鐘曉冰，梁漢媚

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科，廣州 510630）

隨著NICU在全國各地的廣泛建立，早產(chǎn)兒的搶救成功率、存活率大大提高，相應(yīng)地，在存活早產(chǎn)兒中發(fā)生腦損傷并導(dǎo)致后遺癥的問題也逐漸普遍，并成為影響我國人口質(zhì)量的嚴(yán)重隱患，故早產(chǎn)兒腦損傷的防治是新生兒科醫(yī)學(xué)所有問題中的重中之重。醫(yī)學(xué)影像技術(shù)通過直接觀察腦的結(jié)構(gòu)，可從腦容積的大小、腦溝回的形態(tài)及腦整體影像背景等方面來對(duì)發(fā)育中的腦部作出評(píng)價(jià)，其中，MRI檢查因其無創(chuàng)性和對(duì)腦組織的高分辨率，被廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒顱內(nèi)病變的診斷及預(yù)后評(píng)估[1]。本文通過回顧性分析我科2015年1月-2017年6月收治的128例早產(chǎn)兒的頭顱MRI檢查結(jié)果，了解早產(chǎn)兒常見的顱內(nèi)病變類型，分析評(píng)估預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療及后續(xù)隨訪工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我科2015年1月-2017年6月收治的胎齡＜35周的早產(chǎn)兒行頭顱MRI平掃檢查，其中男62例，女66例；胎齡27周-34周+5天，平均（30.2±1.8）周；出生體質(zhì)量850 g-2,000 g，平均（1,379.3±294.1）g。檢查時(shí)機(jī)：生命體征穩(wěn)定，體質(zhì)量達(dá)到或接近2 kg，以腸內(nèi)營養(yǎng)為主。

1.2 方法 回顧性分析128例早產(chǎn)兒的頭顱MRI檢查結(jié)果，了解早產(chǎn)兒顱內(nèi)病變的類型及其發(fā)病情況，以此指導(dǎo)隨訪工作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例表示。

2 結(jié)果

本組病例經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)病變共4類11種，包括腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）8例，硬膜下出血8例，腦實(shí)質(zhì)出血6例，腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，小腦出血1例，缺氧缺血性腦?。℉IE）6例，第五腦室形成8例，透明隔腔增寬6例，蛛網(wǎng)膜下腔增寬2例，胼胝體發(fā)育不良1例。

3 討論

醫(yī)學(xué)影像學(xué)為臨床醫(yī)生提供最為直觀、形象的臨床資料，在許多疾病的診斷及病情評(píng)估工作中起著關(guān)鍵作用，核磁共振成像（MRI）技術(shù)的歷史并不長，卻發(fā)展迅猛，它因其獨(dú)特的優(yōu)越性正愈加受到臨床工作者的青睞。從此組病例的檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒顱內(nèi)病變類型多樣，但因病例數(shù)不足，對(duì)各型顱內(nèi)病變的發(fā)病率尚無法作出準(zhǔn)確的評(píng)估。早產(chǎn)兒好發(fā)腦損傷，與其中樞神經(jīng)系統(tǒng)在解剖生理學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)的發(fā)育不成熟密切相關(guān)。早產(chǎn)兒腦損傷主要累積腦白質(zhì)部位，但灰質(zhì)、基底核、小腦以及腦干等部位也多少受到影響[2]。

PVL是早產(chǎn)兒最常見的腦損傷類型之一，發(fā)生率約為8%-26%，好發(fā)于胎齡＜32周的早產(chǎn)兒，與這些極不成熟兒的大腦大動(dòng)脈的長短分支發(fā)育不全有關(guān)。顱內(nèi)出血是新生兒期最嚴(yán)重的腦損傷，多見于早產(chǎn)兒，其表現(xiàn)與出血部位及出血量有關(guān)，常見的表現(xiàn)有神志改變、呼吸節(jié)律改變、顱內(nèi)壓增高等，病死率高，存活者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，以腦癱、智力低下、癲癇多見。PVHIVH是早產(chǎn)兒最常見的腦損傷類型之一，其發(fā)生率可高達(dá)65%以上，好發(fā)于胎齡＜34周的早產(chǎn)兒，與早產(chǎn)兒存在著與腦發(fā)育密切相關(guān)的室管膜下胚胎生發(fā)層基質(zhì)有關(guān)。腦實(shí)質(zhì)出血的臨床癥狀因出血部位及出血量的不同而有很大的差異，主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩，以下肢運(yùn)動(dòng)障礙較多見。蛛網(wǎng)膜下腔出血在新生兒亦十分常見，尤其是早產(chǎn)兒，與缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷有關(guān)，主要的后遺癥為交通性或阻塞性腦積水，預(yù)后相對(duì)較好。HIE患兒腦損傷的嚴(yán)重程度與缺氧的嚴(yán)重程度總是平行存在，輕、中度HIE影像學(xué)異常改變一般在7 d-10 d內(nèi)恢復(fù)正常，部分中度及重度病例，如在10 d-14 d后影像學(xué)改變?nèi)圆换謴?fù)，即不再是腦水腫的病理過程，而是神經(jīng)元變性壞死的晚期病理改變。3周-4周后影像學(xué)出現(xiàn)腦空洞、萎縮性改變，提示預(yù)后不佳，臨床神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥會(huì)相繼出現(xiàn)[3]。

蛛網(wǎng)膜下腔增寬又稱外部性腦積水（EH），是發(fā)生在嬰幼兒時(shí)期的一種良性、自愈性疾病，是交通性腦積水的特殊類型，其原因和發(fā)病機(jī)制尚不明了，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為嬰幼兒顱縫開放時(shí)蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液功能發(fā)生障礙是其主要成因。特發(fā)性EH一般不需特殊治療，2歲以后隨著前囟和顱縫的閉合，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的功能改善，EH自然吸收消退，隨訪過程中應(yīng)定期復(fù)查頭顱影像學(xué)以觀察病情的發(fā)展，并與腦萎縮、硬膜下積液等疾病相鑒別；繼發(fā)性者則應(yīng)積極治療原發(fā)病。胼胝體發(fā)育不良是胚胎期背部中線結(jié)構(gòu)發(fā)育不良的一種表現(xiàn)，包括胼胝體缺如或部分缺如，是由先天遺傳或在胚胎12周-20周內(nèi)受代謝、機(jī)械等因素影響所致。本組病例中發(fā)現(xiàn)胼胝體發(fā)育不良的患兒尚存在雙側(cè)側(cè)腦室后角擴(kuò)大的情況，故應(yīng)納入跟蹤隨訪病例范圍。

早產(chǎn)兒腦損傷問題在臨床上逐漸普遍，各型顱內(nèi)病變對(duì)早產(chǎn)兒預(yù)后的影響不盡相同，部分類型可引起嚴(yán)重的后遺癥，如僅重視住院期間的診治而忽視長遠(yuǎn)的隨訪，可能最終導(dǎo)致患兒的不良預(yù)后，故對(duì)所有腦損傷早產(chǎn)兒出院后均應(yīng)進(jìn)行長期跟蹤隨訪和定期評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理后遺癥。目前我國早產(chǎn)兒隨訪體系尚不健全，各臨床及公共衛(wèi)生工作者仍需努力，繼續(xù)加大早產(chǎn)兒顱內(nèi)病變的研究力度，深入具體地了解其分布情況、發(fā)病類型及特點(diǎn)，提高診治水平，做好隨訪工作，改善早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，提高我國的人口素質(zhì)。