范藝齡 馬 沖 曹 慶 苗 青

（1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京100091； 2.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京100029）

慢性咳嗽是患者最為常見的就診原因，約占呼吸科門診的三分之一[1]。慢性咳嗽不僅會引起胸痛、嘔吐、尿失禁、暈厥等生理問題，還會產(chǎn)生失眠、焦慮、情緒低落、對疾病的擔憂等心理問題，以及中斷交流、延誤學習工作等社會問題[2]。咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸性粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽是最常見的慢性咳嗽病因，但仍有部分患者診斷不清、治療效果不甚理想[3]。中醫(yī)學將慢性咳嗽歸屬于“久咳”“久嗽”“頑固性咳嗽”等范疇，中醫(yī)辨證治療慢性咳嗽具有優(yōu)勢和特色。現(xiàn)將慢性咳嗽臨證驗案4則（苗青主治）介紹如下。

1 寒傷肺脾，溫肺健脾止咳案

案1.苑某，女，62歲。2017年1月3日初診。

反復(fù)咳嗽2年余，診斷為慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘等，應(yīng)用沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）、口服孟魯司特鈉片（順爾寧）等無效。就診時咳聲重、咳甚小便失禁，痰稀色白量多，流清涕，頭痛，乏力，納差眠可，大便不成形、3次/d。舌淡、苔白膩，脈濡。方用金沸草散合止嗽散化裁。處方：

旋覆花15g，炙麻黃10g，苦杏仁10g，白芍30g，炙甘草10g，法半夏10g，干姜10g，炒蒼術(shù)10g，蜜百部15g，白前15g，紫菀15g，黃芩10g，蟬蛻10g，枇杷葉15g。7劑。水煎服。囑防寒保暖，忌食油膩食品。

二診：患者服上藥后咳嗽減輕，再無咳甚小便失禁，無痰，流涕止，頭痛無，仍乏力納差，大便不成形、次數(shù)多，舌淡、苔薄白，脈濡。上方減少降氣祛痰之力，去苦杏仁、炒蒼術(shù)、黃芩，加黨參10g、炒白術(shù)12g，與干姜、炙甘草共成溫中健脾之理中湯，紫菀、蜜百部、白前加量至20g。再予7劑。

三診：患者繼服上藥后，咳嗽明顯減輕，納食量增，大便逐漸成形，次數(shù)減少至每日2次，舌淡紅、苔薄白，脈滑，仍本上法，上方減量：白芍、紫菀、蜜百部、白前改為15g，服藥14劑后諸癥消失，乃停藥。后電話隨訪，咳嗽未再反復(fù)。

按：《內(nèi)經(jīng)·咳論》指出“五臟各以治時，感于寒則受病，微則為咳，甚者為泄為痛”，“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒……則為肺咳”。風寒咳嗽初起用藥不當或反復(fù)感受風寒，邪氣留戀，易于損傷肺脾；再者過度飲食生冷，致使寒傷肺脾；寒邪輕者咳嗽遷延不愈，重者則有腹痛、腹瀉癥狀?！峨y經(jīng)·四十九難》更是提出“形寒飲冷則傷肺”的論斷。因此風寒留戀、肺脾氣虛相兼而致慢性咳嗽在臨床頗為常見。故本案患者既有咳嗽聲重，氣急咽癢，痰稀色白，鼻塞頭痛、流清涕等風寒戀肺表現(xiàn)，兼具自汗怕風、倦怠乏力、食少便溏等肺脾氣虛之癥?！夺t(yī)學心悟》提出咳嗽“屬風寒者十居其九。故初治必須發(fā)散，而又不可過散，不散則邪不去，過散則肺氣必虛，皆令纏綿難愈。久咳不已，必須補脾土以生肺金”。因而，治療慢性咳嗽辨證屬寒傷肺脾者，應(yīng)以疏風散寒、溫肺健脾為法，金沸草散合理中湯化裁是治療的有效方劑。

2 肺脾陰虧，淡養(yǎng)脾陰止咳案

案2.譚某，男，84歲。2018年1月2日初診。

咳嗽反復(fù)發(fā)作2年余，服用頭孢地尼膠囊、川貝枇杷露、復(fù)方鮮竹瀝液等無效，咳嗽時輕時重，良以為苦。痰黏難咯，夜間咳醒，口干口渴，納少不欲食，脘腹脹滿、腸鳴，大便稀溏、3次/d，服用黃連素等藥后，腹部癥狀反重。查其舌紅、苔黃少津，脈弦滑。先用麻杏石甘湯合栝蔞牡蠣散加減。處方：

