馬 越，孟 瑤，李大可

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2. 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210023)

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一,早期(Ⅰ～Ⅱa期)[1]宮頸癌有手術(shù)機(jī)會，故早期宮頸癌首選治療方式為手術(shù)治療，目前臨床上常用術(shù)式為廣泛子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腹腔淋巴結(jié)清掃[2]。宮頸癌術(shù)后尿潴留主要是指患者術(shù)后2周拔除尿管后膀胱內(nèi)充滿尿液不能自行排出,或不能有效自行排空膀胱而殘余的尿量 >100 mL[3]。由于盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍較大，易損傷膀胱神經(jīng),導(dǎo)致膀胱麻痹[4]，并且患者處于全身麻醉狀態(tài)，排尿反射受到抑制，并且術(shù)后切口痛容易引起膀胱及尿道括約肌反射性痙攣，從而引起尿潴留。術(shù)后尿潴留是宮頸癌術(shù)后常見并發(fā)癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病多選用持續(xù)導(dǎo)尿法、熱敷等，療效不佳[5]。而且長期保留導(dǎo)尿管給患者造成諸多不便，并增加尿路感染可能，影響患者的生活質(zhì)量。李大可教授致力于中醫(yī)婦科教學(xué)、臨床、科研工作現(xiàn)已多年，學(xué)驗俱豐，愈人無數(shù)，擅長婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)及疑難雜癥的診治，尤其對婦科腫瘤的治療有獨(dú)到見解。針對宮頸癌術(shù)后尿潴留，李師一般采取中藥內(nèi)服結(jié)合針灸治療方式，臨床收效頗佳。筆者有幸學(xué)習(xí)于李師門下，受益匪淺?，F(xiàn)將李大可教授治療宮頸癌術(shù)后尿潴留經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 李師對宮頸癌術(shù)后尿潴留病因病機(jī)的認(rèn)識

尿潴留以小腹脹滿、小便點(diǎn)滴而出為主要臨床表現(xiàn)，李師熟讀中醫(yī)經(jīng)典，提出此病歸屬于中醫(yī)“癃閉病”范疇，正如《景岳全書》云:“小水不通是為瘀閉。”引起尿潴留原因很多，而本文主要討論宮頸癌術(shù)后尿潴留。李大可教授衷中參西，通過觀察臨床癥狀變化、結(jié)合舌苔脈象、膀胱殘余尿彩超等方面的變化，另辟蹊徑，指出宮頸癌術(shù)后尿潴留的主要病因病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，以腎陽不足為本，血虛血瘀、經(jīng)絡(luò)受阻為標(biāo)。《素問·標(biāo)本病傳論》中指出：“膀胱病，小便閉”，腎主一身之水，膀胱司尿液儲存與排放，二者互為表里。故病位在腎與膀胱。治以溫陽利水、活血養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)。

1.1腎陽不足為基本病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為“腎為氣之根”，元?dú)獍l(fā)于腎，命門為元?dú)庵瑑?nèi)寓元陰、元陽?；颊哳净及┎?，久病體虛，且癌病術(shù)后系針刀所創(chuàng)，正氣受損、元?dú)獯髠Ｔ獨(dú)馓撊?，臟腑功能低下，日久均可累及腎，而藏津液的膀胱又與腎互為表里，腎主水液貫穿水液代謝的始終，膀胱貯尿、排尿，為州都之腑，臟腑相依，膀胱開合依賴于腎氣運(yùn)化，符合“氣化則能岀焉”。病理上，腎與膀胱的病變相互影響，腎氣虧虛不能化氣行水、溫煦膀胱，膀胱開合失司，出現(xiàn)水液代謝紊亂，故而出現(xiàn)小便異常、排尿困難等癥狀，發(fā)為癃閉。

