歐永勝，馬金妹 指導(dǎo)：薛鸞

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200080；2.上海市崇明區(qū)第三人民醫(yī)院，上海 202150

柴胡桂枝干姜湯方出自張仲景《傷寒論》，該方由柴胡、黃芩、桂枝、干姜、天花粉、煅牡蠣、炙甘草等7味藥物組成，原方是針對少陽樞機(jī)不利而兼水飲內(nèi)結(jié)之證，其功用除具有和解少陽之外兼具溫化中焦之能。通過對前人經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)，逐漸認(rèn)識到本方所治之癥不僅限于外感病，在內(nèi)傷雜病治療中同樣具有應(yīng)用的價值，今將臨床中應(yīng)用本方治療2則便秘案例的經(jīng)驗(yàn)與各位同道分享。

例1：魏某，男，25歲，2017年4月15日初診?；颊呓?月以來便秘，大便黏膩，4～5天1次，每次如廁需30 min左右，同時伴盜汗，心情急躁，口中腥味，口干欲飲水而不多，上腹部稍有脹悶不適，小便時黃時清，無口苦、胸悶、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥，舌苔白膩稍厚，舌質(zhì)淡紅而胖大，脈沉細(xì)。平素有煙酒不良嗜好史，有慢性支氣管炎病史10余年，受涼后時有咳痰，就診時無明顯發(fā)作。結(jié)合患者四診資料，考慮該患者為氣郁濕阻津停致氣化不周，大腸傳導(dǎo)失司而引起的便秘，屬便秘之氣秘者，擬方：柴胡桂枝干姜湯加桑葉、生決明子，處方：柴胡24 g，桂枝、干姜、黃芩各9 g，天花粉、決明子各12 g，煅牡蠣、炙甘草各6 g，桑葉15 g。5劑，每天1劑，水煎分2次服，每次200 mL左右。

4月20日二診：患者服上方1劑后心煩、口干、盜汗癥狀消失，3劑后大便即順暢解出，便質(zhì)稍硬，5劑后僅余留口中腥味，舌淡紅、苔薄白稍膩，舌體仍大，脈沉細(xì)，上方即效，二診暫不更方，續(xù)開7劑，煎服法如前。

4月27日三診：患者各癥悉緩解，大便通暢如2月以前，每天1次，便質(zhì)稍硬，口中腥臭味明顯減輕，告知患者暫停藥物治療，忌煙酒等不良嗜好。2017年9月30日電話回訪，得知一切正常，無明顯不適。

按：觀該患者脈證特點(diǎn)辨證為氣郁濕阻津停之證，且其癥候特點(diǎn)與《傷寒論·辨太陽病脈證并治》原文第147條文甚是對應(yīng)，即“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！惫室员痉缴宰骷訙p予之，方中桑葉乃取其止汗之用，決明子亦可加強(qiáng)潤腸通便之功，故可收預(yù)想之效。

例2：李某，男，24歲，2017年10月20日初診?；颊咴V大便秘而不結(jié)已10年余，大便黏膩難解，自覺解出無力，大便3～4天1次，全身酸困，易疲勞，多眠睡，汗出正常，納可，無腹脹，無明顯惡寒、惡熱，舌淡而胖大、邊多齒痕、舌苔薄而水滑如鯰魚之背，脈弦細(xì)，患者體格健壯，平素體健，喜食生冷之品，結(jié)合患者四診資料，考慮為氣虛氣郁濕阻津停致大腸傳化失常，屬便秘之虛秘。擬方予柴胡桂枝干姜湯合枳術(shù)湯加減。處方：柴胡24 g，桂枝、黃芩各9 g，桃仁、天花粉、紫菀各12 g，桔梗、干姜、煅牡蠣、炙甘草、炒枳殼各6 g，生白術(shù)60 g。5劑，每天1劑，水煎分2次服，每次200 mL左右。