炙麻黃6g，苦杏仁10g，生石膏20g，炙甘草10g，麥冬30g，法半夏10g，山藥20g，天花粉15g，煅牡蠣30g，桔梗15g，紫菀15g，蜜百部15g，白前15g，蟬蛻10g，枇杷葉20g，牛蒡子10g。7劑。水煎服。

二診：患者服上藥后，咳嗽、痰黏難咯轉(zhuǎn)為干咳無痰，口咽干燥、唇燥少津、咽部異物感明顯，納食仍不佳，夜間仍有咳醒，腹脹腸鳴、大便稀溏未見改善，舌紅、苔薄微黃少津，脈弦細無力?；颊哧巶?、脾虛臨床表現(xiàn)明顯，改用沙參麥冬湯合參苓白術(shù)散化裁，佐以山藥、芡實甘淡健脾止瀉。處方：北沙參15g，麥冬20g，玉竹15g，生地10g，山藥30g，蘆根20g，芡實10g，太子參15g，天花粉15g，煅牡蠣30g，炙甘草10g，桔梗15g，紫菀15g，蜜百部15g，白前15g，蟬蛻10g。7劑。水煎服。囑忌食溫燥、辛辣、油膩、寒涼食品。

三診：患者咳嗽次數(shù)明顯減少，口咽清爽漸潤，納食量增，夜間可安臥，大便已成型，2次/d。舌苔漸潤，脈象和緩有力。仍本上法，去蘆根，加浙貝母15g，連服7劑，諸癥減輕。

按：肺脾氣虛證易辨，而脾陰虛候常不易察。先天脾之精氣不足，脾陰定虧；飲食、勞倦、思慮過度傷脾，不獨傷氣，又可致脾陰不足，即《素問·太陰陽明論》曰：“食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之?！逼⒕又薪?，為肺金之母，脾陰不足，久而及肺，母病及子，耗傷肺陰；脾氣散精，上歸于肺，脾之精氣虧虛，不能上輸于肺，漸至肺陰虧虛。肺陰不足，失于滋潤，肺失清肅，氣逆于上而咳；咳久亦再耗傷肺脾之陰，致久咳、頑咳不愈。本案可見咳嗽、痰黏難咯、口干咽燥等肺陰虧虛之癥，又有食少便溏、腹脹腸鳴等脾陰不足表現(xiàn)。此證頗為難治，肺喜潤惡燥，脾喜燥惡濕，若過用甘寒滋陰潤肺，易致脾虛滑瀉更甚，健脾過用溫燥，又傷陰液，滋陰健脾，其度難衡。針對此種證型的慢性咳嗽，要以甘寒復(fù)甘淡養(yǎng)陰為其治療大法，選用沙參麥冬湯合參苓白術(shù)散等甘淡健脾之品化裁。

3 濕熱閉肺，宣肺利濕止咳案

案3.吳某，男，70歲。2017年12月22日初診。

咳嗽2月余，干咳無痰，咽部異物感，在多家醫(yī)院查胸片、肺功能及血常規(guī)等均無異常，服用阿斯美、孟魯司特鈉片（順爾寧）等稍有減輕。但倦怠無力，睡眠不實，口中黏膩，脘腹痞悶，便溏。查其舌體胖大、苔黃厚膩，脈沉滑。辨證為濕熱閉肺。以清熱利濕、宣肺止咳為大法。方選麻杏苡甘湯合止嗽散加減。處方：

炙麻黃10g，苦杏仁10g，生苡仁30g，黃芩10g，滑石20g，法半夏10g，桔梗15g，紫菀15g，蜜百部15g，白前15g，蟬衣10g，枇杷葉15g，藿香10g，茯苓30g。7劑。水煎服。囑忌食油膩食品。

二診：患者服上藥后咳嗽明顯減輕，咯少量黃黏痰，體力增加，夜間可安臥，舌上厚膩苔漸退，咽部異物感未減輕，大便仍溏滯不爽，仍本上法，清熱利濕、宣肺止咳，方用甘露消毒丹與止嗽散化裁。處方：射干10g，杏仁10g，生薏苡仁30g，黃芩10g，藿香10g，茯苓30g，茵陳15g，冬瓜仁30g，滑石20g，法半夏10g，浙貝母15g，紫菀15g，蜜百部15g，白前15g，蟬蛻10g，枇杷葉15g。7劑。水煎服。