1.2血虛血瘀、經(jīng)絡(luò)受阻為標(biāo) 李師指出，患者癌病術(shù)中脈管損傷和出血不可避免，血液耗損，臟腑百脈失養(yǎng)，形成血虛；血液逸出脈外，成為離經(jīng)之血，若不能及時排出或消散，則變?yōu)轲鲅猍6]?！秲?nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》曰：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏故不通?！崩顜熣J(rèn)為，久病之人，“虛”“瘀”相互為?。禾搫t氣血運(yùn)行無力，形成瘀滯；瘀則生新代謝受阻，形成虛證。虛瘀相兼，病機(jī)錯雜。因此，李師推陳出新，指出血虛血瘀是術(shù)后癃閉病的重要病理因素之一。血虛日久及腎，腎陽受損，陽氣虛弱，腎與膀胱氣化不利，故小便困難。病久必瘀，瘀血敗精內(nèi)蓄，阻塞或壓迫尿道，津水排泄不調(diào)，故小便失常。同時手術(shù)損傷任、帶二脈，腎、胃等經(jīng),致使經(jīng)絡(luò)不通,氣血運(yùn)行不暢，水液運(yùn)化失司，故小便不利。當(dāng)然，患者病久生活質(zhì)量下降，影響情緒，肝失條達(dá)。肝郁氣結(jié)，七情所傷，結(jié)久成瘀，化生氣血乏源，行氣利水困難，也會導(dǎo)致膀胱氣化不利，影響小便正常排泄。

2 辨證論治

李師最初也遵從西醫(yī)保留導(dǎo)尿管的方式治療本病，收效甚微。為了有效改善術(shù)后尿潴留患者的生活質(zhì)量，李師認(rèn)為必須結(jié)合中醫(yī)藥調(diào)治?；颊吲R床癥狀大都符合：小便淋漓不盡，小腹拘急脹滿，局部疼痛如刺，痛處固定不移、腰膝酸軟、倦怠乏力、面色白等表現(xiàn)，舌苔脈象多為：舌質(zhì)淡紫，苔白或膩，脈沉澀，以上皆為腎陽不足、血瘀血虛、經(jīng)絡(luò)受阻之征象。故治以溫陽利水、活血養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)。通過查閱大量相關(guān)古籍，并經(jīng)歷臨床實(shí)踐打磨，李師最終自擬岀補(bǔ)腎活血利水方，具體用藥組成為：炮附子6 g、桂枝6 g、熟地12 g、山茱萸6 g、山藥6 g、澤瀉9 g、茯苓9 g、丹皮9 g、桃仁9 g、紅花6 g、黨參10 g、白術(shù)10 g、當(dāng)歸12 g、白芍12 g、升麻10 g。同時根據(jù)急則治其標(biāo)的原則，有小便難解、甚則小腹拘急脹痛者，配合針灸治療疏理氣機(jī)、通利尿道。

2.1溫陽、養(yǎng)血補(bǔ)不足 宮頸癌前病變時期辨病多屬“帶下病”范疇，因此大多數(shù)醫(yī)家還是從濕熱論治，一方面濕邪本身屬陰邪，日久易傷陽；另一方面清熱藥物多苦寒，用久則傷陽。而后手術(shù)傷及血脈致血虛。故治應(yīng)溫陽養(yǎng)血以扶正。主要用藥為炮附子、桂枝、熟地、山茱萸、山藥、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、 升麻等。腎為作強(qiáng)之官，內(nèi)育真陰真陽，腎陽不足選以附子、桂枝溫陽化氣、補(bǔ)陽助運(yùn)，二藥相合，腎陽之虛得以補(bǔ)，氣化功能得以復(fù)?！额惤?jīng)》曰“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”，陰陽互根互用，重用熟地、山藥、山茱萸補(bǔ)肝腎養(yǎng)脾益精，腎精得補(bǔ)，故而化氣功能恢復(fù)，達(dá)到陰生陽長之效。方中補(bǔ)陽藥少而滋陰藥多，非純陰純陽之旁類，乃在于微微生火，以達(dá)腎氣燎原之勢，即取“腎氣丸”之義，且避免了補(bǔ)陽藥味溫燥傷陰。配伍黨參、黃芪健脾補(bǔ)氣，又加升麻以助新生之清氣得升,氣旺條達(dá)則水道通調(diào),小便暢利;當(dāng)歸為養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之良駒，白芍為緩急養(yǎng)血之鞭繩，鞭策好馬共嘯養(yǎng)血調(diào)血之功。

2.2活血、利水損其余 而金刀所傷又致血虛血瘀，經(jīng)絡(luò)受阻。以活血、利水為大法。方中具體藥物為：澤瀉、茯苓、丹皮、桃仁、紅花等。瘀血澀滯，猶如黑云壓身，桃仁、紅花活血化瘀、釜底抽薪，散水道不調(diào)之頹勢，合丹皮、桂枝可調(diào)血分之滯，以助淤血之陰邪得祛。澤瀉瀉胃之邪水、茯苓利脾之濕水，合桂枝溫化痰飲，脾升胃降，水氣運(yùn)化有條不紊，膀胱氣化得復(fù),小便則通。澤瀉、茯苓、丹皮泄中有補(bǔ)，祛邪而不傷正，滋補(bǔ)而不蘊(yùn)濕。

