謝曉虹，羅征秀（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院禮嘉分院呼吸科，重慶401122）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是醫(yī)學(xué)生成為一名合格臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路，是我國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。相比歐美國(guó)家相對(duì)成熟的醫(yī)學(xué)教育體系，我國(guó)住培工作尚處于結(jié)合國(guó)情的探索階段。住培評(píng)價(jià)考核體系與住培質(zhì)量密切相關(guān)。目前，各住培基地對(duì)住培學(xué)員評(píng)價(jià)多采用360度評(píng)估反饋（360°Feed?back），旨在從住培學(xué)員本人、臨床指導(dǎo)教師、護(hù)理人員及患者等多角度、全方位評(píng)價(jià)住培醫(yī)生的工作勝任力，同時(shí)全方位評(píng)價(jià)個(gè)人?教師?基地的住培共同體運(yùn)行情況。但針對(duì)學(xué)員來(lái)說(shuō)，該評(píng)價(jià)體系存在一定缺陷：只能橫向評(píng)價(jià)住培學(xué)員在某一階段的臨床能力，無(wú)法縱向反映住培學(xué)員在不同階段臨床能力的擴(kuò)展情況。單一360度評(píng)價(jià)反饋未能明確不同階段住培學(xué)員臨床能力的要求，在臨床實(shí)踐中可能造成住培學(xué)員和帶教教師的困惑。ORIME 評(píng)價(jià)體系全稱(chēng)為 Observer?Reporter?In?terpreter?Manager?Educator評(píng)價(jià)體系，即觀察者?匯報(bào)者?解析者?管理者?教育者評(píng)價(jià)體系。本文就ORIME評(píng)價(jià)體系的起源、各階段目標(biāo)和教師要求、優(yōu)勢(shì)及局限性來(lái)探討其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)考核中的作用。

1 ORIME評(píng)價(jià)體系的起源

ORIME評(píng)價(jià)體系是源自美國(guó)馬里蘭州健康科學(xué)統(tǒng)一服務(wù)大學(xué)PANGARO[1]教授提出RIME體系，即“報(bào)告者?解析者?管理者?教育者”評(píng)價(jià)體系。1999年P(guān)AN?GARO[1]教授發(fā)現(xiàn)近10年來(lái)醫(yī)學(xué)教育工作者逐漸依賴量化工具評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床能力，由于量化考核多以標(biāo)準(zhǔn)考試為主，一方面量化考核體系生硬、固定地從知識(shí)、技能及工作能力等方面考核，忽視不同階段醫(yī)學(xué)生在上述各方面的差異；另一方面教師成為教育計(jì)劃制定者而弱化了專(zhuān)業(yè)能力考評(píng)者角色[2?3]。因此，這位學(xué)者首先提出RIME評(píng)價(jià)體系，其核心內(nèi)容是將學(xué)員學(xué)習(xí)過(guò)程分為：匯報(bào)者（Reporter）、解析者（Interpreter）、管理者（Manager）和教育者（Educator）4個(gè)遞進(jìn)階段，分階段從知識(shí)、技能及處理實(shí)際問(wèn)題等方面評(píng)價(jià)工作勝任力。ORIME評(píng)價(jià)體系的有效性在見(jiàn)習(xí)期醫(yī)學(xué)生研究中得到肯定[4?6]，并廣泛被應(yīng)用[7?9]。2013 年 THAM[10]認(rèn)為，剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生不太熟悉采集病史和體格檢查，無(wú)法從中發(fā)現(xiàn)異常之處，難以勝任匯報(bào)者，因此將觀察者（Observer）加入RIME體系并改良為ORIME體系。

