唐咸玉，孫璐，曾慧妍，何柳，何嘉莉

廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510120

長(zhǎng)期以來，陰虛燥熱被認(rèn)為是消渴病的基本病機(jī)，一直指導(dǎo)和影響著歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐。隨著時(shí)代的變遷和生活方式的改變，我國(guó)肥胖2型糖尿病(T2DM)患病率顯著升高，2007—2008年的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)T2DM患者中超重比例超過40%，肥胖的比例約25%，這一比例仍在不斷上升。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，此類患者基于臨床辨證的“三多一少”癥狀并不明顯，因此傳統(tǒng)的陰虛燥熱理論不能適應(yīng)肥胖T2DM患者的辨證論治，從而制約了臨床療效的提高。近年來，筆者從肝脾論治療肥胖T2DM取得了一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，試述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)肥胖T2DM的病因的認(rèn)識(shí)，多責(zé)之為先天稟賦、飲食失節(jié)、情志不暢、年老體虛、久坐少動(dòng)等。

1.1 先天稟賦 《石室密錄·肥治法》云：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能運(yùn)行，故痰生之。”肥人多痰濕、多氣虛。氣虛推動(dòng)無力，則水濕不化，血行澀滯，更易化痰、生濕、成瘀，導(dǎo)致肥胖。痰濕體質(zhì)關(guān)鍵成因多責(zé)之于先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)?！夺t(yī)學(xué)實(shí)在易》說：“素稟之盛，由于先天?！蟮炙胤A之盛，從無所苦，惟是濕痰頗多。”這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指出的本病有遺傳傾向相吻合，家族中有患肥胖的人，其近親的患病幾率明顯升高，痰濕體質(zhì)是肥胖人群的主要體質(zhì)類型[1]。

1.2 飲食不節(jié) 《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“消癉……甘肥貴人則膏粱之疾也。”指出肥胖是糖尿病形成的主要因素之一，而飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味是肥胖T2DM形成的主要因素?！端貑枴て娌≌摗分幸嘀赋隽朔嗜诉^食“膏粱”，致“中滿”“內(nèi)熱”，發(fā)為消渴?！毒霸廊珪芬嘣唬骸跋收?，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之氣，酒食勞傷之過，皆肥貴人之病?！惫蔬^食肥甘厚味，或暴飲暴食，或長(zhǎng)期飲食不節(jié)，一方面可致水谷精微在人體內(nèi)堆積成膏脂，形成肥胖；另一方面也可損傷脾胃，脾運(yùn)不及，不能布散水谷精微及運(yùn)化水濕，升降失常，致使?jié)駶醿?nèi)生，醞釀成痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱，灼津生痰，發(fā)為消渴。

1.3 情志失調(diào) 肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，久郁化火，上灼肺津，中灼胃液，下?lián)p腎陰，發(fā)為消渴?！鹅`樞·五變》云：“怒則氣上逆，胸中積熱，……血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！薄度摗吩唬骸按宋逯具^極，皆從火化，致令消渴?！彼紵┻^度、長(zhǎng)期精神壓力過大，均可導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，氣血精微物質(zhì)運(yùn)化失司，最終導(dǎo)致消渴發(fā)生，即所謂之肝郁致消。

氣機(jī)失調(diào)也是導(dǎo)致肥胖的重要因素。肝之疏泄，調(diào)達(dá)三焦之氣機(jī)，與水濕、津液的運(yùn)行氣化密切相關(guān)。肝失疏泄，不僅使人體氣機(jī)失調(diào)，津液輸布失常，水濕滯留，還可致肝郁之“木不達(dá)土”，影響脾胃運(yùn)化功能。

1.4 年老少動(dòng) 肥胖T2DM多見于中老年患者。中年以后，人體的生理機(jī)能由盛轉(zhuǎn)衰，脂質(zhì)代謝失調(diào)，好坐少動(dòng)，以致身體逐漸肥胖。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰矣。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，代謝過程是受神經(jīng)、體液系統(tǒng)調(diào)節(jié)，人到中年，隨著神經(jīng)激素及酶對(duì)代謝過程調(diào)節(jié)功能的下降，特別是性激素分泌的減少，使肥胖的發(fā)病率明顯提高。

