★ 楊嵐 馮毅（1.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 重慶 萬州 404000；2.湖北省中醫(yī)院 武漢430061）

更年期女性反復(fù)咳嗽是指處于絕經(jīng)期前后的女性，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，病程多在2個(gè)月以上，夜間及晨起明顯，刺激性氣體及情緒波動(dòng)可誘發(fā)，常伴有陣發(fā)性潮熱、月經(jīng)紊亂、尿頻、尿失禁、情緒改變、失眠多夢(mèng)、心煩不寧、皮膚干燥等改變［1］。據(jù)報(bào)道［2］反復(fù)咳嗽在絕經(jīng)前后諸證中占6.63%。目前西醫(yī)主要采用抗生素及止咳藥治療，但其療效較差。使用糖皮質(zhì)激素可暫時(shí)緩解咳嗽，但對(duì)其他癥狀改善不明顯，停藥后咳嗽反復(fù)發(fā)作，且副作用多，患者依從性較差［3］。中醫(yī)藥治療本病具有療效肯定、標(biāo)本兼顧、副作用小、個(gè)體化治療等特點(diǎn)，有一定優(yōu)勢(shì)。

導(dǎo)師馮毅教授業(yè)醫(yī)數(shù)十年，發(fā)現(xiàn)更年期咳嗽病情反復(fù)發(fā)作，給患者帶來心理及生理痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。馮師指出由于患者處于特殊的生理病理變化時(shí)期，其辨證施治也有一定的特殊性。其主要病機(jī)是肝氣郁結(jié)、陰虛血燥及肺失清潤，故應(yīng)從肝論治［4］?，F(xiàn)總結(jié)其辨證論治心得以饗同道。

1 辨證論治經(jīng)驗(yàn)

1.1 追本溯源，審證求因 《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“陰陽者，血?dú)庵信病！敝赋鲫庩柗謩e主人體之氣血，并因氣血的多寡形成了男女不同的形體，男屬陽，氣多，則陽剛。女屬陰，血多，則陰柔。且女性有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等特殊的生理過程，表明了男女在性別上的差異。這些差異不僅表現(xiàn)在生理上也表現(xiàn)在病理上。故在辨證論治上，要充分考慮男女之別。

1.1.1 女子以肝為先天 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“肝為風(fēng)木之臟，有為將軍之官。故肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚”，明確“女子以肝為先天”。肝主疏泄，肝的疏泄功能與女子的排卵行經(jīng)都有密切的關(guān)系。氣機(jī)調(diào)暢，則月經(jīng)周期正常，經(jīng)行通暢；氣機(jī)不調(diào)，則月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)行不暢?！鹅`樞·五音五味》日：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也……”說明女子常處于“有余于氣，不足于血”的生理狀態(tài)。肝主升發(fā)，肺主肅降，一升一降，則臟腑氣機(jī)正常。“有余于氣”，肝氣郁滯，導(dǎo)致肺失宣肅，發(fā)為咳嗽；“女子以血為本”，肝主藏血，具有涵養(yǎng)肝氣，調(diào)節(jié)血量的作用，為經(jīng)血之源?！安蛔阌谘眲t肝血易虛，肝失所養(yǎng)，則月經(jīng)稀少，甚至閉經(jīng)，情緒上易抑郁，故肝臟對(duì)女性生理病理有著重要的作用。

1.1.2 天癸絕，沖任虛衰 更年期女性作為特殊群體，有其特殊的生理病理。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為女性更年期時(shí)卵巢功能衰退，下丘腦-垂體-性腺軸功能失衡，出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)、植物神經(jīng)功能紊亂及免疫力下降等相關(guān)癥狀［5］。因此更年期婦女更容易在生理和心理上出現(xiàn)疾患。《素問·上古天真論》對(duì)女性的生殖與生長作了闡述，云：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸絕，地道不通，故無子?！闭J(rèn)為更年期婦女年屆七七，天癸將竭，肝腎功能漸衰，臟腑失于濡養(yǎng)，致肺金燥莫御，咳無止息；沖任二脈虛憊，沖為血海，任主胞宮。沖脈起于胞中而通于肝，肝血充足，則沖脈充盛，是女性生理的重要保證?！逗娱g六書》云：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰，天癸既行，皆屬厥陰論之；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也。”提出了治婦人疾病的三大法則“少年治腎，中年治肝，老年治脾”，故在治療女性更年期疾患時(shí)我們當(dāng)從肝著手。