2 ORIME體系各階段目標(biāo)和教師要求

2.1 初級(jí)階段 ORIME體系中，觀察者（“O”）和匯報(bào)者（“R”）代表初級(jí)階段，為一年級(jí)住培學(xué)員。觀察者多為剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，有一定理論知識(shí)，缺乏操作和溝通技能。觀察者目的在于培養(yǎng)學(xué)員的觀察力，包括患者臨床癥狀、臨床指導(dǎo)教師的病史采集、體格檢查步驟和疾病推演過(guò)程，除了觀察還要盡量模仿和重復(fù)；匯報(bào)者是培養(yǎng)學(xué)員用語(yǔ)言文字將觀察癥狀、體征、檢驗(yàn)及檢查結(jié)果等所見(jiàn)所聞總結(jié)出來(lái)。因此，本階段臨床指導(dǎo)教師的工作重點(diǎn)是如何幫助住培學(xué)員獲得相應(yīng)能力，而不是以高年資住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)要求初學(xué)者開(kāi)展相應(yīng)的臨床工作。

2.2 中級(jí)階段 解析者（“I”）、管理者（“M”）代表中級(jí)階段，多為二年級(jí)住培學(xué)員。解析者具備理論知識(shí)和一定操作溝通技能，能發(fā)現(xiàn)臨床現(xiàn)象并嘗試分析；管理者在解析者基礎(chǔ)上，能提出臨床問(wèn)題并推演分析，熟悉疾病管理流程。這個(gè)階段臨床指導(dǎo)教師在1 min床旁教學(xué)或教學(xué)查房時(shí)，均可采用“問(wèn)題為導(dǎo)向”的方法引導(dǎo)學(xué)員提出自己的觀點(diǎn)和疑惑，從而幫助學(xué)員建立臨床思維。這個(gè)階段學(xué)員特點(diǎn)和教學(xué)方式，從某種程度上與見(jiàn)習(xí)期醫(yī)學(xué)生有相似之處：見(jiàn)習(xí)期醫(yī)學(xué)生教學(xué)特點(diǎn)是理論授課后安排臨床見(jiàn)習(xí)，根據(jù)見(jiàn)習(xí)患者，學(xué)生總結(jié)臨床病例特點(diǎn)及可能診斷；或者帶教教師會(huì)根據(jù)見(jiàn)習(xí)病例提出一個(gè)問(wèn)題。但二者有根本的區(qū)別：實(shí)習(xí)期醫(yī)學(xué)生，僅僅只會(huì)通過(guò)分析文字信息來(lái)判斷疾病，即使采用“問(wèn)題為導(dǎo)向”的教學(xué)手段，即使標(biāo)準(zhǔn)化試題考試分?jǐn)?shù)和通過(guò)率高，他們?nèi)噪y以將現(xiàn)實(shí)臨床表現(xiàn)與文字相聯(lián)系，無(wú)法深刻體會(huì)現(xiàn)實(shí)臨床疾病的癥狀體征變化，進(jìn)入臨床后仍無(wú)法認(rèn)出疾病表現(xiàn)形式，其根源在于脫離了觀察者和匯報(bào)者的培訓(xùn)過(guò)程。而解析者和管理者通過(guò)觀察者、匯報(bào)者的培訓(xùn)，能將臨床現(xiàn)象轉(zhuǎn)化為臨床問(wèn)題通過(guò)文字語(yǔ)言表達(dá)出來(lái)，并迅速做出準(zhǔn)確判斷和行動(dòng)，體現(xiàn)了“觀察?反應(yīng)?行動(dòng)”的自然過(guò)程；此時(shí)以“問(wèn)題為導(dǎo)向”的教學(xué)方式將更進(jìn)一步啟發(fā)學(xué)員思維，發(fā)揮“解惑”的作用。該階段是住培工作的重點(diǎn)，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.3 高級(jí)階段 教育者（“E”）是高級(jí)階段，少部分第三年的住培學(xué)員可以擔(dān)任帶教教師的角色，不僅完全勝任管理者，且在知識(shí)、技能及工作上均出類(lèi)拔萃；同時(shí)還能結(jié)合臨床工作、教育理念及自己經(jīng)歷等指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生和低年資學(xué)員的臨床學(xué)習(xí)和工作。符合該階段的住培醫(yī)師需要根據(jù)其特點(diǎn)在臨床專(zhuān)業(yè)和臨床教育上分別重點(diǎn)培訓(xùn)，為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)臨床和教育人才打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3 ORIME體系的優(yōu)勢(shì)和局限性

