匡祀海，毛 楠，陳利佳，馬 欣綜述，王少清審校（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科，四川成都610500）

慢性腎臟?。–KD）已成為目前人類公共衛(wèi)生健康的一大威脅。該病發(fā)病隱匿，隨著病情的進(jìn)展，腎小球濾過率（eGFR）的逐漸下降，終末期腎病（ESRD）成為其最后階段，也是最嚴(yán)重階段，其死亡風(fēng)險比和心血管事件風(fēng)險比也逐漸上升[1]。CKD患者是心血管疾?。–VD）高風(fēng)險人群，CKD患者與普通人群相比存在較高的心力衰竭、急性心肌梗死和腦血管意外的風(fēng)險，其存活率也較低[2]。

CKD患者較其他普通人群更易發(fā)生心血管不良事件，及早檢測并干預(yù)CKD患者的動脈硬化程度可以減少致死性心血管事件的發(fā)生，進(jìn)而降低CKD患者的住院率，提高CKD患者的生活信心與生活質(zhì)量，因此，動脈硬化檢測對于CKD患者意義重大。

動脈硬化檢測方法分為有創(chuàng)檢測和無創(chuàng)檢測。有創(chuàng)檢測包括冠狀動脈造影（CAG）、血管內(nèi)超聲（IVUS）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）等方法。但這些有創(chuàng)檢測方法因麻醉意外、造影劑腎損傷、價格昂貴和操作重復(fù)性差等原因使其在臨床上的應(yīng)用受到限制。因此，目前廣泛應(yīng)用于臨床上的動脈硬化檢測方法多為無創(chuàng)性動脈硬化。但目前有關(guān)檢測CKD患者無創(chuàng)性動脈硬化方法的研究較少。故本文將CKD患者無創(chuàng)性動脈硬化檢測指標(biāo)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 踝臂指數(shù)（ABI）

ABI是通過測量踝部的脛后動脈或脛前動脈或足背動脈的收縮壓及肱動脈的收縮壓，得到踝部動脈壓與肱動脈壓之間的比值。ABI不僅是狹窄灌注評估的工具，也是一種全身動脈粥樣硬化和心血管事件的標(biāo)志，其正常范圍是1.0～1.4，通常認(rèn)為ABI≤0.9屬于異常；當(dāng)0.4＜ABI≤0.9時，提示血流已有一定程度的減少，血管已出現(xiàn)輕度異常；當(dāng)ABI≤0.4時，提示血流嚴(yán)重減少，血管已出現(xiàn)嚴(yán)重異常。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ABI≤0.9時診斷外周動脈疾?。≒AD）的敏感度達(dá)到95%，特異度達(dá)到100%[3]。近年來，運動后的踝臂指數(shù)（post?exercise ABI）漸漸走入公眾的視線。post?exercise ABI較靜息狀態(tài)下的ABI會提供給臨床工作者更多信息[4]。

一項前瞻性隊列研究，發(fā)現(xiàn)低ABI（＜0.9）會增加eGFR快速下降的風(fēng)險，提示全身性的動脈硬化會導(dǎo)致腎功能下降[5]。OTSUBO等[6]對ABI和長期維持性血液透析患者死亡率之間的聯(lián)系進(jìn)行了一項回顧性的研究，經(jīng)過約2年的觀察及多變量分析表明，ABI的測量可用于識別需要重癥監(jiān)護(hù)隨訪的高風(fēng)險血液透析患者，是維持性血壓透析（MHD）患者全因死亡事件的獨立預(yù)測因子，而KUWAHARA等[7]對ABI、臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）和超聲心動圖參數(shù)進(jìn)行了7年的動態(tài)觀察，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)ABI較高的下降比率是心血管事件的重要危險因素，而低于基線水平的ABI是腦血管事件的危險因素。DONG等[8]對448例2型糖尿病患者進(jìn)行了一項橫斷面研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者合并低ABI（＜0.9）與早期CKD 3倍風(fēng)險相關(guān)，在對傳統(tǒng)CKD危險因素進(jìn)行調(diào)整后仍與早期CKD 2.2倍風(fēng)險相關(guān)。有學(xué)者對566例CKD 3～5期患者進(jìn)行了回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ABI＜0.9組和ABI≥1.3組其左心室重量指數(shù)（LVMI）顯著高于 0.9≤ABI＜1.3 組，高 LVMI的患者可能會存在高ABI或異常低ABI的風(fēng)險[9]。

以上學(xué)者的研究提示，ABI與CKD患者腎功能下降及CVD的風(fēng)險密切相關(guān)。一方面，長期低ABI具有較高的心血管系統(tǒng)風(fēng)險；另一方面ABI在短期內(nèi)的高比率下降同樣預(yù)示著嚴(yán)重的心血管事件風(fēng)險[10]。因此，ABI不但可以用于周圍血管疾病的篩查和診斷，也可作為心腦血管疾病患者和CKD患者的預(yù)后指標(biāo)。