1.1.3 五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也 《素問·咳論》有云“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”“肝脈布兩脅，上注于肺”。巢元方《諸病源候論》謂：“肝咳，咳而引脅下痛是也”［6］，均說明肝臟與咳嗽有著密切的關(guān)系。肝氣郁滯，疏泄失常，日久化火，木火刑金，肝火熏灼肺經(jīng)，阻礙肺氣肅降引起咳嗽，甚者牽引脅肋部位疼痛；“肝為剛臟”與氣道高反應(yīng)性有密切關(guān)系［7］，肝陰不足，陰虛陽亢，肝陽化風(fēng)，上擾于肺致咳；肝血不足，陰虛血燥，上逆犯肺而致咳。更年期女性因內(nèi)分泌失調(diào)、工作壓力、精神抑郁等因素影響，導(dǎo)致肝臟功能失司，若有外邪侵犯，引動(dòng)內(nèi)因，則出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，故從肝論治更年期女性反復(fù)咳嗽效果甚佳。

1.2 辨證準(zhǔn)確，組方奇特

1.2.1 基本治療原則 更年期女性反復(fù)咳嗽多以肝郁氣滯為基礎(chǔ)，疏肝理氣，滋陰養(yǎng)血，清肺止咳為其治療原則，不論病程長短、虛證實(shí)證，均須酌用疏肝理氣之品［8］。組方上以自擬疏肝清肺湯合二至丸加減，藥物組成：柴胡10g、橘葉10g、枳殼6g、白芍10g、當(dāng)歸10g、桔梗10g、（浙）貝母10g、炙枇杷葉12g、地龍10g、麥冬10g、墨旱蓮12g、女貞子12g、甘草10g。

1.2.2 方藥作用機(jī)制 柴胡，能發(fā)散表邪，祛風(fēng)解痙，疏肝解郁，使肝氣條達(dá)為君藥，現(xiàn)代藥理研究柴胡皂甙有鎮(zhèn)咳、抗炎作用［9］；橘葉芳香走散，能疏肝行氣；枳殼氣香泄散，降而微升，具有行氣消積散痞的作用，馮師常言更年期女性肝氣郁滯，停聚胸中，以柴胡為君，配伍枳殼、橘葉，三者同用有疏肝破氣行氣之功，可達(dá)到疏肝理氣的目的；白芍，味酸微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血，且氣香可理氣，為血中之氣藥，更年期女性內(nèi)分泌失調(diào)，植物神經(jīng)紊亂，歸、芍與柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用，血和則肝和，補(bǔ)血柔肝，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及植物神經(jīng)，共為臣藥；桔梗，宣肺利咽，用于咳嗽痰多，能引藥入肺經(jīng)，馮師常以桔梗配枳殼，兩者配伍宣通肺氣，寬中下氣，一升一降，宣散胸中之郁氣，肝肺同治；（浙）貝母潤肺化痰，善治風(fēng)熱咳嗽；炙枇杷葉歸肺經(jīng)，清潤宣肺止咳，（浙）貝母、炙枇杷葉及桔梗三者合用，引藥入肺經(jīng)，增強(qiáng)止咳功效；更年期女性反復(fù)咳嗽多損及肝肺之陰，故用麥冬滋肝潤肺，又防柴胡劫陰；地龍味咸性寒，歸肝肺，平肝息風(fēng)止咳，本類咳嗽在西醫(yī)稱氣道高反應(yīng)，地龍可抑制氣道嗜酸性粒細(xì)胞，減少內(nèi)皮損傷和白蛋白滲出，有效緩解氣道高反應(yīng)［10］；墨旱蓮，女貞子合用為二至丸，更年期女性天癸將絕，沖任衰憊，肝腎陰虛，能補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血；甘草為使藥，調(diào)和藥性。諸藥合用，共奏疏肝理氣，清肺止咳之功。

