施云科，王淑玲，姚建景

(1. 華北理工大學(xué)，河北 唐山 063000；2. 河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

腦干海綿狀血管瘤(brainstem cavernous malformations，BSCM) 屬于西醫(yī)病名，祖國(guó)醫(yī)學(xué)無(wú)該病名記載。根據(jù)王淑玲主任的臨床經(jīng)驗(yàn)，該病多在血管瘤出血后發(fā)現(xiàn)，因此多從“中風(fēng)”論治。近些年來(lái)，西醫(yī)的診斷及治療相對(duì)固定，MRI 是目前確診腦干海綿狀血管瘤的最佳檢查方法，手術(shù)是腦干海綿狀血管瘤的首選治療方法。但是，患者考慮到腦干是“生命中樞”，且MRI提示病變小、深在、癥狀穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀，大多選擇隨診觀察。鑒于中醫(yī)學(xué)注重“整體觀念”“辨證論治”“未病先防”，中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)、多途徑、綜合干預(yù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，逐漸被很多患者所接受。王主任從醫(yī)50余載，在內(nèi)科雜病上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成臨床觀察無(wú)微不至，處方遣藥、通權(quán)達(dá)變的學(xué)術(shù)作風(fēng)。運(yùn)用滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益氣血、平肝潛陽(yáng)等治法，在經(jīng)方基礎(chǔ)上化裁，取得較好的臨床療效。余有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

葉天士《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》曰：“凡腎液虛耗，肝風(fēng)鴟張，身肢麻木，內(nèi)風(fēng)暗襲，多有痱中之累。滋液熄風(fēng)，溫柔藥涵養(yǎng)肝腎?！薄安俪纸?jīng)營(yíng)，神耗精損，遂令陰不上朝，內(nèi)風(fēng)動(dòng)躍，為痱中之象”。朱丹溪《丹溪心法·論中風(fēng)》曰：“東南氣溫多濕，有風(fēng)病者非風(fēng)病，皆濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。王淑玲指出，腦干海綿狀血管瘤的發(fā)病機(jī)制是先天稟賦不足，煩勞過(guò)度，情志過(guò)極，日久肝腎陰虛，陽(yáng)盛火旺，煎灼津液，氣血上沖于腦，形成痰瘀，繼而發(fā)病。先天稟賦不足，素體氣血虧虛，外邪乘虛入中，痰瘀阻絡(luò)，或素體陰虧血虛，風(fēng)火易熾，氣血上逆而發(fā)病。煩勞過(guò)度，耗氣傷陰，陽(yáng)氣暴張，氣血逆亂，壅阻清竅而發(fā)病。五志過(guò)極，心火易盛，肝氣不暢，郁而化火，陽(yáng)亢化風(fēng)，閉阻清竅，或日久暗耗陰精，虛火內(nèi)生，陰虛陽(yáng)亢動(dòng)風(fēng)而發(fā)病。另外，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味、辛香炙煿之品，致脾胃升降失職，聚濕生痰助熱，熱極生風(fēng)，竄犯絡(luò)脈，阻于腦竅而發(fā)病。

2 辨證論治

王淑玲根據(jù)該病的病因病機(jī)，提出了“滋補(bǔ)肝腎”“補(bǔ)益氣血”“平肝潛陽(yáng)”等治法，注重隨證加減。她認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)證，本虛為肝腎陰虛，氣血兩虛，標(biāo)實(shí)為痰凝、血瘀、風(fēng)動(dòng)，遵循標(biāo)本兼治、補(bǔ)虛瀉實(shí)的治則，將腦干海綿狀血管瘤分為3型。

