閆嬌嬌 范煥芳

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北石家莊050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤二科，河北石家莊050011）

近年來(lái)，胰腺癌發(fā)病率明顯增高。據(jù)《2013年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》統(tǒng)計(jì)，胰腺癌發(fā)病率位于男性惡性腫瘤第8位，死亡率位于人群惡性腫瘤第7位[1]。本病在古代醫(yī)籍文獻(xiàn)中并無(wú)明確病名，其典型癥狀為腹痛、黃疸、消瘦乏力、腹部包塊和腹水，據(jù)此通常將其歸為“積聚”“伏梁”“黃疸”范疇[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中提到，“伏梁”多是由氣血凝結(jié)而成的腹部痞塊[3]。胰腺癌中腹痛、腹脹、腹部包塊見(jiàn)于“癥”“積”范疇；目黃、皮膚黃染、瘙癢則見(jiàn)于“黃疸”[4]。筆者通過(guò)查閱中醫(yī)經(jīng)典古籍文獻(xiàn)，結(jié)合近代醫(yī)家的一些臨床經(jīng)驗(yàn)，將胰腺癌病因病機(jī)、診法、治則方藥等解析如下。

1 病因病機(jī)

1.1 寒熱錯(cuò)雜 胰腺癌上腹飽脹不適、疼痛、食欲不振、腹瀉癥狀均符合厥陰病表現(xiàn)，而厥陰病本質(zhì)為肝陽(yáng)虛，肝主升發(fā)，為陰盡陽(yáng)生之臟，肝陽(yáng)乃春生少陽(yáng)之氣，始萌未盛，易受戕伐而致肝陽(yáng)虛，形成臟寒。然又內(nèi)寄相火，郁而化熱，易成寒熱錯(cuò)雜之癥。

1.2 氣機(jī)失調(diào) 《靈樞·百病始生》曰：“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂(yōu)怒，則氣上逆……著而不去，而積皆成矣?！敝赋龇e聚成因與情志不調(diào)、肝失疏泄有關(guān)。

1.3 瘀阻膽道 胰腺癌并發(fā)梗阻性黃疸多是由于肝氣郁結(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣血瘀滯致使膽成為不清之府，從而變化發(fā)展出現(xiàn)黃疸。如《諸病源候論·黃疸諸候》言：“氣、水、飲停滯，結(jié)聚成瘀……脅下滿(mǎn)痛，而身發(fā)黃，名曰瘀黃?！?/p>

1.4 脾胃虛弱 脾胃虛弱是積聚形成的基本病機(jī)?！缎l(wèi)生寶鑒》曰：“凡人脾胃虛弱或飲食過(guò)?；蛏溥^(guò)度，不能克化，致積聚結(jié)塊?！薄饵S帝素問(wèn)宣明論方·積聚總論》中言：“《素問(wèn)》曰：積聚……癥瘕堅(jiān)硬、腹?jié)M，皆太陰濕土，乃脾胃中氣，積聚之根也?！?/p>

1.5 正虛邪戀 《靈樞·刺節(jié)真邪》：“虛邪……久者，數(shù)歲乃成。以手按之柔，已有所結(jié)，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結(jié)日以易甚，連以聚居，為昔瘤……”《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”指出正氣虧損，外來(lái)之邪乘虛而入，羈留不去而致積聚[5]。

2 診法

《內(nèi)經(jīng)》中確立了四診合參，并積累了一些積聚類(lèi)疾病的診斷經(jīng)驗(yàn)，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所載：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)；審清濁，而知部分；視喘息，聽(tīng)聲音，而知所苦；觀權(quán)衡規(guī)矩，而知病所主。”

2.1 脈診 《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于積證脈象有諸多論述。關(guān)于寸口脈診法在積聚病的應(yīng)用，《素問(wèn)·平人氣象論》云：“寸口脈沉而橫，曰脅下有積，腹中有橫積痛……脈急者，曰疝瘕少腹痛。”《素問(wèn)·脈要精微論》云：“推而外之，內(nèi)而不外，有心腹積也?！薄督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》：“諸積大法，脈來(lái)細(xì)而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中……關(guān)上，積在臍旁；上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹；尺中，積在氣沖；脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央。”指出積聚所在臟腑與脈象的關(guān)系。

