諸 明，邵劍鋒，周德琪（無錫市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇214023）

女性節(jié)育環(huán)異位至腹腔并非少見，但異位至膀胱罕見。本院自2015年12月至2017年2月共收治3例節(jié)育環(huán)膀胱異位的患者，經(jīng)手術(shù)治療后均取得滿意的療效，但還是給患者帶來了身心和經(jīng)濟(jì)上的損害。結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，希望能減少或預(yù)防節(jié)育環(huán)的異位或出現(xiàn)異位后能盡早處理以避免更進(jìn)一步的損害。現(xiàn)將收治病例情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者1，31歲，因“尿頻3月余”于2015年12月10日收住入院。門診查B超示“膀胱內(nèi)強(qiáng)回聲，大小約24 mm，異物可能”，CT示“膀胱前壁金屬異物（跨膀胱壁）”。入院后予膀胱鏡檢查示“膀胱前壁近頂部處異物，外露部分呈魚鉤狀，表面尿垢沉積，部分位于肌層內(nèi)，余未及異?！保螂诅R下未能取出；遂改行開放手術(shù)切開膀胱前壁將異物取出，見異物已破裂成兩部分，大部分位于肌層，僅少部分突入膀胱，將兩部分拼湊后疑似“宮形環(huán)”?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好。

患者2，33歲，因“無痛性肉眼血尿1月余”于2016年4月25日收住入院。外院初始診斷為“尿路感染”，經(jīng)治療后無改善，予查B超示“膀胱內(nèi)見節(jié)育環(huán)”，CT示“膀胱上壁旁高密度影，節(jié)育環(huán)可能”。入院后予膀胱鏡檢查示：“膀胱后壁右側(cè)近頂部處一金屬樣異物，大部分位于肌層內(nèi)，余未及異?！?，改行開放手術(shù)切開膀胱壁將異物完整取出，為“母體樂花式環(huán)”?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好。

患者3，40歲，因“尿頻、尿急、尿痛伴尿色渾濁半月余”于2017年2月3日收住入院。外院予B超檢查示“膀胱內(nèi)高回聲，考慮異物”，KUB平片示“骶骨及盆腔右側(cè)區(qū)域條片狀高密度影”，CT示“膀胱異物，節(jié)育環(huán)可能”。入院后予膀胱鏡檢查示“膀胱內(nèi)節(jié)育環(huán)，表面尿垢沉積，沖水后可活動(dòng)，膀胱三角區(qū)偏左側(cè)頂部區(qū)黏膜潰瘍樣改變，已近愈合，約1.0 cm×1.0 cm大小，余未及異常”，膀胱鏡下以異物鉗將環(huán)取出完整，為“母體樂花式環(huán)”?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好。

2 討 論

膀胱異物以男性患者常見，且多為人為因素經(jīng)尿道將異物塞入膀胱；女性少見，近段時(shí)間本院收治3例患者均為節(jié)育環(huán)異位所致。

節(jié)育環(huán)又稱宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），是一種放置在子宮腔內(nèi)的節(jié)育避孕裝置，對(duì)全身的干擾較少，作用于局部，取出后不會(huì)影響生育，具有安全、有效、可逆、簡便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是最常用的節(jié)育器之一。但由于很多女性放置時(shí)間長，容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，而異位就是其中一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致避孕失敗、出血、疼痛、臟器損傷及取器失敗等。世界衛(wèi)生組織（WHO）1998年度報(bào)告顯示，亞洲使用IUD的已婚婦女占全世界使用者的75%，但1/2 500～1/3 000節(jié)育環(huán)可出現(xiàn)異位。掌握導(dǎo)致節(jié)育環(huán)異位的原因是預(yù)防及減少節(jié)育環(huán)異位的基礎(chǔ)。

