李冬雪，秦淑玉（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)室，重慶400010）

隨著社會(huì)人口老齡化，成人脊柱側(cè)凸患病率逐年升高。成人脊柱側(cè)凸在老年人群中的患病率約為60%，需手術(shù)治療的占20%～25%。近年來(lái)，學(xué)者建立了腰椎側(cè)方腹膜后經(jīng)腰大肌入路微創(chuàng)椎間融合術(shù)，即側(cè)方腰椎體間融合術(shù)（LLIF），并廣泛應(yīng)用于多種脊柱退行性疾病的治療，如脊柱側(cè)彎、退變性椎間盤疾病和峽部裂腰椎滑脫[1?2]。LLIF與眾所周知的腰椎前路椎間融合術(shù)（ALIF）、后路椎間融合術(shù)（PLIF）及經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)（TLIF）相比，具有一定優(yōu)點(diǎn)，如移植物與受者界面改善、融合率高、脊柱力線恢復(fù)好、通過椎間和椎管高度的恢復(fù)而更好地為椎管間接減壓、出血少、患者下地活動(dòng)時(shí)間早和住院時(shí)間縮短[3?4]。2016年7—12月，本院骨科對(duì)21例出現(xiàn)臨床癥狀的退行性腰椎側(cè)凸、腰椎管狹窄的患者進(jìn)行了LLIF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（MIPPSO），并配合護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年7—12月，在本院手術(shù)室實(shí)施LLIF聯(lián)合MIPPSO的患者共21例，其中男5例，女16例；年齡39～91歲，平均68.7歲；退行性脊柱側(cè)彎2例，腰椎管狹窄8例，退行性脊柱側(cè)彎伴腰椎管狹窄2例，腰椎管狹窄伴腰椎間盤突出9例。LLIF術(shù)采用左側(cè)臥位右側(cè)入路7例，采用右側(cè)臥位左側(cè)入路14例。所有患者再行MIPPSO術(shù)時(shí)均取俯臥位。共有32個(gè)節(jié)段被融合，其中 L4～5節(jié)段 19 個(gè)，L3～4節(jié)段 9 個(gè)，L2～3節(jié)段 3 個(gè)，L1～2節(jié)段1個(gè)。21例手術(shù)均獲得成功，平均手術(shù)時(shí)間151.7 min，平均切口長(zhǎng)度4 cm，無(wú)一例死亡，患者平均住院時(shí)間16.1 d。

1.2 手術(shù)方式 全身麻醉起效后，根據(jù)患者自身情況取左/右側(cè)臥位，固定四肢及髖關(guān)節(jié)，手術(shù)臺(tái)在腰部屈曲約20°，在C型臂引導(dǎo)下定位需融合節(jié)段椎體的前后緣及椎間盤平面，在椎間盤平面及椎體中點(diǎn)畫線標(biāo)記，在標(biāo)記處做約4 cm的橫行切口，逐層切開皮膚及皮下組織，予以分離左/右側(cè)腹膜后間隙，并暴露側(cè)方腰大肌，于腰大肌前后1/3交界處沿肌纖維方向分離，此時(shí)需在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下完成，并暴露深面椎間盤[5]，置入定位針，確認(rèn)為需融合節(jié)段后逐級(jí)擴(kuò)張側(cè)方腰大肌，并于相鄰椎體置入擴(kuò)張通道，借助通道保護(hù)周圍組織并切除椎間盤、終板及病變組織，然后測(cè)量椎間隙高度，置入相應(yīng)高度CAGE，術(shù)中透視CAGE位置符合要求后反復(fù)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，清點(diǎn)術(shù)區(qū)用物無(wú)誤后，逐層縫合切口，置負(fù)壓引流管1根。然后改變體位于后路椎弓根螺釘固定[6]，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，透視定位所需操作的椎弓根，分別做長(zhǎng)約2 cm的縱向切口，予穿刺針沿椎弓根途徑穿刺至椎體內(nèi)，正側(cè)位透視見穿刺針位置可，分別植入導(dǎo)絲，逐級(jí)擴(kuò)張、攻絲，分別植入適合尺寸的經(jīng)皮椎弓根螺釘，透視下見椎弓根螺釘位置合適后，予經(jīng)皮放置連接棒并加壓固定，反復(fù)生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，縫合手術(shù)切口，傷口放置負(fù)壓引流管1根，術(shù)畢，患者上下肢體感覺及肌力無(wú)減退，安全返回病房。