2.1肝腎虧虛 臨床癥狀多為頭暈，耳鳴，腰酸，雙下肢乏力，健忘，兩目干澀，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，軟堅(jiān)散結(jié)，方用杞菊地黃丸加減，方中熟地黃滋腎填精，山茱萸、枸杞子補(bǔ)養(yǎng)肝腎澀精明目，山藥補(bǔ)脾固腎，三藥合用補(bǔ)脾肝腎之陰，澤瀉利濕泄?jié)?，防熟地黃滋膩礙胃，茯苓健脾利濕，助山藥運(yùn)化，牡丹皮清虛熱涼血，制約山萸肉之溫澀，菊花清熱平肝明目。方中加昆布、海藻等以軟堅(jiān)散結(jié)，諸藥配合，共達(dá)滋腎平肝、軟堅(jiān)散結(jié)之功。

2.2氣血虧虛 臨床癥狀多為面色無(wú)華，視物模糊，語(yǔ)聲低微，體倦乏力，食少便溏，舌淡苔薄白，脈細(xì)澀。治當(dāng)補(bǔ)益氣血，軟堅(jiān)散結(jié)，方用八珍湯加減，方中熟地黃養(yǎng)陰血補(bǔ)腎精，人參、茯苓、白術(shù)健脾益氣利濕，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白芍養(yǎng)血柔肝，川芎行氣活血。方中加陳皮、桑白皮、浙貝母等補(bǔ)氣散結(jié)，諸藥配合，共奏益氣補(bǔ)血散結(jié)之效。

2.3肝陽(yáng)上亢 臨床癥狀多為面赤，頭暈頭痛，耳鳴目眩，一側(cè)肢體麻木，舌紅苔黃，脈弦。治當(dāng)平肝潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)，方用天麻鉤藤飲加減，方中天麻、鉤藤、石決明平肝息風(fēng)清熱，川牛膝、益母草活血利水，杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎，梔子、黃芩清瀉肝火，首烏藤、茯神寧心安神。方中加炒白芍、炒芥子等以柔肝散結(jié)，諸藥合用，以達(dá)平肝潛陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)之功。

另外，在藥物調(diào)整的基礎(chǔ)上，注意養(yǎng)成健康的生活方式，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。因此，多方面綜合調(diào)整，才能穩(wěn)定病情。

3 典型醫(yī)案

例1：男，40歲，發(fā)病節(jié)氣：立春，主訴：頭暈2周。既往史：患者于2015年12月27日曾因頭痛就診山西省人民醫(yī)院，診斷為“腦干海綿狀血管瘤出血”，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，未遺留明顯的后遺癥，現(xiàn)未服用任何藥物。現(xiàn)病史：平素工作繁忙，形體偏瘦，近2周來(lái)自覺(jué)頭暈，勞累后出現(xiàn)頭痛，右側(cè)肢體麻木，未予診治。

初診：2016年3月14日就診于工作室，現(xiàn)主癥：頭暈，勞累后出現(xiàn)頭痛，右眼復(fù)視，右側(cè)肢體麻木，頸項(xiàng)僵硬，自汗，動(dòng)則加重，飯后加重，大便正常，舌紅少苔，脈弦數(shù)。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右眼外展不到位，內(nèi)收正常，余未見(jiàn)異常。輔助檢查：MRI示：右側(cè)橋腦與延髓交界部可見(jiàn)一大小約0.6 cm×0.5 cm×0.7 cm的輕度T1低信號(hào),顯著短T2低信號(hào)影(山西省人民醫(yī)院2016-02-17)。患者形體偏瘦，先天稟賦氣血虛弱，陰精不足，加之工作煩勞，耗氣傷陰；精神緊張，肝郁化火，日久虛火內(nèi)生，陰虛陽(yáng)亢化風(fēng)，閉阻清竅而發(fā)病。該患者的發(fā)病基礎(chǔ)為肝腎陰虛，病理因素為風(fēng)痰瘀，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。治當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，化痰散結(jié)，方在杞菊地黃丸基礎(chǔ)上加減。組方：枸杞子15 g，菊花10 g，熟地黃20 g，酒萸肉15 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，炒山藥20 g，天葵子15 g，山慈菇10 g，夏枯草15 g，昆布15 g，海藻15 g，天麻10 g，炒蔓荊子10 g，川芎15 g，炒白芍15 g，葛根30g，炒僵蠶10g，每日1劑，分早晚2次溫服。