全方諸藥合用,共奏溫陽利水、活血養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)之功。從現(xiàn)代藥理學(xué)來看，此方可顯著影響神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能，提高腎上腺皮質(zhì)功能，調(diào)節(jié)和增強(qiáng)免疫系統(tǒng)，并促進(jìn)局部的血液循環(huán),改善神經(jīng)組織的營養(yǎng),從而使膀胱功能恢復(fù)。

2.3針灸輔助以通絡(luò) 李大可教授在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)針灸治療此病也有不容忽視的療效。由于經(jīng)絡(luò)分布全身，連通四肢百骸，內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，離入出合無處不至，通過針刺穴位必然可以調(diào)整臟腑功能。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)[7]，針灸可通過促進(jìn)神經(jīng)元樹突生長、增殖等作用，促進(jìn)損傷的膀胱神經(jīng)再生， 且效果顯著。通過動物實(shí)驗表明,針灸可增加膀胱的興奮性及緊張性,提高膀胱肌的收縮力,增加盆神經(jīng)的放電頻率。針灸治療過程中，通過特定穴位的選擇與組合、補(bǔ)瀉手法的運(yùn)用，達(dá)到調(diào)整腎與膀胱氣機(jī)的目的。臨床常用穴位有中極、氣海、關(guān)元、腎俞、膀胱俞、秩邊、三陰交、八髎穴及足三里等。

淺析選穴經(jīng)驗如下：中極為膀胱募穴，與膀胱的背俞穴膀胱俞俞募相配可調(diào)理膀胱氣化功能，通利小便；腎俞為腎之背俞穴，配合關(guān)元[8]、氣海及三陰交可治療癃閉病。三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，可調(diào)理肝、脾、腎，助膀胱氣化，足三里為治療虛勞諸證、強(qiáng)壯保健之要穴。秩邊穴及八髎穴為膀胱經(jīng)穴，可疏導(dǎo)膀胱氣機(jī)；針灸上述穴位可以通經(jīng)絡(luò)疏通下焦，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血等功效，最終使得腎與膀胱氣化得利,小便自解。

根據(jù)臨床觀察，大部分宮頸癌術(shù)后尿潴留患者積極配合能夠很好地接受中醫(yī)藥治療，很多患者在口服補(bǔ)腎活血利水方及針灸治療后癥狀明顯緩解，已在臨床推廣使用。

3 扶正祛邪，重視調(diào)護(hù)

李師認(rèn)為預(yù)防宮頸癌術(shù)后尿潴留，可以從防治宮頸癌和術(shù)后防治尿潴留兩方面入手。宮頸癌根治術(shù)切除范圍廣,術(shù)中盡量避免損傷膀胱神經(jīng),術(shù)后保留導(dǎo)尿以利于膀胱功能恢復(fù)，可減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。根據(jù)生物-心理-社會模式，針對患者術(shù)后郁結(jié)不舒的情況，適當(dāng)幫助患者消除緊張及焦慮情緒，鼓勵和誘導(dǎo)患者自主排尿，給予正確的排尿體位和姿勢指導(dǎo)，以避免術(shù)后不適應(yīng)排尿姿勢的改變而造成尿潴留。告誡患者要順應(yīng)自然變化規(guī)律，提高人體自身心理的調(diào)攝能力，注意避免來自內(nèi)外環(huán)境的不良刺激；“流水不腐，戶樞不蠹，動也”，說明鍛煉的重要性，強(qiáng)調(diào)患者適度運(yùn)動，增強(qiáng)患者免疫力，防治疾病發(fā)作。此外溯本求源，宮頸癌多數(shù)由于HPV持續(xù)感染造成?？梢詮姆乐蜨PV感染入手，嚴(yán)格遵從三階梯防癌篩查標(biāo)準(zhǔn)，定期體檢。HPV感染屬于中醫(yī)“帶下病”，防治帶下病的關(guān)鍵是預(yù)防濕邪。HPV持續(xù)感染后宮頸部發(fā)生癌前病變，可采用LEEP手術(shù)切除，創(chuàng)傷小的同時也保證了很好的臨床效果。