2 手術(shù)護(hù)理配合

2.1 術(shù)前訪視 通過查閱病歷資料，了解患者疾病的相關(guān)資料，行LLIF聯(lián)合MIPPSO的患者年齡偏大，在訪視中注意其溝通能力和皮膚情況，因其手術(shù)體位涉及側(cè)臥位與俯臥位2種，需要提前評(píng)估可能受壓的皮膚情況，以便術(shù)中采取合適的皮膚保護(hù)措施，如有計(jì)劃地準(zhǔn)備水膠體敷料，以及術(shù)中防止受壓部位受壓的啫喱墊。同時(shí)，由于手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，21例患者手術(shù)時(shí)間平均為151.7 min，因此，術(shù)前對(duì)患者及家屬做好心理支持工作，向其講解完成該手術(shù)的相關(guān)問題，并通過一些成功案例增強(qiáng)患者度過手術(shù)難關(guān)的信心，使其以良好的心理狀態(tài)配合手術(shù)。

2.2 手術(shù)用物及環(huán)境準(zhǔn)備 LLIF聯(lián)合MIPPSO是本院骨科開展的新手術(shù)之一，在體位的用物準(zhǔn)備、器械及敷料等方面有其特殊之處。由于手術(shù)體位涉及側(cè)臥位及俯臥位，因此需要準(zhǔn)備2套體位用物。器械方面，此手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，所用器械較過去的PLIF少，只需準(zhǔn)備1套脊柱微創(chuàng)包，方便使用。另外，敷料方面需準(zhǔn)備2套，1套用于側(cè)臥位的LLIF，另1套則用于俯臥位的MIPPSO。LLIF切口平均僅為4 cm，普通無(wú)影燈并不能滿足其手術(shù)需要，所以需準(zhǔn)備1套冷光源、光纖及光源燈，為手術(shù)提供照明。整個(gè)手術(shù)會(huì)在透視下進(jìn)行，因此，鉛板位置應(yīng)固定在患者左右兩側(cè)，觀片機(jī)置于患者腳側(cè)。

2.3 患者準(zhǔn)備 LLIF聯(lián)合MIPPSO麻醉為全身麻醉?；颊咝蠰LIF需取側(cè)臥位，行MIPPSO需取俯臥位。為防止患者術(shù)后發(fā)生角膜炎和角膜水腫，術(shù)前需對(duì)患者眼部進(jìn)行保護(hù)，麻醉后，將無(wú)菌生理鹽水腦棉片覆蓋眼部，并用3M敷料固定。21例患者中，手術(shù)結(jié)束即有1例患者出現(xiàn)角膜水腫，其原因可能與俯臥位行MIPPSO的時(shí)間過長(zhǎng)，頭部偏低，眼部長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān)，在患者術(shù)后第3天，角膜水腫癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院時(shí)已得到恢復(fù)。為防止術(shù)中操作者損傷患者腰骶部神經(jīng)叢，在麻醉實(shí)施后手術(shù)開始前，需要對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)。

2.4 手術(shù)體位的擺放 LLIF對(duì)手術(shù)體位要求極高，準(zhǔn)確的體位擺放是手術(shù)醫(yī)生完成此手術(shù)的重要保障。根據(jù)患者自身情況決定手術(shù)體位，若為脊柱側(cè)彎患者，根據(jù)正位X線平片決定體位，脊柱向右側(cè)彎，取右側(cè)臥位，左側(cè)入路，反之，則取左側(cè)臥位，右側(cè)入路；若為椎管狹窄或其他退變性椎間盤疾病，則根據(jù)患者自身癥狀選擇體位，癥狀在右側(cè)，選取左側(cè)臥位，右側(cè)入路，反之，取右側(cè)臥位，左側(cè)入路，若患者無(wú)特殊情況，常規(guī)選取右側(cè)臥位，左側(cè)入路。安置側(cè)臥位時(shí)，在患者頭部、腰部、臀部各置1個(gè)20 cm厚軟枕，調(diào)整手術(shù)床位置，置其于頭低與足低位，使髂嵴連線高于頭部與足部，將自制的寬10 cm、長(zhǎng)120 cm布膠布固定患者胸段、腰段和大腿段，防止患者身體在術(shù)中移位，保證軀干與手術(shù)床呈90°垂直體位。側(cè)臥位行LLIF后，變換體位為俯臥位行MIPPSO，此體位需注意眼部的保護(hù)，為了防止框上神經(jīng)受壓，將患者眉毛以下部位懸空。對(duì)于女性患者還需注意保護(hù)其雙側(cè)乳房和會(huì)陰部，男性患者將其生殖器懸空，防止受壓，另外，在患者雙側(cè)髖部和膝關(guān)節(jié)位置貼上水膠體敷料，其作用在于緩沖受壓部位所受壓力，防止和減少術(shù)中壓瘡的發(fā)生。

