舒瑩映 劉燕紅

（余姚市第四人民醫(yī)院，浙江余姚315470）

水腫癥狀廣泛見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、肝硬化、充血性心力衰竭等病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為水腫是由于各種病因引起的水津停聚、泛濫肌膚，引起的以頭面、眼瞼、四肢甚至全身浮腫為臨床表現(xiàn)的一類病證。津液雖為生理營養(yǎng)物質(zhì)，若分布不均，則為病邪，導(dǎo)致機(jī)體泛發(fā)水腫，在《內(nèi)經(jīng)》中總稱為“水”，認(rèn)為其病機(jī)與腎臟的關(guān)系尤為密切，并提出了“去菀陳莝”“開鬼門，潔凈府”的治療原則?！吨T病源候論》中也提出了“脾病則不能制水，水氣獨(dú)歸于腎”的說法?！督饏T要略》稱之為“水氣病”，并系統(tǒng)分為風(fēng)水、皮水、正水、石水和黃汗等。水腫的病因多為風(fēng)邪外襲、水濕外感、瘡毒浸淫、飲食勞倦等，造成肺失通調(diào)、脾失運(yùn)化、腎失開闔、膀胱氣化不利等，導(dǎo)致體內(nèi)水液停聚。病因多種，有單一而發(fā)者，也有兼雜致病者，病情輕重不一。通常認(rèn)為水腫與肺、脾、腎三臟關(guān)聯(lián)尤為密切，以腎為本，以肺為標(biāo)，脾則為制水之臟，即《景岳全書》中記載：“凡水腫等病，乃脾、肺、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。”

《四庫全書提要》載：“醫(yī)之門戶，分于金元?！苯鹪陂g學(xué)術(shù)爭鳴，其中以劉完素、張從正、李東垣和朱丹溪四大醫(yī)家為代表。金元四大家對“水腫”的論治除利水消腫之外，均有從氣機(jī)論治的特點(diǎn)，探討如下。

1 劉完素：熱郁當(dāng)發(fā)

劉完素善治火熱病，形成了以火熱病機(jī)為中心的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，治法上多以寒涼藥物，被后世醫(yī)家稱作“寒涼派”。除火熱病外，其對水腫也有獨(dú)到見解。其著作《宣明方論》中記載：“夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也。故夏熱則萬物濕潤，秋涼則濕物燥干也。濕病本不自生，因于大熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也。凡病濕者，多自熱生?！庇纱丝梢?，劉完素認(rèn)為熱郁于內(nèi)是水腫產(chǎn)生的重要病機(jī)，氣機(jī)郁滯而致使水液停聚，進(jìn)而形成水腫?！端貑栃C(jī)原病式》中記載：“熱勝于內(nèi)，則氣郁而為腫也。陽熱氣甚，則腹脹也。火主長而茂，形貌彰顯，升明舒榮，皆腫脹之象也。”秦玉龍等[1]通過對劉完素運(yùn)用白術(shù)的方藥研究，發(fā)現(xiàn)對水腫、小便不利、心腹脹滿的水濕內(nèi)停證常以葶藶?zāi)鞠闵ⅲ瑢λ[腹脹、小便赤澀之濕熱內(nèi)蘊(yùn)證常以大橘皮湯，對咳嗽腫滿、欲將水腫者常以白術(shù)木香散，三者均用白術(shù)，達(dá)到補(bǔ)益脾氣、行氣利水的目的。付濱等[2]總結(jié)劉河間治水腫理論，認(rèn)為濕因熱生，濕勝則腫，除應(yīng)用寒涼藥物，還必須投以宣暢氣機(jī)的行氣理氣藥，使郁結(jié)怫熱得以宣通；關(guān)建軍等[3]認(rèn)為劉完素雖持火熱論，但對各類疾病的論治都非常重視氣液的宣通，倡導(dǎo)“氣液不通，百病由作”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并將這一理論觀點(diǎn)應(yīng)用于指導(dǎo)治療水腫病中。

2 張從正：攻邪理氣

張從正推崇并發(fā)展了劉完素的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，在疾病的治療中也重強(qiáng)調(diào)暢氣機(jī)。此外，他擅長攻逐病邪，尤其對汗、吐、下三法有獨(dú)到見解，被后世醫(yī)家稱作“攻邪派”。張從正提出：“《內(nèi)經(jīng)》一書，惟以血?dú)饬魍橘F。”其認(rèn)為血?dú)饬魍巳梭w之常，流通不利故而致病[4]。對于水腫，胸滿位高者可因勢利導(dǎo)以獨(dú)圣散吐之，若天氣寒冷，宜于室內(nèi)以火盆，借火力發(fā)汗，對于下法導(dǎo)水，當(dāng)根據(jù)患者病證虛實(shí)，下之則濕去腫減而病愈，此為治療水腫的汗、下、吐三法。攻邪已行，治療未畢。汗、吐、下之后，臟腑空虛，張從正主張先以淡漿粥養(yǎng)脾胃二三日，次服健脾益氣、調(diào)和中焦之品[5]。張從正擅長攻邪，同時(shí)也重視扶正固本，行氣以利水，并補(bǔ)益脾腎之氣以絕水濕產(chǎn)生之源，通補(bǔ)結(jié)合祛除水腫?！度彘T事親》中記載：“天以氣而燾，地以氣而持。萬物盈乎天地之間，咸以氣而生。及其病也，莫不以氣而得。”又曰：“氣，本一也，因所觸而為九?！标愋蕹５萚6]認(rèn)為張從正下法的應(yīng)用范圍遠(yuǎn)超出“腸宜通暢”，用下法治療風(fēng)水、涌水等病，直接經(jīng)由大腸排出過盛水液，減少腎臟負(fù)荷，保護(hù)腎功能。通過攻逐法使氣機(jī)得以宣通，實(shí)現(xiàn)推陳致新，使機(jī)體達(dá)到新的平衡狀態(tài)。