2.2 按診 按診是診斷積聚的主要方法之一?！端貑?wèn)·腹中論》曰：“病有少腹盛，上下左右皆有根……病名伏梁?！笔侵竿ㄟ^(guò)按診可以辨別伏梁病的性狀?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“以手按之柔，已有所結(jié)……凝結(jié)日以易甚，連以聚居，為昔瘤。以手按之堅(jiān)，有所結(jié)……日以益大，則為骨瘤。”通過(guò)按診判斷積聚的軟硬程度，從而預(yù)測(cè)其病變部位及其病情發(fā)展。

2.3 問(wèn)診 《素問(wèn)·三部九候論》載：“必審問(wèn)其所始病，與今之所方病，而后各切循其脈，視其經(jīng)絡(luò)浮沉，以上下逆從循之。”指出接診時(shí)問(wèn)診的重要性。《靈樞·百病始生》言：“卒然多食飲則腸滿(mǎn)，起居不節(jié)……不得散而積成矣?！敝赋鐾ㄟ^(guò)問(wèn)診，可得出飲食不調(diào)、起居不節(jié)為積聚的成因之一。

2.4 望診 《靈樞·本臟》曰：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！敝赋鐾ㄟ^(guò)觀察疾病的外在癥狀，來(lái)推理相應(yīng)臟腑的病理變化。《靈樞·五色》曰：“其色散，駒駒然未有聚，其病散而氣痛，聚未成也?！敝赋錾木?、散可以作為積聚形成與否的判斷依據(jù)。《素問(wèn)·平人氣象論》中載有對(duì)黃疸的論述，如“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸”，指出胰腺癌并發(fā)梗阻性黃疸可以通過(guò)觀察皮膚、眼睛、尿色來(lái)判斷。

3 治則方藥

3.1 治療原則 關(guān)于積聚治療原則，《內(nèi)經(jīng)》中言：“堅(jiān)者削之，客者除之，結(jié)者散之，留者攻之”，“菀陳則除之”?！秲?nèi)經(jīng)》還認(rèn)為“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過(guò)者死”，即治療積聚之證不可過(guò)用大毒之品，否則耗傷人體正氣[6]。對(duì)于黃疸，《金匱要略》曰：“然黃家所得，從濕得之”，“諸病黃家，但利其小便”，指出總的治療原則為祛濕退黃。且黃疸病多可累及肝膽，少陽(yáng)失和，肝失疏泄，從而膽汁不循膽道，故治療黃疸也可從疏泄肝膽氣機(jī)方面著手。

3.2 主要治法及經(jīng)典方劑

3.2.1 清上溫下法——烏梅丸 劉渡舟[7]183指出，厥陰病病因病機(jī)為“厥陰疏泄不利，氣機(jī)失調(diào)，以致寒熱格拒上下，陰陽(yáng)氣不相順接，并進(jìn)而影響脾胃不和，升降失常”，與胰腺癌常見(jiàn)的上腹飽脹不適、腹痛、食欲下降的癥狀頗為相符?！秱s病論》中烏梅丸為厥陰病主方，取烏梅斂肝柔肝，當(dāng)歸養(yǎng)肝血，兩者同補(bǔ)肝體；附子溫補(bǔ)陽(yáng)氣，幫助恢復(fù)肝陽(yáng)；黨參健脾益氣；因肝陽(yáng)易郁而化火，遂加清瀉火熱之黃連、黃柏，黃連之清瀉配以附子之溫引，可使邪熱散盡；干姜、川椒溫中，使中焦寒濕得以溫化；細(xì)辛、黃柏合用起沉寒，清濕熱；桂枝溫心陽(yáng)，推動(dòng)陽(yáng)氣上升[8]。方中寒熱并用，調(diào)和陰陽(yáng)，消痞散結(jié)，可改善胰腺癌患者疼痛、食欲不振的癥狀。