4 病案舉例

患者，女，53歲，教師，2-0-1-2，現(xiàn)已絕經(jīng)2年余。因“陰道不規(guī)則流血2月余”入院。2017年5月25日至安徽省臨泉縣人民醫(yī)院就診查陰道鏡+宮頸活檢示：(宮頸6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn))鱗狀上皮細(xì)胞癌。CT示：宮頸占位(大小約4.1 cm),累及子宮下段，考慮宮頸癌。

入院后完善相關(guān)檢查，婦科檢查提示，外陰：經(jīng)產(chǎn)式；陰道：通暢，穹隆萎縮；宮頸：肥大，左前唇處見一大小約3 cm腫瘤病灶，質(zhì)地硬脆，有接觸性出血，9點(diǎn)處腫瘤灶潰破，疑似累及陰道穹隆約1 cm，雙側(cè)宮骶韌帶未及明顯浸潤；宮體：前位，正常大小，質(zhì)地偏硬，活動度差，無壓痛；附件：雙側(cè)附件區(qū)未及明顯異常。MRI：宮頸見不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約3.8 cm×5.0 cm，T1W1呈等信號，T2W1呈高信號，境界不清，病灶累及宮體及陰道上部，宮頸旁脂肪間隙毛躁，兩側(cè)髂血管旁未見明顯增大淋巴結(jié)影，腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。

考慮“宮頸鱗癌Ⅱa1期”，于2017年6月7日于江蘇省中醫(yī)院行“腹腔鏡下廣泛子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)后恢復(fù)尚可，保留導(dǎo)尿管在位2周后予以拔出導(dǎo)尿管。拔除導(dǎo)尿管后，患者可自解小便,但量少,不能完全解岀，測膀胱殘余尿475 mL，伴見腰膝酸軟、倦怠乏力、下腹墜脹、面色白，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。

根據(jù)病史、體征及輔助檢查，李大可教授認(rèn)為患者宮頸癌術(shù)后尿潴留，屬祖國醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇,以小腹脹滿、會陰部墜脹,膀胱膨滿、尿液不能自行解出或不能完全解岀等為主要表現(xiàn)。宮頸癌根治術(shù)中損傷了膀胱側(cè)窩中來自盆壁以及輸尿管與膀胱交界周圍的副交感神經(jīng),從而導(dǎo)致膀胱麻痹而導(dǎo)致尿潴留。從中醫(yī)學(xué)角度講則影響了腎和膀胱的氣化功能,主要病機(jī)為腎陽不足為本，血虛血瘀、經(jīng)絡(luò)受阻為標(biāo)。李大可教授選用補(bǔ)腎活血利水方，具體方藥如下：炮附子、桂枝、山茱萸、山藥、紅花各6 g，熟地、當(dāng)歸、白芍各12 g，澤瀉、茯苓、丹皮、桃仁各9 g，黨參、白術(shù)、升麻各10 g，當(dāng)歸、白芍各12 g。每日1劑，并每日針灸中極、氣海、關(guān)元、腎俞、膀胱俞、秩邊、三陰交、八髎穴及足三里，2 d后小便量明顯增多,測殘余尿175 mL,繼續(xù)予上藥服用5 d,測殘余尿23.5 mL,準(zhǔn)予出院。

二診：半月后查膀胱殘余尿B超提示未見明顯殘余尿。

5 體 會

李大可教授從醫(yī)二十余載，臨床經(jīng)驗豐富，在遵循望、聞、問、切四診合參的基礎(chǔ)上輔以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查(B超等)診治宮頸癌術(shù)后尿潴留疾病，拓寬了中醫(yī)中藥及針灸診治婦科疾病的平臺。補(bǔ)腎活血利水方臨床研究也證實(shí)有效，標(biāo)本兼顧，使得虛瘀相兼引起的復(fù)雜疾病藥到病除。李師在病因病機(jī)上，匠心獨(dú)運(yùn)，見解獨(dú)到，遣方用藥上遵循補(bǔ)其不足、損其有余相結(jié)合的治則，同時根據(jù)患者不同伴隨癥狀進(jìn)行個體化治療，充分發(fā)揮了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療宮頸癌術(shù)后尿潴留的優(yōu)勢。