10月26日二診：上方5劑后患者訴服藥期間每天大便保持1～2次，質(zhì)稍干結(jié)，全身乏力感消失，患者另訴多年之飯后困乏感亦明顯減輕，要求再服中藥。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑尺脈稍弱，擬方在前方基礎(chǔ)上加補(bǔ)腎通便之肉蓯蓉，處方：柴胡24 g，黃芩、桂枝各9 g，干姜、炒枳殼、煅牡蠣、桔梗、炙甘草各6 g，生白術(shù)60 g，天花粉、桃仁、紫菀各12 g，肉蓯蓉15 g。5劑，每天1劑，水煎分2次服，每次200 mL左右。

11月30日三診：患者諸癥悉除，大便每天1次，便質(zhì)正常，解出有力，患者數(shù)年之疾頃刻之間難以根除，告知繼續(xù)上方服之，同時戒除喜食生冷習(xí)慣。

按：患者嗜生冷之品，每多傷及脾胃之氣，是以出現(xiàn)大便秘而不結(jié)、解出無力等癥，取柴胡桂枝干姜湯合枳術(shù)湯溫中理氣以復(fù)脾胃升降之能而后能推陳致新。方中重用生白術(shù)運(yùn)中化濕兼能通便，是為標(biāo)本同治之藥；紫菀、桔梗調(diào)理上焦之氣以助肺之肅降，是以取“上焦得通，津液得下，胃氣因和”[1]之意；桃仁潤腸以通便。

臨床中初次留心于柴胡桂枝干姜湯通便之用起于筆者一次服本方后出現(xiàn)腹瀉的經(jīng)歷，事后查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料后始知確有以本方通便之先例，我國著名經(jīng)方家胡希恕先生在《胡希恕傷寒論講座》中言：“柴胡桂枝干姜湯利于大便干……大便偏溏，用它(指柴胡桂枝干姜湯)是要瀉的?！焙笥^山西中醫(yī)學(xué)院王張艷[2]宗其師田雨河先生經(jīng)驗(yàn)以本方為主治療1例頑固性便秘患者，并認(rèn)為本方可“溫暖中陽的同時又振奮全身之陽氣”，故能復(fù)中焦之升降，使清升濁降，推陳而致新，便秘之癥自然迎刃而解，是故不治便秘而便秘自愈?？疾窈凰幵凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)》列居上品，明言其有“推陳致新”之用，為本方治“微結(jié)”之主藥，方中桂枝、干姜辛熱溫通以復(fù)脾胃升降之能，天花粉配牡蠣為張仲景止渴之對藥，二者合用能增液除煩，且在《滇南本草》中言天花粉具“下氣”之功，故天花粉配牡蠣有潤下通便之用[3]。本方原為少陽樞機(jī)不利而設(shè)，而足少陽膽乃中正之官，《內(nèi)經(jīng)》言“凡十一藏取決于膽也”，是以調(diào)節(jié)少陽樞機(jī)而能助大腸傳化糟粕。通過以上2案體會有三：其一，本方應(yīng)用時根據(jù)仲景原方各藥量比例來處方時效果方著，此處筆者常取古之一兩按今之3 g換算；其二，本方適用之便秘的基本病機(jī)為氣郁濕阻津停，仲景以本方來治療“胸脅滿微結(jié)”之證，而現(xiàn)今移治于大便秘結(jié)之癥，無論新久皆可斟酌選用，但須注意臨證加減，務(wù)求“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”(《傷寒論》)，該方中干姜、桂枝雖為辛熱之品，然不失《內(nèi)經(jīng)》之“腎苦急，急食辛以潤之”之意；其三，便秘雖屬小疾，然治不得法常成纏綿不愈之癥，故為醫(yī)者不可不細(xì)察。本病變化雖多然總不離陰陽、寒熱、虛實(shí)六字，臨證中當(dāng)恪守此六字，虛者補(bǔ)之以通，實(shí)者泄之以通，總以調(diào)暢傳化之機(jī)為要。