3.2.2 辛開(kāi)苦降法——半夏瀉心湯 《內(nèi)經(jīng)》中最早提到辛開(kāi)苦降法的運(yùn)用?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之……濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛?！币认侔┗颊呒扔行南缕M(mǎn)，遇寒而痛或痛甚，脈沉弦或弦緊等偏虛寒的一面，也有嘈雜反酸、大便秘結(jié)、煩熱、舌紅苔黃或黃膩等偏熱的一面，此寒熱錯(cuò)雜之證實(shí)為寒郁日久，氣機(jī)不暢，清陽(yáng)不能升發(fā)，寒濕阻遏發(fā)為陰火，故選用寒溫并用、辛開(kāi)苦降之半夏瀉心湯。半夏瀉心湯起源于《傷寒雜病論》，本方辛開(kāi)苦降、調(diào)和脾胃陰陽(yáng)[9]。半夏瀉心湯主癥中除有心下痞塞，還伴有惡心、嘔吐等胃氣不降，以及腸鳴下利等脾氣不升之癥?！靶南录次钢想?，地處中焦……為上下交界，氣機(jī)升降的交通要道”[10]，“中焦不治，故陰邪得逆于下而陽(yáng)邪遂阻于上，陽(yáng)上陰下，是為不交之痞”[11]。方中半夏、干姜辛開(kāi)而溫，以散中焦之寒；黃芩、黃連苦寒，以降胃熱；人參、甘草、大棗甘溫調(diào)和脾胃，補(bǔ)中益氣，恢復(fù)中焦氣機(jī)升降，此為辛開(kāi)苦降、甘溫調(diào)補(bǔ)之法[7]96。

3.2.3 宣暢氣機(jī)法——小柴胡湯 氣機(jī)不調(diào)為胰腺癌發(fā)病的病機(jī)之一，故治療上選用小柴胡湯以和解少陽(yáng)，此方調(diào)暢全身氣機(jī)，使邪無(wú)定處，適用于胰腺癌伴發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥。《傷寒論》第96條曰：“……往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬……小柴胡湯主之?！睆男〔窈鷾靼Y中可反映出其致病特點(diǎn)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽內(nèi)郁熱，脾胃失調(diào)，治宜和解少陽(yáng)，使邪去病除[12]。方中柴胡配黃芩，柴胡疏泄少陽(yáng)經(jīng)腑邪熱，黃芩清少陽(yáng)膽腑郁火，二藥相配，經(jīng)腑同治，使氣機(jī)調(diào)暢，膽腑清和；半夏配生姜，一助柴胡、黃芩祛邪散郁，二可降逆止嘔、調(diào)和脾胃，三可化痰逐飲以暢達(dá)三焦；人參、甘草、大棗相伍，一者扶正祛邪，二者防柴胡、黃芩苦寒之性損傷脾胃[13]。

3.2.4 利膽祛濕法——茵陳蒿湯 關(guān)于黃疸，中醫(yī)多認(rèn)為與肝膽的疏泄功能有關(guān)，肝郁氣滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)從而導(dǎo)致膽管不暢，膽汁瘀滯而發(fā)為黃疸，故選用濕熱黃疸代表方劑茵陳蒿湯，以疏肝利膽、清熱祛濕退黃。關(guān)于茵陳蒿湯，《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》曰：“陽(yáng)明病，無(wú)汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃?！薄瓣?yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！逼渲小盁o(wú)汗”“小便不利”為濕熱之邪郁阻三焦，體內(nèi)濕邪不能宣泄，其病機(jī)為濕熱郁結(jié)肝膽，膽熱液泄，膽汁泛溢肌膚[14]167。方中茵陳蒿清熱利濕，兼有疏肝利膽之作用；梔子通泄三焦?jié)駸?，利小便；大黃泄熱逐瘀。三藥共用清膽腑瘀熱，疏肝膽氣機(jī)，使?jié)駸嶂皬男”愣觥?/p>

