牛小娟，吳海娟，王春雨，羅曉紅

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

糖尿病發(fā)展到今天已成為第三大慢性非傳染性疾病，嚴(yán)重威脅著人類的健康，據(jù)近年流行病學(xué)調(diào)查顯示我國已成為世界第一糖尿病大國[1]。新診斷2型糖尿病作為糖尿病治療人群的重要組成部分，近10年引起了國內(nèi)外的廣泛關(guān)注[2]，近年來我國學(xué)者結(jié)合本土醫(yī)療特色，在基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐中已初步創(chuàng)立了中西醫(yī)結(jié)合診治新診2型糖尿病的模式, 本文通過整理和總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)，將中西醫(yī)結(jié)合治療新診2型糖尿病的研究進(jìn)展綜述如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)理論的不斷滲透

1.1新診2型糖尿病的中醫(yī)病名的沿革 中醫(yī)對(duì)新診2型糖尿病的認(rèn)識(shí)自古有之，認(rèn)為其屬于“消渴”的范疇，然而縱觀古代文獻(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)，古代各大醫(yī)家皆以“消”作為疾病的臨床診斷依據(jù)，具體表現(xiàn)即為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)典型的“三多一少”癥狀。然而隨著現(xiàn)代檢測技術(shù)的不斷提高，體檢的不斷推廣，確診糖尿病的時(shí)間明顯縮短，一般在患者并未出現(xiàn)典型癥狀時(shí)即已被診斷，同時(shí)隨著降糖藥及胰島素的廣泛應(yīng)用改變了疾病發(fā)展的進(jìn)程,以至于出現(xiàn) “三多一少”的典型癥狀時(shí)病情可能已發(fā)展到了疾病的后期，故結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)的診斷特色，我國部分學(xué)者適時(shí)的將新診2型糖尿病從消渴中分離出來，并將其歸到消渴之前的“脾癉”“消癉”的階段中[3]。

1.2新診2型糖尿病中西醫(yī)病因、病機(jī)理論的交叉兼容

1.2.1新診2型糖尿病中西醫(yī)病因理論的交叉兼容 中醫(yī)認(rèn)為發(fā)生新診T2DM的內(nèi)因?yàn)橄忍旆A賦不足、五臟柔弱，正如《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者善病消癉，”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則證實(shí)嬰兒在胚胎期如果營養(yǎng)不良則可增加糖尿病的易患性和發(fā)病率[4]，這與中醫(yī)的先天稟賦不足的觀點(diǎn)不謀而合。除此之外，中醫(yī)還指出該病的發(fā)生發(fā)展與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、房勞過度等一系列外因亦有關(guān)。飲食無節(jié)導(dǎo)致脾胃功能受損, 使水谷津微利用失常，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)為消渴病。孫思邈在《備急千金要方》一書中重點(diǎn)闡述了酒精和糖尿病的關(guān)系，其認(rèn)為酒性酷熱，長期過量飲酒則使五臟干燥，最終進(jìn)展為糖尿病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則從分子生物學(xué)論證飲食失控則會(huì)導(dǎo)致脂肪細(xì)胞分泌失調(diào)加重胰島素抵抗，同時(shí)從糖酵解過程、氧化應(yīng)激、誘導(dǎo)細(xì)胞因子生成增多、啟動(dòng)凋亡等不同途徑證實(shí)了酒精可以造成糖代謝、胰島功能障礙[5]，中醫(yī)對(duì)消渴病的飲食觀可以說是現(xiàn)代環(huán)境因素的啟蒙認(rèn)知。七情失調(diào)導(dǎo)致肝失疏泄，從而影響肺的宣肅、脾胃的運(yùn)化、腎的封藏，進(jìn)而水道郁結(jié)，津液輸布失常，終發(fā)為消渴，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案·三消》云：“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消癥大病?！苯鼛啄?，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胰島素的分泌受下丘腦-垂體-胃腸軸( 腸 腺、胰 腺 )的控制調(diào)節(jié),長期的抑郁、焦慮可導(dǎo)致上述內(nèi)分泌軸紊亂,誘發(fā)或加重糖尿病胰島素抵抗，這為中醫(yī)七情導(dǎo)致消渴提供了科學(xué)依據(jù)[6]。

