熱之邪，其性升散發(fā)泄，如何能客于表、遏表陽進而閉郁衛(wèi)氣。此點已有學(xué)者指出[3]。吳鞠通本人亦認(rèn)為“溫為陽邪，此論中亦言傷風(fēng)，此風(fēng)從東方來，乃解凍之溫風(fēng)也，最善發(fā)泄。陽盛必傷陰，故首遏太陰經(jīng)中之陰氣，而為咳嗽、自汗、口渴、頭痛、身熱、尺熱等證”?！笆锥籼幗?jīng)中之陰氣”即邪熱犯肺，傷陰液。

6 溫病醫(yī)家對風(fēng)溫初起(衛(wèi)分證)病機的認(rèn)識有異于衛(wèi)表證

溫病醫(yī)家反復(fù)強調(diào)溫邪襲人，從口鼻而入，非從皮毛肌表而入，發(fā)病則邪已在里而不在表。葉天士《臨證指南醫(yī)案》[4]風(fēng)溫、溫?zé)衢T所載醫(yī)案提示風(fēng)溫初起病機為風(fēng)溫(熱)入肺，肺氣不得舒轉(zhuǎn)，周身氣阻。直接病位主要在肺，間接累及衛(wèi)氣的功能。如謝案“溫邪上受，內(nèi)入乎肺，肺主周身之氣，氣窒不化，外寒似戰(zhàn)栗，其溫邪內(nèi)郁，必從熱化”。郭案“風(fēng)溫入肺，氣不肯降，形寒內(nèi)熱，胸痞，皆膹郁之象”等，治療宜辛涼輕劑。現(xiàn)代著名溫病醫(yī)家趙紹琴前輩亦提出溫?zé)岵〕跗?，邪由口鼻而入，先犯肺而波及衛(wèi)，強調(diào)治宜“辛涼疏衛(wèi)”，即用辛涼輕清之品透泄肺之郁熱，疏通衛(wèi)分，助熱外出。不應(yīng)一見高熱即過用寒涼，冰伏氣機，使熱不能外達。尤其反對“辛涼解表”提法，認(rèn)為表無邪，表未閉，無須解表[5]。

總而言之，銀翹散源于《溫病條辨》，應(yīng)從原著全書的角度全面理解其所針對的病機。風(fēng)溫初起，不宜稱為風(fēng)熱表證或風(fēng)熱犯衛(wèi)證，應(yīng)稱衛(wèi)分證。衛(wèi)分證的病機為風(fēng)熱犯肺，熱郁于肺，肺失宣降，衛(wèi)失疏泄。其特點為肺衛(wèi)同病，熱未盛，尚未入氣分(入氣標(biāo)志為壯熱、口大渴多飲、舌紅赤苔干，脈洪數(shù))，但亦不在肌表，銀翹散即針對此病機而設(shè)。銀翹散不是辛涼解表劑，銀翹散證針對的病機不宜采用現(xiàn)行《溫病學(xué)》教材觀點。以上認(rèn)識，不當(dāng)之處，請同道斧正。(附注：文中條文及自注，無特別注明者，均來源于同一書《溫病條辨》)