聶雅靜 李 軍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，天津300193）

“血不利則為水”出自《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏……婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！敝倬坝闷渲笇?dǎo)水氣病的治療，首次提出了“水病”可從“血瘀”論治，通過活血以利水消腫。在婦科臨床中，盆腔炎性疾病后遺癥常常伴有子宮內(nèi)膜充血水腫、盆腔積液、輸卵管積水等病理之“水”的產(chǎn)生。筆者以活血理氣法治療盆腔炎性疾病后遺癥，收效頗佳。遂將“血不利則為水”在盆腔炎性疾病后遺癥治療中的指導(dǎo)意義探析如下。

1 對(duì)“血不利則為水”的認(rèn)識(shí)

“血不利”是對(duì)血液運(yùn)行遲緩，血行不暢，甚至血液停滯等多種瘀血狀態(tài)的總稱?！把焕麆t為水”的“水”是病理之“水”，是指因津液輸布排泄障礙產(chǎn)生的水濕痰飲等病理產(chǎn)物。血瘀則氣滯，氣滯則影響津液輸布，導(dǎo)致水停，故血瘀常伴水停。尤在涇在《金匱要略心典》中以一句“曰血分者，謂雖病于水，而實(shí)于血也”，一語道破“水病”的病本所在。唐宗海在其《血證論》中也提到“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血瘀而兼水也”。由此可見“瘀血”與病理之“水”的產(chǎn)生密切相關(guān)。

2 “血不利則為水”與盆腔炎性疾病后遺癥的聯(lián)系

盆腔炎性疾病后遺癥（sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID），是指發(fā)生在女性內(nèi)生殖器官及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜的炎癥，以小腹或少腹疼痛，甚則痛連腰骶為主要臨床表現(xiàn)，可伴有帶下異常，月經(jīng)不調(diào)，甚至不孕。可歸屬于中醫(yī)學(xué)“婦人腹痛”“帶下病”“癥瘕”“不孕”等范疇，現(xiàn)中醫(yī)學(xué)稱之為“慢性盆腔炎”。慢性盆腔炎主要分為濕熱瘀阻、寒濕瘀結(jié)、氣虛血瘀、氣滯血瘀4個(gè)證型[1]，病情多纏綿難愈，易反復(fù)發(fā)作，病程較長，久病入絡(luò)，故其病機(jī)關(guān)鍵為瘀血阻絡(luò)[2]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，慢性盆腔炎患者的血液黏度明顯高于健康女性，血液處于高凝狀態(tài)，且因盆腔炎癥的存在，多會(huì)出現(xiàn)盆腔血流動(dòng)力學(xué)的異常，經(jīng)治療炎癥消退后，血液黏度及盆腔血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均會(huì)有明顯改善[3-5]。這進(jìn)一步佐證了血瘀是慢性盆腔炎的重要病機(jī)。盆腔炎性疾病后遺癥患者常因持續(xù)性下腹疼痛或盆腔積液前來就診[6]，瘀血內(nèi)阻，血流不暢，不通則痛；瘀血阻滯氣機(jī)，氣滯則水停，從而出現(xiàn)黏膜水腫、輸卵管積水、盆腔積液等水停的表現(xiàn)，此即謂“血不利則為水”。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，在慢性炎癥過程中，由于細(xì)胞因子的異常表達(dá)，致炎因子持續(xù)存在[7]，一方面造成盆腔血管持續(xù)充血、水腫，血管內(nèi)壓升高，炎性滲出增加，另一方面，致炎因子損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管通透性增加、漿液外滲，也會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的組織黏膜水腫、輸卵管積水或盆腔積液等，形成病理之“水”；此外，因炎性損傷及滲出造成的組織粘連、增生及瘢痕的形成，會(huì)導(dǎo)致血管彈性下降，進(jìn)而形成血流緩慢的瘀血狀態(tài)，另外，病理性血管新生、毛細(xì)血管側(cè)支或不成熟血管增多，也會(huì)造成血管彈性下降、管腔狹窄，血流速度減慢、血流量減少。故“血不利則為水”與盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生密切相關(guān)。