2 增強(qiáng)指數(shù)（AI）

AI即反射波增強(qiáng)指數(shù)，指當(dāng)血液從心臟泵出時形成向外傳遞的壓力波，當(dāng)壓力波傳遞到阻力較大的動脈時會形成逆向反射波并與對向的壓力波重疊，形成血壓波形并被儀器檢測，其計算公式為AI=△P/PP（△P：中心動脈壓反射波增幅，PP：中心動脈壓）。當(dāng)動脈硬化程度較大時，逆向反射波形成時間較早。一般使用外周或頸部動脈收縮期的波形進(jìn)行分析以計算能夠反映動脈彈性的AI。所以說，AI能反映全身動脈系統(tǒng)的整體特性與動脈老化程度。

TAKENAKA等[11]通過對42例CKD合并糖尿病患者進(jìn)行了約1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，AI可作為CKD預(yù)后的獨立預(yù)測因素。NISHIURA等[12]對108例MHD患者和50例健康受試者進(jìn)行動脈硬化指標(biāo)的動態(tài)評估，發(fā)現(xiàn)血液透析組的AI明顯高于正常對照組，AI與主動脈鈣化、心臟肥大和血液透析患者心血管事件發(fā)作史密切相關(guān)。

通過上面學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，AI可以作為冠心病嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)，也可反映CKD的進(jìn)展及預(yù)后，AI的增高還預(yù)示了MHD患者的心血管事件發(fā)作情況。

3 脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）

左心室收縮時將血液泵入主動脈，對動脈壁參數(shù)擴(kuò)張進(jìn)而使主動脈壁產(chǎn)生脈搏波，而脈搏波由動脈系統(tǒng)的一個既定點沿著管壁傳播到另一既定點的位置速率稱為脈搏波。PWV是診斷CVD的重要指標(biāo)。PWV隨著心臟搏動和血液流動呈動態(tài)性變化，其大小顯著依賴于血液的傳播路徑情況（血管腔直徑、血液黏度）和動脈硬化情況，由于前者在動脈系統(tǒng)內(nèi)變化較小，所以，PWV大小反映了動脈血管壁彈性或順應(yīng)性，PWV數(shù)值越大，表明動脈彈性或順應(yīng)性越差，動脈僵硬度越大。其中，應(yīng)用最廣泛的PWV的檢測方式是臂踝脈博波速度（baPWV）[13]。

有學(xué)者研究了在日本農(nóng)村社區(qū)的328例患者，將其分配為微量蛋白尿組和正常蛋白尿組，使用多變量分析研究微量蛋白尿與baPWV、動態(tài)血壓（ABP）和頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)79例患者微量蛋白尿的baPWV與24 h收縮壓顯著高于正常蛋白尿組，說明微量蛋白尿與baPWV的相關(guān)性強(qiáng)于ABP，其相關(guān)性獨立于其他傳統(tǒng)心血管危險影響因素[14]。而KIMOTO等[15]通過對434例2型糖尿病合并CKD患者及192例健康受試者的研究后發(fā)現(xiàn)，PWV隨著CKD患者分期的增加而增加。

以上研究肯定了PWV在CVD的檢測與死亡率預(yù)測方面的價值，同時，另一些研究還發(fā)現(xiàn)，PWV也可預(yù)示腎功能的下降與CKD的進(jìn)展，其相關(guān)性強(qiáng)于ABP等傳統(tǒng)檢測指標(biāo)[16]。

4 動態(tài)動脈硬化指數(shù)（AASI）

AASI是1996年LI等學(xué)者在美國高血壓雜志提出的一個評估動脈硬化程度的指標(biāo)，AASI的變化值在0～1，數(shù)值越接近0，則說明動脈順應(yīng)性良好；數(shù)值越接近1，則說明動脈順應(yīng)性較差。通過國際動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AASI相對于年齡的上限：20歲時上限為0.53，80歲時上限為0.72，并且在血壓正常的人群中，AASI≥0.55被定義為異常升高[17]。

GISMONDI等[18]對腎功能正常的高血壓患者與CKD高血壓患者進(jìn)行對照后發(fā)現(xiàn)，CKD患者的血管硬化程度更高。BOESBY等[19]對83例CKD 2～5期患者進(jìn)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）、主動脈脈搏波速度（aP?WV）、AI和估算的eGFR及AASI的測量，并在7 d后再次進(jìn)行測量發(fā)現(xiàn)進(jìn)行重復(fù)測量的結(jié)果相似，AASI在對CKD 2～5期患者的測量的重復(fù)性是中等但可以接受的。關(guān)于腎臟功能的早期損害與減退，WANG等[20]在中國對583例CKD患者進(jìn)行了一個橫斷面研究后發(fā)現(xiàn)，AASI越高的 CKD患者，其 LVMI及 IMT越高、其eGFR越低，說明在CKD患者中，AASI與腎功能損傷指標(biāo)eGFR、血肌酐，以及心血管損害指標(biāo)LVMI、IMT均獨立相關(guān)。在預(yù)示風(fēng)險心血管事件風(fēng)險方面，KOL?LIAS等[21]對AASI進(jìn)行的meta分析表明，每當(dāng)AASI升高1個標(biāo)準(zhǔn)差，對應(yīng)的經(jīng)過調(diào)整卒中風(fēng)險比是1.26，心血管事件的風(fēng)險比為1.09。