三診：咳減、無痰，咽部異物感基本消失，精神飽滿，大便逐漸成形，舌淡紅、苔薄白，脈象漸緩。

按：濕熱咳嗽不僅出現(xiàn)在夏秋季節(jié)，四時均有，吳鞠通謂“長夏深秋冬日同法”；該類患者往往平素脾胃虛弱或過食肥甘厚味，傷及脾胃，脾胃運化失常，濕邪產(chǎn)生，久郁化熱；或者情志勞倦，氣機郁滯，津液停聚，濕熱內(nèi)生。濕熱上熏肺金，閉郁于肺，宣降失司而病咳嗽。濕熱病來緩去遲，濕熱咳嗽也不例外，濕熱相合，如油入面，難以分解，因此濕熱咳嗽病程較長，且纏綿難愈，遷延數(shù)周或數(shù)月、甚至更長時間[4]。故本案患者伴有胸悶脘痞，咽喉不利，或痛或癢，口干不欲飲，便溏不爽，身體困怠，納呆，午后身熱等，舌苔厚膩是其辨證之大眼目。慢性咳嗽辨為本證者可予麻杏苡甘湯、甘露消毒丹等清熱利濕方劑合止嗽散化裁治療，臨床收效較好。

4 水熱傷陰，利水養(yǎng)陰止咳案

案4.管某，女，50歲。2017年8月13日初診。

咳嗽3月余，服用多種中西成藥而不見效。咽喉不利，咽癢即咳、夜間加重、甚至夜不能眠，煩躁不安，納呆，口干多飲，小便頻數(shù)、不能自控，頭暈，大便溏瀉、日3次，舌紅苔白而干燥少津，脈弦細。辨證為水飲內(nèi)蓄，肺燥失宣。予以豬苓湯合止嗽散化裁。處方：

豬苓30g，澤瀉30g，滑石20g，茯苓30g，阿膠珠15g，苦杏仁10g，桔梗15g，生甘草15g，紫菀15g，蜜百部15g，白前15g，蟬蛻10g。7劑。水煎服。

二診：患者咳嗽消失，夜能安眠，二便恢復(fù)正常，只覺咽部不適，仍用上法。去止嗽散，以豬苓湯合桔梗湯善后。處方：豬苓15g，澤瀉15g，茯苓30g，滑石15g，阿膠珠15g，桔梗15g，生甘草10g，蟬蛻10g。連服7劑，諸癥大減，停藥。后電話隨訪，咳嗽等癥未再發(fā)。

按：痰飲內(nèi)伏是慢性咳嗽的常見原因，臨床多遵“病痰飲者，當以溫藥和之”，故多以小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯溫肺化飲為治。但水熱傷及腎陰的豬苓湯證亦可見于臨床。患者除慢性咳嗽不愈外，常伴有口干欲飲、嘔吐痰涎、氣短頭暈、心煩失眠、小便不利或小便頻數(shù)，舌紅少苔或津液不足，脈沉細等癥，應(yīng)辨證為陰虛水熱互結(jié)證，以清熱利水養(yǎng)陰為法，可用豬苓湯化裁治療?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》：“少陰病、下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠，豬苓湯主之”，可見咳嗽亦是豬苓湯的主治病癥之一。

5 結(jié)語

慢性咳嗽病因復(fù)雜，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到《諸病源候論》，再到《醫(yī)學心悟》，都強調(diào)感受寒邪與咳嗽的密切相關(guān)性，可見寒邪是慢性咳嗽的重要病因之一。針對寒邪引起的慢性咳嗽，主要以辛溫方藥治療，除止嗽散外，《博劑方》的金沸草散同樣非常值得推崇。方中主藥金沸草是旋覆花的莖葉，現(xiàn)常用其花代替，配合麻黃、前胡、荊芥穗、甘草、半夏、赤芍等藥，共奏散寒降氣化痰之效。老中醫(yī)江爾遜[5]對此方更是推崇有加，認為風寒咳嗽，無論久暫，徑可用本方。咳嗽不僅可歸因于五臟六腑功能的失調(diào)，六淫均可致病，《河間·咳嗽論》謂：“寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳”，濕熱相合之慢性咳嗽也是不容忽視的，痰多之濕熱咳嗽容易辨證，但干咳無痰或痰少質(zhì)黏難咯的患者，常被當作陰虛咳嗽論治，以致吳鞠通要強調(diào)濕溫證“狀如陰虛”，但“潤之則病深不解”，其舌苔厚膩是辨證的關(guān)鍵?！峨s病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》曰：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，因此，久咳不愈者，必詳察其中焦脾胃是否受損，脾胃虛者，止咳方中可加入理中湯健脾溫肺，補土生金；而偏于脾陰虛候，則須甘淡養(yǎng)陰，山藥等甘淡健脾之品是首選。另外，痰飲傷陽咳嗽者固多，但水熱互結(jié)傷陰治以豬苓湯亦有報道[6]。