2 脾肝功能失調(diào)在發(fā)病過程中的重要作用

肥胖T2DM屬于中醫(yī)學(xué)消渴、痰濕等范疇，其發(fā)病多與臟腑功能失調(diào)、氣血津液運(yùn)行失常有關(guān)，其中以肝脾二臟功能失調(diào)尤為重要。如前所述，無論是患者的體質(zhì)因素，或由飲食調(diào)養(yǎng)失節(jié)，或情志失于疏泄，或年齡的增長(zhǎng)，或由攻伐太過，可使脾之氣陰不足、肝之氣機(jī)運(yùn)行不暢，水谷肥甘之物無以化生氣血精微，轉(zhuǎn)變?yōu)樘禎裰|(zhì)積聚體內(nèi)，最終發(fā)為消渴。

脾為后天之本，“脾脆，善病消癉”之說為歷代醫(yī)家所闡述及發(fā)揮；“脾虛致消”“肝郁致消”理論現(xiàn)已為業(yè)內(nèi)所公認(rèn)，共為消渴發(fā)病的重要病機(jī)。然而，肥胖T2DM病機(jī)并不局限于單純的脾虛、肝郁。痰濕、氣虛既是肥胖的重要特征，也是導(dǎo)致肝脾功能失調(diào)的內(nèi)因，而各種外因則誘發(fā)、加重本病的發(fā)展。肝脾兩臟在生理上關(guān)系密切，病理上相互影響，肝木乘脾，則脾失健運(yùn)；脾虛氣血化生乏源，日久必影響肝之藏血及疏泄功能。此外，肥胖T2DM在病機(jī)特點(diǎn)上既有脾氣(陽)虛、陰虛等本虛之征，也有痰濕、郁熱、氣滯、血瘀等邪實(shí)之征，其中“脾虛濕滯”是肥胖T2DM存在的體質(zhì)基礎(chǔ)[2]，肝郁氣機(jī)阻滯是其常見的標(biāo)實(shí)之征。

3 扶脾理肝法治療肥胖T2DM

筆者通過文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘及回顧性臨床統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，脾虛、肝郁、氣滯、痰濕均為肥胖T2DM的高頻中醫(yī)證型，從而提出扶脾理肝法治療本病[2～4]。扶脾固本，即從后天之本入手，強(qiáng)調(diào)正氣虧虛在肥胖T2DM發(fā)病中的主導(dǎo)作用，重在健脾、運(yùn)脾以固護(hù)根本，扶脾的目的既是治療糖尿病，也是治療肥胖的體質(zhì)因素，俾脾土運(yùn)化得健，則濕濁痰瘀可除。扶脾包括了健脾、運(yùn)脾、醒脾等手段；健脾又有補(bǔ)脾氣、養(yǎng)脾陰、溫脾陽之分，臨床需要靈活運(yùn)用，隨證加減。此外，在治療過程中注意顧護(hù)后天之本，防止攻伐太過傷正。

理肝法之根本在于調(diào)暢氣機(jī)。肝有易郁、易火、易虛的特點(diǎn)，故宜以疏肝、清肝、養(yǎng)肝之法，使肝之條達(dá)順暢，恢復(fù)其生理功能。肝氣條達(dá)，氣機(jī)調(diào)暢，則脾升胃降，腎藏肺降，升降有序，氣血津液輸布正常，血糖自然下降，病變從而得到控制。而氣機(jī)調(diào)暢，則邪有去路，痰濕、水飲、瘀血等各種病理產(chǎn)物亦可隨之而去。如李明煜等[5]用小柴胡湯和解少陽法治療糖尿病，王巧云等[6]運(yùn)用加味四逆散治療糖尿病胃輕癱，使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，氣機(jī)開闔升降自如，而諸癥自除。筆者既往的臨床研究亦表明，在以扶脾理肝法為主的中醫(yī)藥復(fù)方治療肥胖T2DM，取得良好臨床療效[7～8]。