導(dǎo)致節(jié)育環(huán)異位的原因：（1）施術(shù)者操作技術(shù)不熟練，對(duì)子宮位置、大小判斷不準(zhǔn)確，探針或放置器進(jìn)宮腔時(shí)方向錯(cuò)誤；或手術(shù)操作粗暴，用力過猛，在彎曲部位遇阻力未加注意，仍強(qiáng)行通過，而致置器時(shí)宮壁損傷、穿孔，產(chǎn)生節(jié)育環(huán)異位[1]。（2）絕經(jīng)期、哺乳期、子宮有瘢痕史者、長期服避孕藥等容易導(dǎo)致術(shù)時(shí)穿孔造成節(jié)育環(huán)異位。哺乳時(shí)因可引起子宮收縮，放置節(jié)育環(huán)較易引起節(jié)育環(huán)嵌入子宮肌層；瘢痕子宮放置節(jié)育環(huán)時(shí)，由于子宮內(nèi)切口處結(jié)締組織缺乏彈力，瘢痕組織容易損傷，稍有不慎即可造成節(jié)育環(huán)異位；女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期，子宮開始萎縮，宮腔縮小，可致節(jié)育環(huán)變形嵌入子宮肌層，絕經(jīng)時(shí)間越長，生殖器萎縮越嚴(yán)重，節(jié)育環(huán)嵌頓發(fā)生率越高[2]。（3）流產(chǎn)或足月產(chǎn)后立即置器，因?qū)m腔有創(chuàng)面加之子宮收縮，易致節(jié)育環(huán)嵌頓[3]。（4）子宮大小與節(jié)育環(huán)不相適應(yīng)，宮腔大放置小號(hào)節(jié)育環(huán)會(huì)造成環(huán)體下移，宮腔小放置大號(hào)節(jié)育環(huán)可引起子宮收縮，節(jié)育環(huán)下移、嵌頓。（5）節(jié)育環(huán)與宮腔形狀不相符、不適應(yīng)[4]。T形節(jié)育環(huán)下移，變形，其橫臂的兩端不同程度地插入內(nèi)膜甚至肌層；環(huán)形節(jié)育環(huán)接頭處脫結(jié)或質(zhì)量不佳而斷裂，斷端銳利部分容易嵌入肌層；芙蓉節(jié)育環(huán)（母體樂節(jié)育環(huán)）均發(fā)現(xiàn)有雙臂變形、嵌頓情況。異位的節(jié)育環(huán)與膀胱壁接觸致炎性粘連，造成膀胱壁糜爛、破潰而使節(jié)育環(huán)進(jìn)入膀胱。

節(jié)育環(huán)異位的診斷相對(duì)簡單，腹部X線片在金屬節(jié)育器的診斷上效果非常顯著，但是無法對(duì)節(jié)育器進(jìn)行定位；CT檢查在節(jié)育器宮外異位的檢查中準(zhǔn)確率更高一些，效果優(yōu)于B超檢查。

對(duì)于節(jié)育環(huán)異位的處理，無論有無癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早取出?？偟脑瓌t就是在移出節(jié)育環(huán)的同時(shí)，要避免感染和損傷鄰近臟器。內(nèi)窺鏡治療是首選，也可采用外科手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)[5?6]。內(nèi)窺鏡治療較外科開放手術(shù)損傷小，恢復(fù)快，但本組2例患者節(jié)育環(huán)均嵌于膀胱壁內(nèi)，部分位于膀胱腔內(nèi)，經(jīng)尿道強(qiáng)行取出易加重膀胱壁損傷至穿孔，甚至膀胱子宮陰道瘺形成。故應(yīng)根據(jù)患者的節(jié)育環(huán)位置采取個(gè)性化的治療方案，避免鄰近臟器的損傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

節(jié)育環(huán)異位的預(yù)防：建議置環(huán)的時(shí)間延遲至產(chǎn)后3個(gè)月后較為安全。計(jì)生人員在術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握放置節(jié)育環(huán)的指征；術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格操作規(guī)范；術(shù)后密切隨訪，至少每3個(gè)月行B超或X線檢查節(jié)育環(huán)的位置。發(fā)現(xiàn)異常情況，如流血、血尿、腹痛等不適癥狀及置環(huán)后避孕失敗而妊娠者，應(yīng)及時(shí)診治，以避免延誤診治導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者造成巨大痛苦。

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