1.2.2新診2型糖尿病中西醫(yī)病機(jī)理論的交叉兼容 脾虛是2型糖尿病發(fā)生的基本環(huán)節(jié)，有學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)之“脾”及《難經(jīng)》所載“散膏”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胰腺有很高的重合度，胰腺可作為脾論治消渴的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。脾的功能是運(yùn)化水谷精微，并傳輸至全身，《內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論》很好地概括了這一過程:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺……水精四布,五經(jīng)并行，”這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胰腺內(nèi)外分泌腺的作用機(jī)制如出一轍，食物經(jīng)胰腺外分泌腺分泌的各種消化酶消化食物的過程相當(dāng)于脾腐熟水谷升清的過程，研究已證明胰腺分泌的胰淀粉酶、胰蛋白酶在脾虛小鼠模型中分泌功能較正常組低下[7]；同時(shí)胰島素通過促進(jìn)葡萄糖的利用并將其運(yùn)送至靶器官肝臟、肌肉及脂肪組織進(jìn)行糖原合成及異生與脾運(yùn)輸水谷精微至四肢百骸，五臟六腑過程相似[8]，轉(zhuǎn)化運(yùn)輸過程中的糖、蛋白質(zhì)、脂肪等物質(zhì)與中醫(yī)的水谷精微物質(zhì)高度一致。血瘀貫穿于糖尿病的始終,是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的病理基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為血不活則有瘀滯，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高血糖、高血脂、高血黏使血流緩慢, 導(dǎo)致糖尿病患者動(dòng)脈硬化、微血管病殊途同歸,為中醫(yī)采取活血化瘀治療提供了微觀依據(jù)。

1.3新診2型糖尿病中醫(yī)宏觀辨證與微觀實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)之間的互補(bǔ)結(jié)合 辨證施治是中醫(yī)診治疾病的靈魂，但因其主觀性比較大，缺乏客觀指標(biāo)，故臨床可操作性、可重復(fù)性差。近年來，我國許多中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者以此為突破口，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段從不同方面橫向探討了新診T2DM中醫(yī)證型與客觀指標(biāo)的關(guān)系,研究顯示在糖代謝方面，陰虛熱盛型患者的異常程度高于其他組(P<0.05)[9]；在血脂代謝方面，痰濕中阻型的三酰甘油水平高于其他辨證組，氣陰兩虛型或兼血瘀型的證型總膽固醇的水平較其他辨證組顯著升高(P均<0.05)[10]；在胰島素分泌及功能方面，氣陰兩虛證、濕熱困脾證、陰虛熱盛3種證型均存在胰島素分泌高峰延遲，早相分泌不足或缺失的現(xiàn)象，3組間胰島素分泌峰值數(shù)值最高的為濕熱困脾型，最低的為氣陰兩虛組，表明濕熱困脾型患者具有更好的儲(chǔ)備與分泌胰島素的功能，氣陰兩虛型則胰島素分泌功能最差[11]；在自身抗體陽性率方面，陰虛熱盛組的胰島素抗體(IAA)、胰島細(xì)胞抗體(ICA) 及谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)(采用ELISA法檢測)3種抗體陽性率明顯高于其他證型組(P均<0.05)[12]；在并發(fā)癥方面，痰濕中阻型患者伴發(fā)高血壓、代謝綜合征、肝功能異常的概率明顯高于其他組，氣陰兩虛或兼血瘀的患者并發(fā)周圍神病病變、下肢動(dòng)脈的比率明顯增高(P均<0.05)[12]。結(jié)合上述研究結(jié)果可得出，陰虛熱盛患者更適合在早期用降糖作用較強(qiáng)的西藥聯(lián)合中藥進(jìn)行多靶點(diǎn)治療，同時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長治療及維持治療的時(shí)間以抵抗胰島細(xì)胞自身免疫急性期反應(yīng)的存在；痰濕中阻型的患者群應(yīng)進(jìn)行早期重點(diǎn)篩查血脂水平并及時(shí)給予干預(yù)治療，可減少心、腦血管，大血管的并發(fā)癥。濕熱困脾型的患者強(qiáng)化治療效果好，容易誘導(dǎo)出臨床緩解期；氣陰兩虛型的患者進(jìn)行強(qiáng)化治療時(shí)應(yīng)首選短期胰島素強(qiáng)化方案，而不是聯(lián)合口服藥物的強(qiáng)化方案。