二診：2016年4月22日，服用上方1個(gè)月后，巔頂痛輕但時(shí)有麻木感，雙眼疲勞感，鞏膜有血絲，雙眼困乏，大便正常，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右眼外展不到位輕，余未見(jiàn)異常。原方天葵子加量為20 g，酒萸肉加量為20 g。減味澤瀉、山慈菇、炒僵蠶。加味密蒙花10 g，藁本15 g，赤芍15 g，浙貝母15 g，青葙子15 g，全蝎4 g，獨(dú)活15 g，炒芥子6 g，浮海石20 g。

三診：2016年5月20日，服用上方約1個(gè)月后，左顳頂及太陽(yáng)穴有時(shí)痛，雙眼干澀，大便正常，舌暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右眼外展及內(nèi)收基本正常，余未見(jiàn)異常。原方酒萸肉減量為15 g。夏枯草加量為20 g，川芎加量為20 g， 炒白芍加量為20 g，葛根加量為40 g。加味知母10 g黃柏10 g，炒僵蠶10 g，山慈菇6 g，減味枸杞子、菊花、藁本、浙貝母、全蝎。

四診：2016年6月27日，服用上方1個(gè)月余后，上述癥狀較前明顯改善，未素不適，舌淡紅苔薄，脈滑。復(fù)查顱腦MRI：右側(cè)橋腦與延髓交界部可見(jiàn)一大小約0.5 cm×0.5 cm×0.6 cm的輕度T1低信號(hào),顯著短T2低信號(hào)影，輪廓較清晰，余正常。影像學(xué)診斷：右側(cè)橋腦與延髓交界處異常低信號(hào)影；與2016年2月17日檢查結(jié)果比較病灶略縮小；海綿狀血管瘤可能性大。原方炒白芍減量為15 g。炒芥子加量為20 g。減味熟地黃、牡丹皮、茯苓、獨(dú)活、知母、黃柏。加味黃芪30 g，制吳茱萸6 g，清半夏10 g，藁本15 g，茯神15 g。 再服7劑后，病情平穩(wěn)，恢復(fù)正常工作。

[按] 瘦人多火，結(jié)合患者四診及相關(guān)輔助檢查，證屬于先天稟賦陰虛火旺，加之煩勞過(guò)度，精神緊張，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，日久痰瘀蘊(yùn)結(jié)脈絡(luò)，該患者的肝腎陰虛為發(fā)病基礎(chǔ)，以痰瘀病理為因素，本虛標(biāo)實(shí)為病理性質(zhì)。肝腎陰虛，精血不足，髓?？仗摚瑒t頭暈頭痛；肝開竅于目，肝腎同源，則復(fù)視；精血虧虛日久，陽(yáng)盛火旺，煎灼津液，痰瘀阻于脈絡(luò)，則肢體麻木。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)為肝腎陰虛之征象。

張仲景《傷寒論》曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)、治療疾病的基本原則是辨證論治，其中包括首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“同病異治”，海綿狀血管瘤病同而證不同。方中熟地黃滋腎填精益髓，山茱萸、枸杞子補(bǔ)養(yǎng)肝腎澀精明目，山藥補(bǔ)脾固腎，三藥合用補(bǔ)脾肝腎之陰，澤瀉利水滲濕泄?jié)?，防熟地黃滋膩，茯苓健脾利濕，助山藥運(yùn)化，牡丹皮清虛熱涼血，制約山萸肉之溫澀，菊花清熱平肝明目，夏枯草、天麻、僵蠶、炒白芍、炒蔓荊子、川芎、葛根平肝柔肝，清利頭目，昆布、海藻、天葵子、山慈菇、僵蠶等軟堅(jiān)散結(jié)。二診時(shí)巔頂痛輕但時(shí)有麻木感，雙眼疲勞感，鞏膜有血絲，雙眼困乏，大便正常，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。予以重用軟堅(jiān)散結(jié)藥，佐以通絡(luò)止痛之品，三診時(shí)左顳頂及太陽(yáng)穴有時(shí)痛，雙眼干澀，大便正常，舌暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。予以滋陰清熱之品。四診時(shí)上述癥狀較前明顯改善，未述不適，舌淡紅苔薄，脈滑。予以益氣止痛之品，諸藥合用共奏補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)散結(jié)止痛之效。

