何向紅，李愛群，陳衛(wèi)英，梁蘭英，周惠芳

（廣東省云浮市人民醫(yī)院，云浮 527300）

隨著我國人口老齡化日趨嚴(yán)重，心血管疾病患病率持續(xù)上升，心功能不全又可發(fā)展到重度心力衰竭，是內(nèi)科的危急重癥。有研究表明液體潴留是導(dǎo)致心功能不全加重的主要誘因[1]，精確地評估心功能不全的誘發(fā)因素并控制對心功能不全發(fā)作的防治有重要意義。我院將精細(xì)化管理運(yùn)用于心功能不全液體管理中，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2018年2月本院心內(nèi)科、綜合科收治的慢性心功能不全的80例患者作為研究對象，隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各40例。心功能分級參照美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1982年標(biāo)準(zhǔn)，對照組，男18例，女22例，年齡44歲-88歲，平均為（72.15±10.75）歲，心功能II級、III級分別16例、24例；研究組，男14例，女26例，年齡48歲-88歲，平均為（68.48±12.4）歲，心功能II級、III級分別18例、22例。本研究均經(jīng)過患者及其家屬同意，也經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。排除急性冠脈綜合征病患、精神障礙病患、語音交流障礙病患、資料不全病患、非自愿參與病患。兩組患者在年齡、性別、病情等一般資料方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組按照心功能不全常規(guī)護(hù)理進(jìn)行液體管理，包括按醫(yī)囑輸液、記錄24 h出入量，每周測體質(zhì)量等，研究組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行精細(xì)化的液體管理，具體包括：細(xì)化液體潴留評估流程；根據(jù)患者實(shí)際情況嚴(yán)格制定輸液計(jì)劃、控制輸液速度；采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房模式，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，共同設(shè)定患者24 h出入量目標(biāo)值；采用精確的稱重儀器、量具及食物含水量換算表來準(zhǔn)確記錄出入量；加強(qiáng)健康宣教等方面進(jìn)行精細(xì)化管理。

1.2.1 細(xì)化液體潴留評估流程 液體潴留程度的判斷是決定利尿劑治療的關(guān)鍵，短時(shí)間內(nèi)的體質(zhì)量增加是最可靠的指標(biāo)，同時(shí)也是評估利尿劑治療效果非常重要的指標(biāo)。于清晨排便后、進(jìn)餐前穿同樣衣服在每天相同時(shí)間段用便攜式電子稱在床邊稱重。

評估癥狀、體征：每班觀察患者有無氣急、氣短等癥狀，如稍微活動(dòng)一下就出現(xiàn)氣急、氣短等活動(dòng)耐力下降需警惕早期心衰；有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，表現(xiàn)為夜間熟睡的時(shí)候突然憋醒，要半臥位甚至端坐位才能感覺舒服；有無咳嗽，如咳粉紅色泡沫痰、端坐呼吸、肢端發(fā)冷、冒汗，這是急性左心衰的表現(xiàn)；慢性右心功能不全以體循環(huán)淤血為主，臨床表現(xiàn)為肝臟腫大、淤血，頸靜脈怒張、胃腸道淤血，出現(xiàn)腹脹、納差、惡心嘔吐、食欲不振等，同時(shí)還會(huì)引起雙下肢脛前對稱性的明顯的凹陷性水腫、活動(dòng)耐力下降等。因此，有心臟病基礎(chǔ)的患者出現(xiàn)腳腫、腿腫，甚至腹部膨脹、胸悶、呼吸困難等癥狀時(shí)應(yīng)考慮心衰的可能，應(yīng)引起重視。

輔助檢查評估：超聲心動(dòng)圖LVEF，胸片是否提示肺淤血、肺水腫、心臟增大，血BNP是否升高及血鈉、血肌酐化驗(yàn)結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化。

由于內(nèi)科病房工作比較繁鎖，風(fēng)險(xiǎn)性高，常會(huì)發(fā)生遺漏，存在一定安全險(xiǎn)患，根據(jù)科室工作性質(zhì)，制定了心功能不全液體評估流程，使簡單規(guī)范的事流程化：設(shè)制《心功能不全患者資料登記表》，記錄患者的基本資料包括患者姓名、性別、年齡、文化程度、住院號、診斷等信息，責(zé)任護(hù)士每天記錄患者的癥狀、體征；用藥情況；輸液量、速度、總?cè)肓俊⒖偝隽?、尿量；體質(zhì)量；胸片檢查結(jié)果；血BNP、血鈉、血肌酐化驗(yàn)結(jié)果等動(dòng)態(tài)變化，研究組每天根據(jù)評估結(jié)果，制訂下一步的治療護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士長、組長每天質(zhì)控，檢查液體管理實(shí)施情況。