2.5 手術(shù)過程配合要點(diǎn)

2.5.1 洗手護(hù)士配合要點(diǎn) 作為洗手護(hù)士，要熟練配合此手術(shù)，首先必須對(duì)此手術(shù)相關(guān)解剖層次和手術(shù)步驟非常熟悉，根據(jù)手術(shù)的進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整、準(zhǔn)確傳遞器械。行LLIF時(shí)，從側(cè)方入路進(jìn)入病變椎間隙，靠近需要切除的椎間盤時(shí)，切口較深，常規(guī)的止血工具即20 cm雙極已不能滿足其要求，因此需將普通雙極換成30 cm的雙極，以滿足深部組織止血使用。摘除椎間盤后，在將同種骨植入材料（山西瑞奧生物材料有限公司）植入CAGE時(shí)，為防止同種骨植入材料從CAGE掉落，采用3?0快薇蕎線（W9932，強(qiáng)生公司）將CAGE纏繞成網(wǎng)絡(luò)狀，再將其植入椎體間。

2.5.2 巡回護(hù)士配合要點(diǎn) 切除椎間盤時(shí)，由于切口較小，無(wú)影燈已失去其作用，此時(shí)需要借助冷光源近距離照明，暴露術(shù)野，因此應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備和提供冷光源設(shè)備，冷光源亮度根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行調(diào)整。巡回護(hù)士隨時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，除了密切觀察患者的生命體征和出血量之外，還應(yīng)觀察其尿量，并根據(jù)手術(shù)出入量，配合麻醉醫(yī)師調(diào)整補(bǔ)液種類和用量。本組21例患者中有1例患者在術(shù)中進(jìn)行了輸血，此患者為91歲高齡女性，其自身基礎(chǔ)情況并不理想，加上手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，出血量達(dá)到800 mL。另外，巡回護(hù)士在關(guān)注手術(shù)進(jìn)程的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的異常波形需有一定了解，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并向主刀醫(yī)生匯報(bào)，提醒手術(shù)醫(yī)生防止損傷神經(jīng)。整個(gè)手術(shù)過程中，CAGE植入的位置，后路經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)墓潭ㄐ枰谕敢曄逻M(jìn)行以便于調(diào)整，因此，對(duì)C型臂的操作要非常熟練，應(yīng)由專門的技術(shù)人員進(jìn)行此項(xiàng)工作。

綜上所述，LLIF作為一種新型的微創(chuàng)技術(shù)方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，可明顯改善患者的生活質(zhì)量、腰椎前凸、冠狀及矢狀面平衡，與其他手術(shù)方式相比，術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、康復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少，相比ALIF、PLIF和TLIF具有一定的優(yōu)勢(shì)，也逐步得到各脊柱外科醫(yī)生大力推廣和應(yīng)用[7]，而對(duì)患者而言，平均4 cm的切口、創(chuàng)傷小是顯而易見的。LLIF首次由PIMENTA在2001年提出，并在2006年發(fā)展為XLIF[8]，目前已廣泛用于腰椎的退行性疾病，并且適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大，借助于腹膜外的管道系統(tǒng)，同時(shí)避免了前方及后方結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，置入的CAGE較后路融合術(shù)大，能更好地改善椎間盤高度及冠矢狀位平衡[9?10]。LLIF聯(lián)合MIPPSO作為本院骨科開展的新手術(shù)，有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，同時(shí)，LLIF近幾年得到不斷改進(jìn)與發(fā)展，臨床應(yīng)用越來(lái)越普及，適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大。由于LLIF存在其獨(dú)特的手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，除了要求外科醫(yī)生明確手術(shù)指征，嚴(yán)格適應(yīng)證的選擇，熟悉解剖，警惕相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生之外，對(duì)于手術(shù)配合護(hù)士而言，還需要掌握此手術(shù)的相關(guān)解剖和手術(shù)步驟及注意事項(xiàng)，才能在術(shù)中實(shí)現(xiàn)積極、主動(dòng)的護(hù)理配合，從而提高手術(shù)效率和成功率。

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