2 運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)研究和開發(fā)傳統(tǒng)中草藥

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，藥理研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入，越來越多的中藥被證實(shí)具有降糖效果。熊雄等[13]研究結(jié)果提示黃連多糖能有效抑制α淀粉酶對(duì)可溶性淀粉的降解，降糖作用優(yōu)于同類型的阿卡波糖；楊涓等[14]研究發(fā)現(xiàn)枸杞葉對(duì)四氧嘧啶方法造模形成的糖尿病小鼠有明顯的降糖作用，且效果等同于降糖靈。馮劼[15]研究發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rg1可明顯降低糖尿病小鼠的非空腹血糖，并成劑量依賴性地增加肝臟超氧化物歧化酶的活力。歐陽靜萍等[16]研究發(fā)現(xiàn)黃芪多糖能通過減輕ATF6活化，逆轉(zhuǎn)ATF6在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)位，抑制PTP1B的高表達(dá)，從而發(fā)揮胰島素增敏作用；白紅艷等[17]利用細(xì)胞學(xué)科技手段將葛根提取物作用于地塞米松誘導(dǎo)的胰島素抵抗的3T3-L脂肪細(xì)胞,研究發(fā)現(xiàn)葛根明顯降低了細(xì)胞培養(yǎng)基中的葡萄糖水平，說明葛根能改善胰島素抵抗，增強(qiáng)對(duì)葡萄糖攝取利用的能力；韓璟超等[18]研究發(fā)現(xiàn)山茱萸總萜可能是通過提高糖耐量、增加肝糖原合成等多種途徑而發(fā)揮保護(hù)胰島β細(xì)胞或促進(jìn)受損β細(xì)胞的修復(fù)作用；余文珍等[19]研究發(fā)現(xiàn)石斛合劑可顯著升高衰老糖尿病模型大鼠SOD水平，降低 MDA 水平，促進(jìn)GLP-1分泌，促進(jìn)胰島細(xì)胞增殖。

3 中西醫(yī)病證結(jié)合診療新診2型糖尿病的優(yōu)勢

3.1辨證立方聯(lián)合西藥治療新診2型糖尿病 李惠平[20]選取53例痰濕證新診T2DM患者,隨機(jī)分為溫膽湯聯(lián)合胰島素組和單獨(dú)胰島素皮下注射組,強(qiáng)化治療2周后結(jié)果顯示2組治療前后FPG、2 hPG與FINS、2 hINS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,組間比較無顯著差異；溫膽湯組對(duì)血脂的改善情況優(yōu)于西藥組(P<0.05),提示溫膽湯加味治療血脂異常療效確切，溫膽湯聯(lián)合胰島素治療具有短期和長期雙重獲益的作用。陳成華等[21]選取156名脾虛濕困型的新診T2DM患者，隨機(jī)分為2組，治療組選用胰島素泵聯(lián)合參苓白術(shù)散加減治療，治療2周后結(jié)果顯示HOMA-IR顯著降低且治療組HOMA-IR顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示應(yīng)用中藥健脾化濁治療脾虛濕困型新診T2DM能更顯著改善胰島素抵抗。周潮等[22]選取317例新診2型糖尿病患者，分別采用中藥分時(shí)辨治及二甲雙胍治療，治療組晨寅時(shí)給予調(diào)氣降糖丸(藥用：柴胡10 g，郁金15 g，僵蠶15 g，女貞子15 g，五味子15 g，黃芪20 g，麥冬25 g，西洋參10 g，黃芩15 g，半夏10 g)疏肝理氣，益肺調(diào)神，巳時(shí)給予益脾降糖丸(藥用：黃芪30 g，山藥20 g，白術(shù)15 g，內(nèi)金10 g，砂仁15 g，云苓25 g，烏梅10 g，澤瀉15 g，佩蘭10 g，荷葉15 g)益氣健脾，化濕降濁，酉時(shí)給予糖腎康(藥用：附子10 g，山茱萸20 g，生地40 g，西洋參10 g，巴戟天15 g，桃仁10 g，紅花10 g，淫羊藿10 g，木瓜15 g)溫陽補(bǔ)腎，化瘀通絡(luò)，對(duì)照組每日服用二甲雙胍0.25～0.5 g，每日3次，治療1個(gè)月后，中藥分時(shí)辨治組血糖、血脂、胰島功能的恢復(fù)均優(yōu)于對(duì)照組，特別是治療前后胰高血糖素變化更明顯(P均<0.05)，表明中藥組方對(duì)改善患者癥狀及提高生活質(zhì)量有較大優(yōu)勢。