3 李東垣：培土制水

《素問·平人氣象論》記載：“有胃氣則生，無胃氣則死。”李東垣以此為啟發(fā)，并結(jié)合長期臨床實(shí)踐與總結(jié)，提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)，被后世醫(yī)家稱作“補(bǔ)土派”?！短m室秘藏》記載：“諸濕腫滿，皆屬脾土。”對于水腫病，李東垣認(rèn)為其產(chǎn)生多與脾胃不運(yùn)、氣虛水停有關(guān)。脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水谷精微，并通過氣機(jī)推動(dòng)水津布散，濡養(yǎng)臟腑及肢體筋脈。若因外邪或內(nèi)傷損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱，氣機(jī)不暢，水濕聚而不散，或因榮氣下流而乘于腎，濕氣下流而閉塞，均能引起水腫。病在中焦，法當(dāng)令上下分消其氣。李東垣常用人參、黃芪、白術(shù)等健脾益氣，實(shí)脾則能運(yùn)化水液；此外佐以茯苓、防己等淡滲之品，行氣利水；若病程日久，脾虛濕盛，則需用葶藶子、木香、檳榔等理氣逐水，忌不可過量，以免傷正。鄒德龍等[7]總結(jié)李冀教授運(yùn)用李東垣升陽益胃湯的臨床經(jīng)驗(yàn)，對邪困于血脈，經(jīng)脈凝澀不通，血郁而腫，以及脾胃氣虛，內(nèi)停濕濁之水腫，均強(qiáng)調(diào)暢達(dá)氣機(jī)的必要性，運(yùn)用升陽益胃湯，以六君子湯為基礎(chǔ)，取其健脾益氣和胃之功，重用黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，又以羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等疏風(fēng)行氣，達(dá)到利水消腫的目的。王勇[8]運(yùn)用《脾胃論》中補(bǔ)中益氣湯治療高度水腫的腎病綜合征病人，通過辨證認(rèn)為其為中氣虛餒，無力推動(dòng)水液運(yùn)行，脾失健運(yùn)，膀胱氣化失司，致水液積聚，故宜補(bǔ)益中氣，同時(shí)重視理氣行氣，隨證加減，終使水腫得消。

4 朱丹溪：疏肝宣肺

朱丹溪認(rèn)為“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，百病生焉”，因此對于疾病的治療均強(qiáng)調(diào)行氣解郁。因其創(chuàng)立陰虛相火病機(jī)學(xué)說，善用滋陰降火方藥，被后世醫(yī)家稱作“滋陰派”。對于水腫病，朱丹溪將其分為陰水和陽水，治療上推崇張從正汗、吐、下三法，認(rèn)為祛除水腫不可拘泥于逐水一法，《丹溪心法》中記載：“諸家只知治濕當(dāng)利小便之說，執(zhí)此一途，用諸去水之藥，往往多死……當(dāng)以嚴(yán)氏實(shí)脾散加減用?！笨梢姡斓は撝嗡[，也以健脾補(bǔ)中為主法，以二陳湯加白術(shù)、人參為主，補(bǔ)氣益氣的同時(shí)強(qiáng)調(diào)理氣行氣，若腹脹則加厚樸，若氣滯則加木香、木通，若氣陷則加升麻、柴胡。對于病因，其在《脈因證治》中論述：“論水腫之因，其始則一，其變則二，皆脾胃之土生焉。蓋脾虛不能制水，腎為胃關(guān)，不利則水漬妄行，滲透經(jīng)絡(luò)?！笨梢姡斓はJ(rèn)為水腫的病因，主要在脾腎。此外對肝、肺二臟的調(diào)攝也十分必要，因此其在治療中也重視宣肺理氣、疏肝行氣[9]。韓婧等[10]根據(jù)朱丹溪的“提壺揭蓋法”，認(rèn)為水腫的治療關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)臟腑的氣化功能。臨床上治療急性腎炎引起的水腫常應(yīng)用越婢湯，取麻黃宣肺解表，行氣利水，即提壺揭蓋法的應(yīng)用。對于辛散解表藥物的應(yīng)用，取其宣而后通的作用，達(dá)到宣肺行氣、利水消腫的目的，常用的藥物除麻黃外還有蘇葉、桔梗、杏仁等。高淑華等[11]認(rèn)為慢性腎炎纏綿不愈，常伴肝氣郁結(jié)。肝失疏泄，影響脾胃升降和三焦決瀆，因此對慢性腎炎的水腫癥狀提倡疏肝解郁、行氣利水的治法，取得良好的療效。