3.2.5 暖肝溫胃法——吳茱萸湯 中焦脾胃虛弱為胰腺癌發(fā)病的基本病機(jī)，胰腺癌患者多有腹痛、惡心嘔吐等脾胃虛寒癥狀，故選用吳茱萸湯以調(diào)和脾胃，溫補(bǔ)中焦虛寒。《傷寒論三注·卷四》載：“然則仲景立吳茱萸湯……蓋脾胃既虛，則陽(yáng)退而陰寒獨(dú)盛，與辛熱之氣相宜，況土虛木必乘，乘之不下泄，必上逆，自然之理也。”“土虛木乘”即為病機(jī)。第309條曰：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！辈C(jī)為少陰病，寒入中焦脾胃，胃氣上逆，如《醫(yī)宗金鑒》載：“名曰少陰病，主厥陰藥者……厥陰之病多陰盛郁陽(yáng)，故主以吳茱萸湯之辛熱，迅散以通陽(yáng)也。”此處論述中病機(jī)都為肝胃兩寒，濁陰上逆。方中吳茱萸性辛苦而溫，暖肝溫胃，散寒降濁，為君藥；生姜性辛溫，溫中、降逆、止嘔；人參、大棗性甘溫、甘平，調(diào)和脾胃，溫補(bǔ)中焦虛寒[14]166。

3.2.6 溫中補(bǔ)虛法——大建中湯、理中湯 大建中湯適用于中焦虛寒引起的腹痛。《金匱玉函要略輯義》曰：“上中二焦所以受寒邪者，皆由于中氣素虛也。虛則陽(yáng)氣不布，而所積者為寒飲，所沖者為寒氣，所濕者有影無(wú)形，為寒痛。故取辛熱之品以散其邪，甘溫之品以培其土，則中州已圮而復(fù)立矣，故名曰大建中?！敝赋鲫?yáng)氣虧虛，中焦感寒，寒氣上犯心胸為本證的病機(jī)特點(diǎn)，此與胰腺癌病機(jī)相一致。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》曰：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒……大建中湯主之?！贝颂帯昂敝敢蜿?yáng)氣虧虛而感，并非指寒邪，最終致“嘔不能飲食”[15]。方中蜀椒、干姜溫補(bǔ)中焦陽(yáng)氣，祛寒外出，人參、飴糖起到補(bǔ)氣緩中之效，全方溫補(bǔ)中焦陽(yáng)氣，使脾胃運(yùn)化功能正常，促進(jìn)體內(nèi)陰寒之邪散盡[16]。

理中湯是中焦虛寒性病證的代表方，主治脾胃虛弱，正氣虧損，寒邪稽留人體，可用于化療后腹瀉、腹脹、乏力、面黃、食欲不振、脈無(wú)力者，還可用于其他消化系統(tǒng)腫瘤引起的腹瀉[17]。關(guān)于理中湯，《傷寒論》第386條：“霍亂……寒多不用水者，理中丸主之”，主治太陰虛寒下利，寒濕停滯，阻礙氣機(jī)，致使清濁之氣升降逆亂，出現(xiàn)吐利并見(jiàn)；第396條：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒……宜理中丸”，多為久病后中焦虛寒，脾失健運(yùn)，水濕之邪留滯成痰，“喜唾”則因肺寒不能布散水氣，聚而成飲。可見(jiàn)，理中丸主治上逆下陷癥，其病機(jī)多為脾陽(yáng)虧虛、升降逆亂，“上逆”癥狀表現(xiàn)為嘔吐、胸痹、頭痛、吐涎沫等，“下陷”則表現(xiàn)為下利[18]。方中人參、炙甘草補(bǔ)脾益氣，干姜溫中散寒，白術(shù)燥濕健脾，全方共奏溫助中陽(yáng)、調(diào)和脾胃之效，故張仲景謂“理中者，理中焦”。