一項多變量分析表明，AASI與腎功能指標(biāo)（血清胱抑素C、eGFR、血肌酐）獨立相關(guān)，但并未發(fā)現(xiàn)其與蛋白尿的顯著關(guān)系[20]。與此相反，在GISMONDI等[18]的研究中并沒有發(fā)現(xiàn)AASI與尿白蛋白/肌酐值、血肌酐或eGFR的相關(guān)性；但是卻發(fā)現(xiàn)AASI在CKD組顯著高于其他組，并與年齡、脈壓呈正相關(guān)，與夜間血壓呈負(fù)相關(guān)。但 BOESBY等[19]通過研究并未發(fā)現(xiàn)CKD 2～5期患者AASI與GFR之間存在相關(guān)性。這種現(xiàn)象可能是由于尿毒癥毒素的影響，導(dǎo)致動脈粥樣硬化和動脈硬化的增強(qiáng)與脈壓的升高相平行，這種影響與年齡的影響類似。WANG等[20]研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者eGFR與AASI呈負(fù)相關(guān)，其研究對象年齡較另外2個陰性結(jié)果的研究對象低20歲[19]。這個理論是由GISMONDI等[18]所進(jìn)行的研究支持的，其研究指出AASI與年齡呈正相關(guān)。

AASI已被證實是評價收縮壓和舒張壓動態(tài)變化關(guān)系的一種有效方法。以上學(xué)者的研究表明，AASI與CKD的腎功能惡化相關(guān)；高血壓患者靶器官損害的風(fēng)險評估方面，AASI被證明是有效的，但可能不適合用于降壓藥物治療效果的監(jiān)測[22]。

5 其 他

脈壓定義為收縮壓和舒張壓的差值，是一項早期用于評價動脈硬化的指標(biāo)。通常認(rèn)為脈壓增大是由動脈硬化引起。但使用脈壓評價動脈硬化缺陷是深入檢查條件不足，不能夠反映全身動脈系統(tǒng)的彈性功能[23]，而且動脈硬化發(fā)展到了晚期往往才表現(xiàn)出脈壓增大，目前其臨床應(yīng)用已減少。心踝指數(shù)測量方法與PWV類似，但仍由于其對壓力波穩(wěn)定性要求更嚴(yán)苛、操作更復(fù)雜、易受多因素干擾等缺點，目前較少應(yīng)用于臨床。

6 小 結(jié)

本綜述所探討的以上動脈硬化指標(biāo)測量方法各不相同，可從不同角度預(yù)示CKD患者的病情演變及心血管事件危險性。AI在有些情況下對動脈硬化程度的敏感性不如PWV，而且受探測傳感器所放置的角度和位置的影響，AI數(shù)值測量的可重復(fù)性與準(zhǔn)確性有所欠缺，其測量方法及時間標(biāo)記點的統(tǒng)一也有待形成進(jìn)一步的專家共識[24]。ABI在臨床上面的應(yīng)用價值在國外已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可，但在國內(nèi)還沒有引起足夠的重視和普及，其原因可能是我國臨床上醫(yī)療數(shù)據(jù)的記錄缺乏完善，難以進(jìn)行多中心大樣本的臨床研究以證實其價值。PWV已受到廣泛認(rèn)可，但PWV的測量值受外周血壓影響較大，且其需要昂貴的儀器，對操作人員專業(yè)水平要求較高，近年來在臨床上的應(yīng)用受到一定限制，如何優(yōu)化并統(tǒng)一PWV的測量還需要進(jìn)一步的大規(guī)模數(shù)據(jù)研究。AASI作為一種較新的動脈硬化檢測指標(biāo)，與PWV具有良好的相關(guān)性[25]，仍需大樣本、大規(guī)模臨床研究以證實其應(yīng)用價值。由于動態(tài)血壓測量的普及，使得AASI較其他的無創(chuàng)檢測指標(biāo)擁有更高的臨床應(yīng)用價值。

在平時的臨床工作中，僅僅依靠這些無創(chuàng)檢測指標(biāo)無法給臨床工作者提供患者病變部位的信息，明確定位還需與CTA、MRA現(xiàn)象等檢查技術(shù)相結(jié)合，如何把動脈硬化無創(chuàng)檢測的敏感度提升還需要未來進(jìn)一步研究。

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