本病雖由肝而起，但終因肺宣肅功能失調(diào)而引起咳嗽，故臨證應(yīng)肝肺同治；肺為嬌臟，喜潤惡燥，故使用疏肝之品時(shí)，應(yīng)防止劫奪肺陰，注意用量。

1.2.3 辨證加減 兼肝氣郁結(jié)者，常悲憂善哭、脅肋脹痛，月經(jīng)不調(diào)。咽中異物梗阻感，吞之不下，吐之不出者，中醫(yī)稱為“梅核氣”。治療當(dāng)疏肝理氣，化痰解郁加用香附、陳皮、合歡皮等。

兼肝血不足者，常虛煩不寐，夜夢(mèng)煩多，治療當(dāng)補(bǔ)肝養(yǎng)血，肝血充足，則血液的運(yùn)行及津液輸布代謝正常，常用一貫煎加減。

兼肝郁化火者，肝火循經(jīng)上行，灼肺傷津，影響肺之宣肅，形成“木火刑金”，則出現(xiàn)咳嗽咽干，咳引脅痛，心煩易怒、口苦咽干、舌紅苔黃，常加用郁金、青黛、黃芩。

兼腎精虧損者，常有腰膝酸軟、五心煩熱等癥，治療當(dāng)滋腎養(yǎng)陰，加用枸杞子、熟地黃、山茱萸等。

2 典型案例

患者方某，女，51歲，教師，2015年8月14日初診?；颊哧嚢l(fā)性咳嗽2月余，以干咳為主，多在晨起及夜間發(fā)作，咳劇時(shí)有小便失禁，偶有少量黏痰，遇刺激性氣體可誘發(fā)，伴心煩烘熱，胸悶脅脹，失眠多夢(mèng)，舌紅少苔，脈弦細(xì)，大便干結(jié)，小便正常。院外自服抗生素及止咳藥治療2周，咳嗽無明顯改善。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。檢查：胸片未見異常，血常規(guī)正常。西醫(yī)診斷為咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷為咳嗽。證屬肝臟陰血不足，肺失清潤。治則：疏肝理氣，清肺止咳。處方：柴胡10g、橘葉10g、枳殼6g、白芍10g、當(dāng)歸10g、桔梗10g、（浙）貝母10g、炙枇杷葉12g、地龍10g、麥冬10g、墨旱蓮12g、女貞子12g、酸棗仁9g，夜交藤10g，甘草10g。7劑，每日1劑，以水600mL，煎至200mL，分早晚2次溫服。囑患者調(diào)暢情志，注意休息。

二診咳嗽明顯減輕，胸脅脹悶、心煩烘熱及失眠多夢(mèng)好轉(zhuǎn)，二便正常。情緒稍好轉(zhuǎn)。續(xù)服前方7劑。

三診時(shí)諸癥基本消失。情緒明顯好轉(zhuǎn)，繼服10劑。囑服逍遙丸鞏固治療。

3 按語

本例患者為更年期女性，天癸絕，腎氣漸衰，沖任虛憊，御邪能力下降，適感外邪，邪氣犯肺，發(fā)為咳嗽。咳嗽日久纏綿難愈，致肝氣郁結(jié)，而見心煩苦惱，兩脅脹痛，日久化熱傷陰，肝陰受損，不能藏魂，故見失眠多夢(mèng)，舌紅少苔，脈弦細(xì)，均為肝陰不足，肺失清潤。故治療當(dāng)疏肝理氣，養(yǎng)血安神，清肺止咳。鑒于患者處于絕經(jīng)前后，易肝氣郁結(jié)，建議患者逍遙丸鞏固療效。隨訪半年未復(fù)發(fā)。