1.2.2 嚴(yán)格制定輸液計(jì)劃、控制輸液速度 心功能不全患者輸液時(shí)嚴(yán)格按照寧少勿多，寧糖勿鹽，寧慢勿快的原則進(jìn)行輸液；根據(jù)醫(yī)囑開出輸液量，種類、方法、時(shí)間，順序制訂輸液計(jì)劃；根據(jù)患者血管、皮膚情況選擇合適的輸液部位及輸液用具；根據(jù)患者的病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度和輸液順序。輸液患者我們制訂輸液速度快速計(jì)算公式及常用輸液量用時(shí)與滴速參照表格，貼于每組床邊多功能護(hù)理車面，以便護(hù)理人員快速查詢或計(jì)算，提高工作效率；特殊藥物治療上常需要精確計(jì)算每分鐘輸入一定的量，如：硝酸甘油、硝普鈉等采用微泵推注控制速度，責(zé)任護(hù)士每小時(shí)巡視儀器運(yùn)行情況及患者用藥后反應(yīng)。

1.2.3 采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房模式，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，共同設(shè)定患者24 h出入量目標(biāo)值 采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房模式，每天早上，管床責(zé)任護(hù)士在上班之后先查閱所管患者的護(hù)理記錄，到病房了解患者前一天病情的變化和可能存在的護(hù)理問題，然后帶著針對性的問題聯(lián)合管床醫(yī)生進(jìn)行查房，在查房期間和醫(yī)生共同討論患者病情變化，出入量是否達(dá)到理想目標(biāo)值，共同討論患者用藥等下一步治療、護(hù)理方案。

心功能不全患者24 h出入量目標(biāo)值因人而異：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者，應(yīng)嚴(yán)格限制入水量和靜脈輸液速度，嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130 mol/L）患者液體攝入量應(yīng)＜2,000 mL/d，保持每天出入量負(fù)平衡約500 mL；嚴(yán)重心衰患者液量限制在1,500 mL/d-2,000 mL/d，有助于減輕癥狀和充血，輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡；在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。

1.2.4 準(zhǔn)確記錄出入量 為患者提供刻度準(zhǔn)確的量具：用一次性頭皮針剪去鋼針部分后打死結(jié)封閉，接到已取下活塞的50 mL注射器上量液體食物；用使用后500 mL射液膠瓶剪去瓶頸部分或購買自帶刻度尿壺量尿量；固體物質(zhì)用廚房電子稱，同時(shí)提供出入量記錄表和筆，指導(dǎo)其每次在記錄紙上寫上進(jìn)食或排泄物種類、時(shí)間和量，教會(huì)其正確的測量和記錄方法，必要時(shí)給予協(xié)助。使用紙尿褲的特殊患者的尿量計(jì)算方法用廚房電子稱取使用后紙尿褲的重量（選mL模式）減去使用前紙尿褲的重量（選mL模式），即為本次尿液重量mL[2]。固體食物用廚房電子稱直接記錄重量g，再參照常用食物含水量表進(jìn)行換算。

1.2.5 健康宣教 護(hù)理人員應(yīng)評估患者及家屬對健康教育的需求及接受能力，發(fā)放心功能不全的健康教育宣傳手冊及播放心功能不全宣教視頻，內(nèi)容包括疾病知識指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、休息與活動(dòng)指導(dǎo)，以提高患者對疾病的認(rèn)識，從而提升治療的依從性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急性心衰發(fā)生率比較 對照組與研究組急性心衰發(fā)生率分別為17.5%、2.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。

2.2 兩組患者住院天數(shù)比較 對照組與研究組平均住院天數(shù)分別為（11.58±4.0）d、（7.10±2.53）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

3 討論

液體管理作為心功能不全患者控制病情和治療的重要手段，在重癥監(jiān)護(hù)病房比較重視，而普通病房在液體管理方面存在有不足之處如：護(hù)士對患者液體儲(chǔ)留評估不全面；輸液無計(jì)劃性；出入量測量不夠精細(xì)，有時(shí)進(jìn)食食物無稱重僅憑經(jīng)驗(yàn)估算；體質(zhì)量監(jiān)測，以往一個(gè)科只有護(hù)士站有1臺固定體質(zhì)量磅稱，移動(dòng)不方便，對于心功能III級-IV級患者每天定時(shí)稱重較難落實(shí)，健康宣教材料缺乏，導(dǎo)致護(hù)士宣教不到位等均限制了液體管理的實(shí)施[3]。本研究表明，對照組與研究組急性心衰發(fā)生率分別為17.5%、2.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。對照組與研究組平均住院天數(shù)分別為（11.58±4.0）d、（7.10±2.53）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

總之，我們將精細(xì)化管理運(yùn)用于心功能不全液體管理中，對各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，細(xì)化流程，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不僅有助于減少心功能不全患者急性心衰發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度，還有助于提高護(hù)理人員的護(hù)理水平，具有重要臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。