4 討 論

海綿狀血管瘤指由眾多薄壁血管組成的海綿狀異常血管團(tuán)，緊密相貼，血管間極少有腦實(shí)質(zhì)組織。海綿狀血管瘤在顱內(nèi)發(fā)生率僅占0.4%～0.6%，腦干海綿狀血管瘤占顱內(nèi)海綿狀血管瘤的20%～30%[1]。腦內(nèi)海綿狀血管瘤最重要的特征是出血。腦干三部分血管畸形共有的體征是偏癱、顱神經(jīng)損傷、共濟(jì)失調(diào)等；中腦病變者多有顱內(nèi)壓增高、紅核震顫、不自主發(fā)笑、發(fā)作性意識(shí)障礙等；延髓病變者多有吞咽困難、頑固性呃逆等呼吸、循環(huán)和消化系統(tǒng)癥狀；橋腦病變者多有同向凝視障礙、高燒等。癥狀多反復(fù)發(fā)作且總趨勢(shì)是愈來(lái)愈重[2]。MRI是腦干海綿狀血管瘤術(shù)前確診、制訂手術(shù)方案及隨診觀察的最佳檢查方法[3]。在臨床上腦干海綿狀血管瘤的治療首選是手術(shù)[4]。但是，鑒于被稱為“生命中樞”的腦干內(nèi)密集顱神經(jīng)核團(tuán)、上行及下行纖維束以及網(wǎng)狀纖維，且MRI上顯示病變小、深在、癥狀穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)壓增高[3]，很多患者選擇隨診觀察。

近些年來(lái)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，中醫(yī)中藥被國(guó)民逐漸接受。現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，很多中醫(yī)藥能夠保護(hù)、穩(wěn)定血管。黃芪及其有效成分可通過(guò)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)一氧化氮合成，干預(yù)細(xì)胞黏附，改善血管舒張功能，調(diào)節(jié)內(nèi)皮活性物質(zhì)分泌，抗氧化應(yīng)激等作用，發(fā)揮保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[5]。白芍能較好地抑制炎性水腫及滲出，赤芍能較好地抑制血小板聚集[6]。天麻素具有降低血壓和外周血管阻力,增加動(dòng)脈血管中血流慣性,以及中央和外周動(dòng)脈血管的順應(yīng)性等作用[7]。軟堅(jiān)散結(jié)類中藥可以抑制血管新生，包括牡蠣、昆布、浙貝母、夏枯草等中藥[8]。野菊花有抑制血小板聚集、降壓、抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、抗炎、抗氧化應(yīng)激及調(diào)節(jié)免疫等功效[9]。

針對(duì)海綿狀血管瘤的治療，必要時(shí)行手術(shù)治療，病情平穩(wěn)時(shí)且輔助檢查支持時(shí)可結(jié)合內(nèi)科治療。王淑玲臨床重四診，施治重審因，形成臨床觀察無(wú)微不至，處方遣藥、通權(quán)達(dá)變的學(xué)術(shù)作風(fēng)。因此，對(duì)于本病的治療，一辨虛實(shí)，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之；二辨臟腑病位，三辨清病性，包括風(fēng)痰瘀等的輕重，四重宣教，耐心告知患者保持良好心態(tài)，健康生活方式，“已病防變”。另外，王淑玲指出，瘤者，痰結(jié)也，注重配伍軟堅(jiān)散結(jié)之品；血瘤發(fā)病部位在血管內(nèi)，而脈為血之府也，治療上應(yīng)慎用活血藥，防止出血；同時(shí)離經(jīng)之血即為瘀血，氣為血之帥，血為氣之母，血瘀多先有氣滯，佐以理氣活血之品，權(quán)衡活血藥物的選擇及用量等。