4 病案舉例

陳某，男，50歲，初診：2013年10月24日?，F(xiàn)病史：14年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，外院診斷為T2DM，先后服用多種口服降糖藥物控制血糖；8年前開始聯(lián)合胰島素控制血糖，血糖均控制不理想。入院之前降糖方案：門冬胰島素18 U，三餐前皮下注射，甘精胰島素14 U，睡前皮下注射；鹽酸二甲雙胍0.5 g口服，每天3次，拜糖蘋50 mg口服，每天3次，達(dá)美康緩釋片30 mg口服，每天1次。平素空腹血糖波動(dòng)在8～12 mmol/L，餐后2 h血糖波動(dòng)在15～20 mmol/L。既往史：高血壓病史10年，口服倍他樂克緩釋片、安博維控制血壓，血壓控制尚可；高脂血癥病史7年，口服用立普妥控制血脂；高尿酸血癥病史5年。個(gè)人史：生活條件優(yōu)越，無煙酒不良嗜好；已婚未育；否認(rèn)家族遺傳病病史?？滔掳Y見：口干，口苦，無明顯多飲，稍覺乏力，四肢指端對(duì)稱性麻木感，大便偏爛，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈弦滑。查體：身高181 cm，體重114 kg，BMI 34.79 kg/m2，BP 145/90 mmHg，體型肥胖，心肺腹查體無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：糖化血紅蛋白8.6%，血尿酸521 μmol/L，肝功能、腎功能、血脂正常；OGTT試驗(yàn)：葡萄糖：空腹13.25 mmol/L，1小時(shí)21.85 mmol/L，2小時(shí)22.42 mmol/L，3小時(shí) 19.13 mmol/L；C肽：3.36 ng/mL(正常 0.60～1.28 ng/mL)，1小時(shí) 4.74 ng/mL，2小時(shí) 5.60 ng/mL，3小時(shí)6.06 ng/mL。

中醫(yī)診斷：消渴，肥胖病，血濁(脾虛濕熱夾瘀，兼氣陰兩虛證)。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，肥胖癥，高尿酸血癥，高血壓病(3級(jí)，極高危組)。處理方案：①飲食：不吃早飯，喝茶為主，中午少量主食，晚餐以番茄或青瓜為主。②運(yùn)動(dòng)：晚餐后快走8～10 km，一個(gè)半小時(shí)左右。③藥物：調(diào)整減少降糖西藥：門冬胰島素6 U午餐前皮下注射，甘精胰島素8 U睡前皮下注射；二甲雙胍緩釋片0.5 g口服，每天2次(午晚餐后)，降壓藥同前，停降脂藥。中醫(yī)治法：以健脾補(bǔ)氣、清肝利濕活血為主，佐以養(yǎng)陰為法。處方：黃芪、綿茵陳、車前草、薏苡仁、葛根、丹參、生地黃、地骨皮、澤蘭各30g，白術(shù)、黃柏各15 g，蒼術(shù)、荷葉各10 g，甘草5 g。每天1劑，水煎分2次服。2013年11月12日二診：口干口苦癥狀減輕，大便仍偏爛，舌質(zhì)略暗，舌苔黃膩減輕，脈弦滑。上方減黃柏用量至10 g，加山藥20 g健脾。晚餐加50～100 g瘦肉或魚肉。2013年12月8日三診：無口干多飲癥狀，大便成行，舌質(zhì)略暗，舌苔黃膩減輕，脈弦滑，癥狀穩(wěn)定。查空腹血糖5.10 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.60 mmol/L，體重102 kg。停用胰島素及口服降糖、降壓西藥。單以中藥及生活方式干預(yù)治療，中藥守原方。2014年2月21日四診：查空腹血糖5.3 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.4 mmol/L，糖化血紅蛋白4.8%，體重84 kg(減重30 kg)，無其他不適，氣陰兩虛之象已消失，以濕熱內(nèi)阻夾瘀為主，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈弦滑。上方去黃芪、生地黃、地骨皮，改車前草為車前子15 g加強(qiáng)清熱利濕之功。中藥改為隔天服1劑。2015年12月5日隨訪：空腹血糖5.10 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.60 mmol/L，體重81 kg。2016年1月2日隨訪：血糖正常。

按：本例患者糖尿病病史長(zhǎng)，但胰島功能較好，未合并急慢性并發(fā)癥，經(jīng)大劑量胰島素聯(lián)用多種口服降糖藥血糖不達(dá)標(biāo)。由于患者治療意愿強(qiáng)烈，依從性較好，予以嚴(yán)格的飲食、運(yùn)動(dòng)全程干預(yù)，同時(shí)配合中醫(yī)辨證治療，在短期內(nèi)減、停了降糖西藥，并且成功實(shí)現(xiàn)了良好的血糖及體重控制，長(zhǎng)期隨訪血糖正常，治療過程中患者并無明顯的饑餓感及出現(xiàn)低血糖，療效顯著。