3.1 優(yōu)勢(shì) ORIME是一個(gè)描述性的評(píng)價(jià)體系。ORIME的提出是以班杜拉的“觀察?反應(yīng)?行動(dòng)”學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，著眼于臨床工作中“觀察者?匯報(bào)者?解析者?管理者?教育者”的培養(yǎng)過(guò)程，評(píng)價(jià)體系本身符合社會(huì)行為學(xué)規(guī)則。其優(yōu)勢(shì)在于臨床工作中指導(dǎo)教師能一目了然得通過(guò)體系評(píng)價(jià)該階段住培學(xué)員的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床技能及工作態(tài)度等臨床勝任力；學(xué)員能通過(guò)體系非常直觀得明確自己所處階段和培養(yǎng)目標(biāo)。該體系從發(fā)展的角度評(píng)價(jià)學(xué)員，不僅明確低年資和高年資學(xué)員的個(gè)體目標(biāo)和要求，進(jìn)而明確指導(dǎo)教師的教學(xué)目標(biāo)，更體現(xiàn)了學(xué)員從低年資到高年資在知識(shí)、技能和處理臨床問(wèn)題等能力漸變軌跡。相比360度評(píng)價(jià)反饋，ORIME體系目標(biāo)更明確，內(nèi)涵更豐富。

3.2 局限性 ORIME體系僅僅是帶教教師針對(duì)學(xué)員的單向單方評(píng)價(jià)，不像360度評(píng)價(jià)反饋，無(wú)法體現(xiàn)學(xué)員對(duì)指導(dǎo)教師的教學(xué)反饋，無(wú)法評(píng)價(jià)學(xué)員、帶教教師和基地三者作為共同體的發(fā)展情況。因此，無(wú)法分析住培體系的系統(tǒng)性問(wèn)題。ORIME體系的各個(gè)角色需要每個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)自行定義，意味著各臨床專(zhuān)業(yè)需要根據(jù)ORIM的要求制定適合自己專(zhuān)業(yè)的具體培養(yǎng)評(píng)價(jià)方案，如DE?WITT等[6]在文章中列舉出ORIME體系結(jié)合低難度臨床病例，不同階段醫(yī)學(xué)生需要完成哪些項(xiàng)目才算達(dá)標(biāo)，并非每個(gè)專(zhuān)業(yè)可通用的。

總之，住培是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重點(diǎn)，其中住培質(zhì)量是核心內(nèi)容，而住培考核體系直接與住培質(zhì)量密切相關(guān)。因此，住培學(xué)員評(píng)價(jià)考核體系科學(xué)性、合理性和全面性有著舉足輕重的作用。360度評(píng)價(jià)反饋能全方位評(píng)估學(xué)員?教師?基地三者共同體的運(yùn)行情況，不足之處在于對(duì)住培學(xué)員個(gè)人評(píng)價(jià)僅停留在單一層面，無(wú)法反映學(xué)員能力的變化過(guò)程；而ORIME評(píng)價(jià)體系能夠直觀體現(xiàn)各階段學(xué)員的培訓(xùn)目標(biāo)和要求，并動(dòng)態(tài)反映住培學(xué)員在知識(shí)、技能和處理實(shí)際問(wèn)題等各方面能力的階梯式變化，同時(shí)便于教師考核。因此，結(jié)合ORIME體系和360度評(píng)估反饋的優(yōu)點(diǎn)，完善評(píng)價(jià)考核體系，將有助于激勵(lì)住培學(xué)員積極性，進(jìn)一步提高住培質(zhì)量。

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