3 活血理氣法指導(dǎo)盆腔炎性疾病后遺癥的治療

在盆腔炎性疾病后遺癥的治療中，要抓住瘀阻脈絡(luò)的病機(jī)關(guān)鍵[8-9]，活血以利水。此外，血與津液的正常運(yùn)行均需要?dú)獾耐苿?dòng)與溫煦，故氣虛、氣滯等氣的功能失常均可導(dǎo)致血行不暢，脈道阻滯，水溢脈外，形成“病理”之水；血瘀津停也可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，進(jìn)一步加重血瘀水停。故在活血利水的同時(shí)，要注重氣機(jī)的調(diào)暢，在活血的基礎(chǔ)上，輔以理氣，氣血水同調(diào)。活血?jiǎng)t脈道得通，瘀血得行；理氣則元?dú)獬渥悖瑲鈾C(jī)通暢，推助血行。血脈流通，氣機(jī)通暢，津液得以正常輸布代謝，則“水”行腫消、疼痛得止。

4 驗(yàn)案舉隅

管某，女，32歲，已婚。2016年1月10日初診。

主訴：間斷右下腹隱痛半年，加重2周。患者平素月經(jīng)5～6/30d，經(jīng)量中等，痛經(jīng)（－）。Lmp：2015年12月30日，經(jīng)量中等。刻診：右下腹隱痛，乏力，氣短，納寐可，小便調(diào)，大便干結(jié)，舌淡黯、苔白，脈沉細(xì)。PV：外陰已婚型，陰道暢，宮頸可，子宮后位，宮體輕壓痛，左附件（－），右附件區(qū)可捫及條索狀物，壓痛（＋）。查B超示：右側(cè)輸卵管積水，范圍約3.7cm×2.5cm；子宮大小：4.9cm×5.0cm×4.0cm；內(nèi)膜厚0.7cm；宮頸多發(fā)囊腫。中醫(yī)診斷：慢性盆腔炎（氣虛血瘀證）。治以理氣散結(jié)，活血利水。處方：

生黃芪30g，太子參10g，丹參15g，赤芍15g，白芍10g，大血藤30g，忍冬藤30g，柴胡6g，香附10g，延胡索10g，川楝子10g，夏枯草15g，浙貝母15g，生牡蠣30g（先煎），防己10g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，豬苓10g，郁李仁10g，甘草6g。7劑。水煎服。

2016年1月17日二診：患者服藥平和，腹痛減輕，夜寐欠安，納可，二便調(diào)，舌淡黯、苔白，脈沉細(xì)。Lmp：2015年12月30日，量中等。效不更方，于上方去延胡索、忍冬藤，加炒棗仁30g、半枝蓮15g。7劑。水煎服。

2016年1月24日三診：服藥平和，腹痛消失，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。為鞏固療效，于上方去白芍，加丹皮10g。7劑。水煎服。

如此將息，腹痛未再發(fā)作，于2016年1月31日查B超示：右側(cè)輸卵管積水，范圍約3.4cm×2.3cm。積液量較前減少，故以上方為基礎(chǔ)方，臨癥加減，連續(xù)服藥3月，分別于2016年4月3日、2016年5月22日查B超均未再提示輸卵管積水。

按語：本患者辨證屬氣虛血瘀，婦科檢查右附件區(qū)可捫及條索狀物，屬中醫(yī)“癥瘕”范疇，病機(jī)本質(zhì)在于血瘀，血行瘀滯“不通則痛”，故見右下腹隱痛；“血不利則為水”，故B超下可見輸卵管積水；另伴見乏力、氣短等氣虛之癥，患者病程較長，久病氣虛，無以推動(dòng)血行，則進(jìn)一步加重血瘀，形成惡性循環(huán)。治療上以理氣散結(jié)，活血利水為主。方中以生黃芪、丹參為君藥，理氣活血以利水；太子參、赤芍、白芍、大血藤、忍冬藤為臣藥，益氣活血通絡(luò)；柴胡、香附、延胡索、川楝子疏肝理氣止痛；夏枯草、浙貝母、生牡蠣化痰散結(jié)通絡(luò)；以防己配黃芪，輔以茯苓、豬苓、白術(shù)，益氣行水，通利停聚于下焦沖任之水濕。全方共奏調(diào)氣活血、利水消腫之功，血脈流通，氣機(jī)通暢，津液得以正常輸布代謝，則“積水”得消，其痛自止。