3.2中成藥聯(lián)合西藥治療新診2型糖尿病 杜偉等[23]選取142例新診2型糖尿病患者隨機(jī)分為單用二甲雙胍72例和服用二甲雙胍+糖脈康顆粒組70例, 治療3個(gè)月后2組患者的BMI、FPG和2 hPG、INS均明顯下降，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，表明糖脈康顆粒聯(lián)合二甲雙胍較單用二甲雙胍能更有效地降低血糖 、血脂及增強(qiáng)胰島素敏感性。郭明皓等[24]選取88例新診T2DM隨機(jī)分為津力達(dá)顆粒聯(lián)合二甲雙胍組和二甲雙胍單藥治療組，隨訪16周結(jié)果提示津力達(dá)顆粒聯(lián)合二甲雙胍可增強(qiáng)降低血糖的力度，提高血糖達(dá)標(biāo)率，兩者對(duì)血漿瘦素脂聯(lián)素水平的調(diào)控是其糾正胰島素抵抗的可能機(jī)制。

4 討 論

消渴經(jīng)典條文與糖尿病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理病理的結(jié)合,改變了消渴病因病機(jī)的模糊性以及寬泛性特征，使消渴病得到了更加全面的了解和深刻的把握。宏觀辨證與微觀辨證的不斷融合和驗(yàn)證，改變了臨床辨證分型混亂，諸方并提，療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)的局面。病證結(jié)合的治療改變了以證候作為治療靶向的傳統(tǒng)模式,在傳統(tǒng)模式的基礎(chǔ)上加入對(duì)疾病的療效評(píng)價(jià),進(jìn)而保證了療效的穩(wěn)定性以及預(yù)后的精確性。中藥的現(xiàn)代化可以使中醫(yī)在配伍組方時(shí)充分考慮中藥的性味歸經(jīng)和藥效特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，參照現(xiàn)代藥理研究來認(rèn)真篩選藥物，所用之藥物針對(duì)病變的不同環(huán)節(jié),或具有降低血糖或血脂，或具有醛糖還原酶抑制活性或具有抑制血小板聚集作用,綜合應(yīng)用可改善糖脂代謝紊亂及血液流變狀態(tài)，同時(shí)，可使西醫(yī)更容易掌握運(yùn)用中醫(yī)藥,避免出現(xiàn)西藥配中藥的機(jī)械結(jié)合。由此可知，中西醫(yī)結(jié)合治療新診2型糖尿病在理論上是可行的,在臨床上是科學(xué)的。但與此同時(shí)，我們不得不承認(rèn)中西醫(yī)結(jié)合治療新診2型糖尿病還處在一個(gè)萌芽階段，首先，現(xiàn)階段探討出的中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病的基礎(chǔ)理論仍處在一個(gè)比較機(jī)械的層面，大多數(shù)的研究就是把中醫(yī)理論中的某個(gè)點(diǎn)或面與西醫(yī)學(xué)的某一知識(shí)點(diǎn)畫等號(hào)對(duì)接，這種融合對(duì)中西醫(yī)各自的理論基礎(chǔ)并沒有產(chǎn)生根本的改變；其次，現(xiàn)階段對(duì)中醫(yī)辨證論治缺乏客觀辨證指標(biāo)，臨床大多以醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)為主進(jìn)行劃分，并且與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)關(guān)系的研究也大都以小樣本研究為主，所以最終得出的結(jié)論有差異，可信度差，故現(xiàn)在中醫(yī)辨證中還不能有效地利用西醫(yī)指標(biāo),同樣,西醫(yī)診治也多不采信中醫(yī)的證候指標(biāo)；再次，同一單味中藥往往呈現(xiàn)多靶點(diǎn)的作用機(jī)制,現(xiàn)階段的科學(xué)技術(shù)無法全面描述中藥降糖起效時(shí)間、降糖力量、幅度等,這給中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病帶來了不確定性。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療新診2型糖尿病在理論上是可行的,在臨床上是科學(xué)的，但現(xiàn)實(shí)的中西醫(yī)結(jié)合研究成果尚局限，因此需要突破常規(guī)，在更廣泛的學(xué)科中，多層次、大樣本地觀察研究糖尿病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與證型、客觀化指征間的相關(guān)性,同時(shí)加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病的理論及實(shí)踐研究，創(chuàng)立出更多臨床療效顯著的中藥成方，以便臨床應(yīng)用。